支氣管哮喘臨床治療策略與用藥指南

哮喘是一種什么樣的疾病？哮喘病人正常人氣道炎癥正常人哮喘患者哮喘定義的內(nèi)在機(jī)理危險(xiǎn)因素(造成哮喘發(fā)生)炎癥氣道高反應(yīng)性氣流受限危險(xiǎn)因素(造成哮喘急性發(fā)作)癥狀GINA2002急性炎癥慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥激素治療的應(yīng)答狀況時(shí)間哮喘炎癥過程BarnesPJInflammationAirwayHyperresponsivenessAsthmaSymptomsAirwayRemodeling？哮喘治療

脫離變應(yīng)原藥物治療急性發(fā)作期治療長(zhǎng)期治療與教育變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性遠(yuǎn)效療效和安全性變應(yīng)原制劑的標(biāo)準(zhǔn)化哮喘患者嚴(yán)格的環(huán)境控制每日規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素抗炎治療哮喘治療藥物

控制性藥物（抗炎藥物）

吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）白三烯受體拮抗劑

緩解性藥物（支氣管舒張劑）

β受體激動(dòng)劑茶堿類抗膽堿類80-90%咽下口咽部10-20%在肺部沉積在肺部吸收部分吸收胃腸吸收經(jīng)“首過效應(yīng)”失活全身循環(huán)全身性副作用吸入糖皮質(zhì)激素的代謝途徑吸入激素：臨床效益改善肺功能緩解哮喘癥狀減少哮喘發(fā)作的頻率降低住院率減少死亡2.5哮喘死亡率（％）01234567891011122.001.51.00.5SuissaSetal.NEnglJMed2000;343:332–6降低哮喘死亡與住院率Patientsentitledtodrugcostreimbursement,asthmadeathrateanddaysinhospitalinFinland82848688909294960100200300Year1981=index100Deathrate

DaysinhospitalAsthmaticpatientsinthepopulationHaahtela,1999吸入型GCS

藥代學(xué)和藥理學(xué)特點(diǎn)比較糖皮質(zhì)激素藥物低劑量（μg）中劑量（μg）高劑量（μg）二丙酸倍氯米松200～500500～1000＞1000布地奈德200～400400～800＞800丙酸氟替卡松100～250250～500＞500

常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日劑量高低與互換關(guān)系

用于哮喘治療的全身使用GCS

抗炎藥物使用原則早期用藥(START研究)長(zhǎng)期用藥

－阻斷氣道炎癥的發(fā)展－控制癥狀－改善肺功能－降低氣道高反應(yīng)性聯(lián)合用藥（如ICS+LABA）GlobalInitiativeforAsthma，2002支氣管舒張劑β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物茶堿類藥物β2受體激動(dòng)劑β2受體激動(dòng)劑的分類

起效時(shí)間作用維持時(shí)間短效長(zhǎng)效速效沙丁胺醇特布他林非諾特羅丙卡特羅福莫特羅慢效沙美特羅茶堿類藥物的種類

茶堿類藥物的種類不同基團(tuán)取代N-7位的衍生物

-二羥丙茶堿(Diprophylline,喘定,甘油茶堿) 二羥丙基 胃刺激性小心臟興奮作用弱支氣管舒張作用較氨茶堿弱 口服生物利用度低

-多索茶堿(Doxofylline) 1,3二氧環(huán)戊基-2-甲基 支氣管平滑肌的舒張作用是氨茶堿的10-15倍 鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng) 對(duì)胃腸道、中樞、心血管影響小 1988年意大利上市(Ansimar) 我國(guó)1998年上市(安賽瑪、樞維新)茶堿類藥物作用的重新評(píng)價(jià)一、舒張支氣管平滑肌二、拮抗氣道炎癥抑制炎癥介質(zhì)的釋放和活性抑制炎癥細(xì)胞的活性三、免疫調(diào)節(jié)作用四、改善氣道粘膜纖毛輸送能力五、增加膈肌收縮力，改善通氣功能……

茶堿類藥物茶堿有效治療濃度的確定（5~15mg/l）支氣管舒張劑兼有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用控釋或緩釋制劑新一代藥物---多索茶堿(Doxofyllin)主張小劑量茶堿口服并用吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘白三烯調(diào)節(jié)劑半胱氨酰白三烯受體拮抗劑5-脂氧化酶抑制劑白三烯受體拮抗劑在哮喘

治療中的地位可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物，可減少中～重度持續(xù)哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。尤適用于阿司匹林過敏性哮喘和運(yùn)動(dòng)性哮喘患者的治療。哮喘治療藥物的給藥途徑吸入治療的優(yōu)點(diǎn)作用直接藥物劑量小副作用小

事半功倍吸入療法的方法手撳式定量氣霧劑壓力定量氣霧吸入器MeteredDoseInhaler(MDI)粉狀藥物懸浮液的推進(jìn)外持裝置配藥皿氣霧需要病人控制溶液持續(xù)霧化吸氣

霧化器(Nebulizer)

優(yōu)點(diǎn)使用快捷，攜帶方便操作較MDI更容易吸氣啟動(dòng)無(wú)需拋射劑，不含CFC可使用純藥物干粉吸入器新型干粉吸入裝置--準(zhǔn)納器

螺旋通道旋轉(zhuǎn)底座干燥劑貯存空氣進(jìn)口劑量計(jì)算器空氣進(jìn)口都保抵制！打假!哮喘的治療治療目標(biāo)長(zhǎng)期治療方案的確定急性發(fā)作期的治療妊娠期哮喘的治療200019851980吸入性糖皮質(zhì)激素1972沙丁胺醇1968聯(lián)合治療19951990長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑短效?2受體激動(dòng)劑大量應(yīng)用支氣管痙攣炎癥

重塑1975吸入性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用增多

哮喘藥物治療進(jìn)展治療目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀。防止哮喘的加重。盡可能使肺功能維持在接近正常水平。保持正常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力。避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。防止發(fā)生不可逆的氣流受限。防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。長(zhǎng)期治療方案的確定分級(jí)治療的（升降級(jí)）原則吸入糖皮質(zhì)激素作為每日控制治療的一線藥物中~重度持續(xù)哮喘患者應(yīng)聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑階梯式分級(jí)治療方案為什么要推薦階梯式分級(jí)治療方案？階梯式分級(jí)治療方案的目標(biāo)何謂升級(jí)治療、降級(jí)治療？為什么要推薦階梯式分級(jí)治療方案不同的哮喘患者病情嚴(yán)重程度不同同一哮喘患者在不同時(shí)期病情嚴(yán)重程度也不同階梯式分級(jí)治療方案的目標(biāo)使用盡可能少的藥物而達(dá)到理想控制哮喘升級(jí)治療指用藥的數(shù)量和次數(shù)在哮喘惡化時(shí)增加

如果在采用階梯式治療方案過程中，患者用藥正確（使用方法和須從性），但哮喘控制不佳或目前所處的級(jí)別治療沒有達(dá)到理想控制哮喘，應(yīng)向上調(diào)整至較高治療級(jí)別。當(dāng)患者有下列情況時(shí)，意味著哮喘控制失敗：咳嗽，喘息或呼吸困難癥狀頻繁出現(xiàn)；短效β2激動(dòng)劑的使用增加；

PEF變異率增加。降級(jí)治療指用藥的劑量和次數(shù)在哮喘得到控制后減少

如果哮喘控制穩(wěn)定持續(xù)約3個(gè)月，就可以考慮減少治療即降級(jí)治療。益處：減少藥物的副作用；患者更容易堅(jiān)持治療方案。注意：治療性減藥要逐步進(jìn)行；嚴(yán)密觀察癥狀、體征和肺功能。長(zhǎng)期治療方案的確定嚴(yán)重度每天控制治療藥物其它治療選擇第1級(jí)間歇狀態(tài)

不必第2級(jí)輕度持續(xù)

吸入糖皮質(zhì)激素(

500

gBDP或相當(dāng)劑量其他吸入激素)

緩釋茶堿，或

色甘酸鈉，或

白三烯調(diào)節(jié)劑第3級(jí)中度持續(xù)

吸入糖皮質(zhì)激素(200～1000

gBDP或相當(dāng)劑量其他吸入激素)，聯(lián)合吸入長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑

吸入糖皮質(zhì)激素(500～1000

gBDP或相當(dāng)劑量)，合用緩釋茶堿，或

吸入糖皮質(zhì)激素(500～1000

gBDP或相當(dāng)劑量)，合用口服長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑，或

吸入大劑量糖皮質(zhì)激素(>1000

gBDP或相當(dāng)劑量)，或

吸入糖皮質(zhì)激素(500～1000

gBDP或相當(dāng)劑量)，合用白三烯調(diào)節(jié)劑第4級(jí)重度持續(xù)

吸入糖皮質(zhì)激素(>1000

gBDP或相當(dāng)劑量其他吸入激素)，聯(lián)合吸入長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物：

緩釋茶堿

白三烯調(diào)節(jié)劑

長(zhǎng)效口服

2激動(dòng)劑

口服糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素與

2-受體激動(dòng)劑的相互作用ICS+LABA聯(lián)合治療的合理性平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性平滑肌增生炎性介質(zhì)釋放炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)/活化血管滲漏增加，粘膜水腫炎性介質(zhì)釋放上皮損傷增生基底膜增厚及結(jié)構(gòu)細(xì)胞增殖哮喘癥狀/病情加重氟替卡松ICS

沙美特羅

LABAJohnson.CurrAllergyClinImmunol2002哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。無(wú)需因哮喘而急診。最少（或最好不）按需使用

2激動(dòng)劑。沒有活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）限制。PEF晝夜變異率＜20%。PEF正常或接近正常。最少或沒有藥物不良反應(yīng)。控制水平的分級(jí)

任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測(cè)試指標(biāo)臨床特征控制（包括以下各項(xiàng)）控制（滿足以下所有條件）部分控制（任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項(xiàng)特征）未控制(在任何1周內(nèi))日間癥狀無(wú)(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)的部分控制特征活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/覺醒無(wú)有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(wú)(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正常或≧正常預(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%<正常預(yù)計(jì)值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無(wú)≥1次/年*任1周內(nèi)有1次?支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.完全控制哮喘加吸入長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥物傳統(tǒng)認(rèn)為：吸入低劑量激素+SABAGINA2002治療級(jí)別123452006GINA哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動(dòng)劑按需使用速效β2激動(dòng)劑控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑中高劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿哮喘急性發(fā)作：及時(shí)合理治療的重要性提高治療的效果避免在短時(shí)間內(nèi)惡化減少住院，甚至氣管插管、機(jī)械通氣避免哮喘死亡哮喘急性發(fā)作：重要的醫(yī)療措施嚴(yán)密觀察病情與治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑有指征時(shí)：及時(shí)使用全身激素吸氧（有需要時(shí)）做好人工通氣的準(zhǔn)備哮喘急性發(fā)作：聯(lián)合用藥的重要性最大程度緩解支氣管痙攣通過多途徑：控制哮喘的發(fā)病環(huán)節(jié)提高療效減少不良反應(yīng)過量使用單一成份藥物會(huì)增加副作用發(fā)生吸入支氣管舒張劑：最有效的第一線緩解癥狀的治療353025201510500 1 2 3 4 5 6 7 8 時(shí)間(小時(shí))FEV1改善率%初始病情評(píng)估

病史、體檢、檢查結(jié)果(聽診、輔助呼吸肌的活動(dòng)、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治龊推渌鼨z查)起始治療

吸入短效2激動(dòng)劑，通常采用霧化法，每20min吸入一個(gè)劑量，共1h

吸氧使氧飽和度90%(兒童95%)若癥狀不能迅速緩解，或患者最近已服用糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作的癥狀嚴(yán)重，可全身用糖皮質(zhì)激素

禁忌使用鎮(zhèn)靜藥再次病情評(píng)估需要時(shí)重復(fù)體檢、PEF、氧飽和度等急性發(fā)作期的治療中度發(fā)作

PEF為預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%～80%

體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動(dòng)

每60min霧化吸入2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物

考慮使用糖皮質(zhì)激素

持續(xù)治療1～3h，病情有所改善嚴(yán)重發(fā)作

PEF<預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%

體檢：靜息時(shí)癥狀嚴(yán)重，三凹征

病史：高危患者

起始治療沒有改善

霧化吸入2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物

氧療

全身糖皮質(zhì)激素治療考慮靜脈使用茶堿類藥物考慮靜脈使用2激動(dòng)劑

考慮靜脈使用鎂劑療效良好

末次治療后療效維持60min

體檢：正常

PEF>70%

沒有呼吸窘迫

氧飽和度>90%(兒童95%)1～2h內(nèi)療效不完全

病史：高危患者

體檢：癥狀輕～中度

PEF<70%

氧飽和度沒有改善1h內(nèi)療效差

病史：高危患者

體檢：癥狀嚴(yán)重，嗜睡，意識(shí)模糊

PEF<30%

PaCO2>45mmHg

PaO2<60mmHg急性發(fā)作期的治療離院

繼續(xù)吸入2激動(dòng)劑治療

多數(shù)患者可以考慮口服糖皮質(zhì)激素

患者的教育：正確服用藥物檢查活動(dòng)計(jì)劃密切進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪住院治療霧化吸入2激動(dòng)劑，或聯(lián)合抗膽堿能藥物

全身使用糖皮質(zhì)激素

氧療

可考慮靜脈使用茶堿類藥物

檢測(cè)PEF、氧飽和度、脈搏、血茶堿濃度住重癥監(jiān)護(hù)病房聯(lián)合霧化吸入2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物

靜脈使用糖皮質(zhì)激素

考慮靜脈注射2激動(dòng)劑

考慮靜脈使用茶堿類藥物

氧療

必要時(shí)進(jìn)行插管和機(jī)械通氣出院

如果PEF>預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%,并用口服或吸入藥物維持住重癥監(jiān)護(hù)病房

如果6～12h內(nèi)無(wú)改善，則轉(zhuǎn)入ICU改善沒有改善急性發(fā)作的醫(yī)院治療妊娠期哮喘的治療基本原則一方面必須選擇有效藥物解除支氣管痙攣，控制癥狀；另一方面又不致危害胎兒。臨床醫(yī)師往往過分地強(qiáng)調(diào)了妊娠期間用藥治療可能對(duì)胎兒產(chǎn)生的有害作用，而忽視了哮喘本身對(duì)孕婦及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的不利影響。妊娠期間應(yīng)用藥物控制哮喘十分必要，