省級工業設計中心申請表（企業/高等院校工業設計中心）單位名稱（蓋章）：工業設計中心名稱：所屬地區：填報日期：年月日工業和信息化廳印制填表須知1.填寫本申請表應確保所填資料真實準確。2.本申請表需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清楚。3.本申請表所有填報項目頁面不足時，可另附頁面。4.所填事項中涉及資產、人員、完成項目、獲獎、知識產權、標準等事項，需附相關佐證材料。5.企業工業設計中心須填寫全部內容；高等院校工業設計中心可不填“申報單位情況”，其余項均需填寫。聲明1.本企業/高校自愿向工業和信息化廳提出省級工業設計中心申請。2.本企業/高校自愿遵守《省級工業設計中心和產業園區認定管理辦法》及相關文件規定。3.本企業/高校自愿提供省級工業設計中心審查、管理、監督所需的數據資料，并為其審查工作提供方便。4.本企業/高校近3年未發生重大環保、質量和安全事故，未被列為嚴重失信主體，沒有重大違法行為或涉嫌重大違法正在接受審查的情況。5.本企業/高校所提供的申請表內容和附件材料均屬實，若出現問題，愿承擔一切責任。申請企業/高校法人代表（簽名）：（申請單位蓋章）年月日申報單位情況單位：萬元、個、%單位名稱所屬行業注冊地址統一社會信用代碼基本情況所有制性質職工人數資產總額固定資產凈值資產負債率信用評級營業收入利稅總額利潤總額出口交貨值研發設計總支出聯系方式人員姓名職務聯系電話單位負責人申請聯系人單位簡介（可簡要介紹主要產品、設計理念、技術特點、品牌建設、企業文化、履行社會責任等方面情況）工業設計中心情況單位：萬元、平方米、個、%工業設計中心名稱基本情況成立時間場所面積資產總額職工人數運營模式□獨立核算□非獨立核算人員構成管理人員人員姓名職務聯系電話負責人聯系人專業人員工業設計團隊人數其中：本科及以上學歷人數及占比具有專業技術職稱（職業資格）的人數及占比資產情況硬件設備儀器設備名稱臺（套）數價值軟件條件軟件名稱數量（套）價值近三年主要指標20年20年20年1工業設計投入總額占企業研發設計支出比重其中：設計人員經費支出2承擔工業設計項目數其中：完成項目數產業化項目數3專利數其中:外觀設計（授權數）實用新型（授權數）發明專利（授權數）版權（經登記數）4設計標準制定數其中：國家標準行業標準團體標準企業標準近三年設計成果獲獎情況獲獎作品獎項名稱獲得時間授獎部門(或機構)近三年開展公共服務情況服務類型項目名稱開展時間組織部門發展情況說明主要介紹工業設計中心發展經歷，未來三年發展規劃，核心設計團隊情況，主要業績、管理制度，為中小企業服務、獲得省級以上工業和信息化部門示范認定等情況。省級工業設計中心申請表(工業設計企業)企業名稱（蓋章）：所屬地區：填報日期：年月日工業和信息化廳印制填表須知1.填寫本申請表應確保所填資料真實準確。2.本申請表需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清楚。3.本申請表所有填報項目頁面不足時，可另附頁面。4.所填事項中涉及資產、營業收入、人員、獲獎等事項，需附相關佐證材料。聲明1.本企業自愿向工業和信息化廳提出省級工業設計中心申請。2.本企業自愿遵守《省級工業設計中心和產業園區認定管理辦法》及相關文件規定。3.本企業自愿提供省級工業設計中心審查、管理、監督所需的數據資料，并為其審查工作提供方便。4.本企業未被列為嚴重失信主體，沒有重大違法行為或涉嫌重大違法正在接受審查的情況。5.本企業所提供的申請表內容和附件材料均屬實，若出現問題，愿承擔一切責任。申請企業法人代表（簽名）：（申報企業蓋章）年月日工業設計企業情況單位：萬元、個、%企業名稱注冊地址統一社會信用代碼基本情況所有制性質職工人數資產總額固定資產凈值資產負債率信用評級主要服務領域人員構成管理人員人員姓名職務聯系電話負責人聯系人專業人員工業設計團隊人數其中：本科及以上學歷人數及占比具有專業技術職稱（職業資格）的人數及占比資產情況硬件設備儀器設備名稱臺（套）數價值軟件條件軟件名稱數量（套）價值近兩年主要指標20年20年1工業設計投入總額占企業總支出比重2承擔工業設計項目數其中：完成項目數3專利數其中:實用新型（授權數）外觀設計（授權數）發明專利（授權數）版權（經登記數）4設計標準制定數其中：國家標準行業標準團體標準5企業營業收入其中：工業設計服務收入及占比利潤總額資產負債率現金流情況（可附說明）近兩年獲獎情況獲獎作品獎