心律失常病例討論浙江省中醫院心內科

心律失常處理的原那么要考慮的問題：——是哪一種心律失常？——是否伴有器質性心臟病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在誘發因素？處理的原那么：——根底疾病，根底狀態和誘發因素的處理——循征醫學的證據——相應指南的建議——與具體患者的情況相結合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身急診處理原那么原發疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止。改善血流動力學狀態：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態惡化，減慢心室率可使病人情況好轉，如快速房顫、房撲。長期處理原那么原發疾病和誘因的治療重點從長期預后的角度處理：根據循證醫學的證據預防各種事件的發生，包括惡性心律失常事件有所為有所不為病例1患者男性，65歲。2003年因胸痛診為急性廣泛前壁心肌梗死。發病后7天于某醫院行介入治療成功，述放入支架一枚。以后患者一直感覺尚可，偶有胸悶和氣短。今日在家看電視時突然心悸，呼叫急救中心后經救護車送來醫院。查體：發現脈率155次/分，律齊立即吸氧，行心電監測問題2對這位患者的下一步處理首先要做的是什么？A.12導聯心電圖鑒別是哪一種心律失常B.立即電轉復C.評價血流動力學是否穩定D.建立靜脈通道心律失常處理程序〔2005年心肺復蘇指南〕患者就診時的心電圖問題3所顯示的心電圖是哪一種心律失常？A.持續室性心動過速B.室上性心動過速伴差異性傳導C.預激綜合癥伴旁路前傳型心動過速D.心房撲動伴2：1下傳，LBBB患者就診時的心電圖血流動力學穩定的寬QRS心動過速

診斷步驟第一步：評價血流動力學狀態——不穩定者室速的可能性大，應考慮電復律第二步：血流動力學穩定——12導聯心電圖——室性心動過速——室上性心動過速伴差傳——旁路參予的心動過速第三步：心動過速是否規那么——規那么：室速，室上速伴差傳——不規那么：房顫伴差傳，預激，多形室速〔包括扭轉性室速〕血流動力學穩定的寬QRS心動過速

處理步驟假設考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有病癥的單形寬QRS心動過速，可以考慮同步電復律也可用抗心律失常藥血流動力學穩定的寬QRS心動過速

抗心律失常藥物的應用血流動力學穩定的寬QRS心動過速

抗心律失常藥物的應用室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫血流動力學不穩定者應按室顫處理血流動力學穩定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉性室速——停止使用可致QT延長的藥物——糾正電解質紊亂——靜脈注射鎂劑——臨時起搏——異丙腎上腺素

室性心律失常的治療室性心律失常的治療AMI合并室早、短陣室速在應用抗血小板、β阻滯劑、ACEI治療前被認為是VF先兆現代流行病學資料沒有顯示短陣室速能明確增加持續VT、VF除非導致血流動力學惡化，否那么不治療2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持續室速2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持續室速病例1問題4室顫/無脈搏的室速2005年AHA心肺復蘇指南中關于利多卡因的意見Insummary,lidocaineisanalternativeantiarrhythmicoflongstandingandwidespreadfamiliaritywithfewerimmediatesideeffectsthanmaybeencounteredwithotherantiarrhythmics.Lidocaine,however,hasnoprovenshort-termorlong-termefficacyincardiacarrest.Lidocaineshouldbeconsideredanalternativetreatmenttoamiodarone(ClassIndeterminate).2005年AHA心肺復蘇指南中

對藥物應用的定位AccessforMedications:CorrectPrioritiesDuringcardiacarrest,basicCPRandearlydefibrillationareofprimaryimportance,anddrugadministrationisofsecondaryimportance.Fewdrugsusedinthetreatmentofcardiacarrestaresupportedbystrongevidence.AfterbeginningCPRandattemptingdefibrillation,rescuerscanestablishintravenous(IV)access,considerdrugtherapy,andinsertanadvancedairway.2005年AHA心肺復蘇指南中

抗心律失常藥物使用方法的變化ThedrugshouldbeadministeredduringCPRandassoonaspossibleaftertherhythmischecked.Itcanbeadministeredbeforeoraftershockdelivery,inaCPR–RHYTHMCHECK–CPR(whiledrugadministeredanddefibrillatorcharged)–SHOCKsequence(repeatedasneeded).Thissequencediffersfromtheonerecommendedin2000:itisdesignedtominimizeinterruptionsinchestcompressions.The2000recommendationsresultedintoomanyinterruptionsinchestcompressions.2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

室顫和無脈搏的室速病例1問題52001年楊艷敏等合并器質性心臟病的反復發作VT和/或VF患者56例，冠心病、陳舊心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分數38.0±8.7%〔23～48%〕用藥方法與以前報道一致結果：第一個24小時用藥劑量療效：日期靜脈劑量口服劑量合計累計劑量心率血壓QTc備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣3/119806001580354068102/580.44沒有嚴格的藥理學試驗指導靜脈與口服的接替方法靜脈應用的時間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小

靜脈用藥一般3-4天可以考慮從靜脈使用的當天就開始口服

如果患者不具備口服的條件，可以延長靜脈的使用時間

抗心律失常聯合用藥根底疾病和誘發因素的治療十分重要在電轉復之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續慣用藥，不主張聯合抗心律失常藥，防止不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無效后，下一項考慮一般是電轉復只有頑固的反復發生的惡性心律失常才考慮聯合用藥病例1問題6對惡性心律失常，應力爭減少或消滅發作，不要沒有根據地一味減量惡性室性心律失常需要的維持量一般比較大，可以使用>0.2/日,但不要超過0.4/日減量的步距不要太大，減量后要有一定的觀察期，一般要幾個月的時間不要頻繁更改劑量相關病史：——有無乏力、呼吸困難或咳嗽、心悸暈厥、視覺變化、皮膚改變、體重變化、感覺異常或無力。——要詢問用藥的改變，特別是加用其它抗心律失常藥、華法令、β受體阻斷劑和地高辛，是否新置起搏器、ICD等。體格檢查：——記錄生命體征、皮膚顏色及其變化、脈搏節律性、甲狀腺有無腫大、肺羅音、肺動脈高壓和左心功能不全的體征、肝臟大小、有無神經系統表現(震顫、書寫困難或異常步態)。——如有視覺變化，應請眼科醫生進行包括行裂隙燈在內的全面檢查。根本的實驗室檢查包括血清電解質、尿素氮、肌酐、肝功能、肺功能、甲狀腺功能。隨訪應包括每年至少一次心電圖和胸片，每半年查一次甲狀腺功能和肝功能。血藥濃度特殊檢查不良反應發生率(%)診斷處理肺1～20咳嗽,特別是胸片可見限局性或彌漫性浸潤,提示間質性肺炎；CO彌散功能比用藥前降低一般需要停藥；可考慮用糖皮質激素；偶爾于不良反應消失后可以繼續用藥；在沒有其他選擇的極少情況下，可以聯合使用胺碘酮與糖皮質激素胃腸道肝3015～50＜3惡心，食欲下降，便秘AST和ALT升高到正常的2倍肝炎，肝硬化減量可緩解癥狀如考慮肝炎，應除外其他原因停藥或/和肝活檢以明確是否有肝硬化甲狀腺1～22＜3甲狀腺功能低下甲狀腺功能亢進甲狀腺素糖皮質激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，可能需要行甲狀腺切除皮膚＜1025～75呈藍色改變光敏解釋，避光避光中樞神經系統3～30共濟失調，感覺異常，末梢神經炎，睡眠障礙，記憶力下降，震顫一般與劑量相關，減量可以減輕或消除癥狀眼睛＜51＞90光暈，特別是晚上視神經炎畏光，視覺模糊，角膜微粒沉著角膜沉著是正常現象，發生視神經炎時停藥心臟5＜1心動過緩，房室傳導阻滯致心律失常可能需要永久起搏器可能需要停藥泌尿生殖系統＜1附睪炎，勃起功能障礙疼痛可自行緩解病例1問題7關于停藥和換藥病例2患者女，65歲。既往有高血壓，正服緩釋硝苯地平。2小時前無明顯誘因突然心悸，無暈厥及呼吸困難。來急診室就診。查體：血壓120/70mmHg。肺清，心率148次/分，齊。病例2的心電圖窄QRS心動過速的處理流程心房顫抖/心房撲動評價 ——血流動力學是否穩定 ——是否有心功能受損 ——有否預激綜合征 ——房顫/房撲是否在48小時內治療目的 ——控制心室率 ——轉復竇律 ——抗凝治療2005AHA心肺復蘇指南關于

急性心房顫抖的建議Managementshouldfocusoncontroloftherapidventricularrate(ratecontrol)andconversionofhemodynamicallyunstableatrialfibrillationtosinusrhythm(rhythmcontrol).Patientswithatrialfibrillationfor48hoursareatincreasedriskforcardioemboliceventsandmustfirstundergoanticoagulationbeforerhythmcontrol.Electricorpharmacologiccardioversion(conversiontonormalsinusrhythm)shouldnotbeattemptedinthesepatientsunlessthepatientisunstableortheabsenceofaleftatrialthrombusisdocumentedbytransesophagealechocardiography.問題9心房顫抖或撲動：控制心室率心房顫抖或撲動：控制心室率——摘自ACC/AHA/ESC房顫處理指南心房顫抖或撲動：控制心室率鈣拮抗劑：——維拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分鐘可重復5－10mg,總量20mg——地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復給0.35mg/kg，5－15mg/min維持不應用于心功能不全患者，不應用于伴有預激的患者心房顫抖或撲動：控制心室率β阻滯劑：——美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復，總量15mg——艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注4分鐘，可逐漸增加劑量，每次給0.5mg/kg的負荷量，然后以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min心房顫抖或撲動：控制心室率鎂劑：——可用于控制室率——1－2g稀釋在5％GS中，5－60分鐘輸注——穩定的患者最好慢一些，不穩定的患者可以快一些心房顫抖/心房撲動:轉復竇律新近發生的房顫〔24~48h內〕有自行轉復可能超過7天很少自行轉復轉復方法——電轉復效果最確實，成功率高，副作用小 ——也可試用靜脈藥物轉復：發作7天之內者較有效。超過7天效果差

藥物轉復

發作7天內的房顫藥物轉復藥物給藥途徑適應癥證據水平證實有效的藥物Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特靜脈ⅠA普羅帕酮口服、靜脈ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC地高辛口服、靜脈ⅢA索他洛爾口服、靜脈ⅢA——摘自ACC/AHA/ESC房顫處理指南藥物轉復

發作7天以上的藥物轉復藥物給藥途徑適應癥證據水平證實有效的藥物Dofetilide口服ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA氟卡胺口服ⅡbB普羅帕酮口服、靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC索他洛爾口服、靜脈ⅢA地高辛口服、靜脈ⅢC——摘自ACC/AHA/ESC房顫處理指南心房顫抖/心房撲動:轉復竇律心房顫抖/心房撲動:轉復竇律心房顫抖/心房撲動:轉復竇律心房顫抖/心房撲動:轉復竇律轉復竇律的藥物--依布利特——靜注復律藥物：1mg/iv/10min，觀察10min，無效可給第二劑1mg/iv/10min。體重<60kg者，按0.01mg/kg/10miniv，可重復一次——PAF轉復率可達75％——TdP發生率4％左右，應心電監護4h，由有經驗的醫生應用

心房顫抖/心房撲動:轉復竇律轉復竇律藥物——多非利特：——對持續1周以上的房顫效果仍好于撫慰劑——轉復時間多在用藥30小時以內——對房撲似好于房顫——口服需數天至數周起效——對心功能不全者可以應用——劑量根據腎功能調節，125～500mcg，bid——副作用有QT延長，需根據腎功能，體重和年齡調節劑量心房顫抖/心房撲動:轉復竇律轉復竇律藥物——普羅帕酮：——對新近發生的房顫轉復有效——對持續房顫，房撲，有器質性心臟病者療效較差——作用較快：口服2～6小時，靜脈更快——副作用：低血壓，快速房撲，室速，室內傳導障礙，心動過緩，應防止用于器質性心臟病，心衰，COPD——劑量：口服450～600mg，靜脈1.5～2.0mg/kg，10～20分鐘病例2經過急診處理，患者的心率減慢為90次/分，不齊。ECG仍為房撲，不等比例傳導。征求是否行射頻消融，表示拒絕。遂給予口服倍他樂克25mgbid口服返家。2周來一直有心悸感，后來門診就診發現患者已變為心房顫抖，心率80次/分。BP:160/100mmHg。超聲心動圖LA:40mm，LV50mm，EF65%，A/E>1問題10轉復還是控制心室率房顫病人維持竇性心律的好處病癥少，運動耐受性好卒中的危險小不用長期抗凝生活質量高生存改善是否如此?房顫心律控制與室率控制比較PIAFPAF2AFFIRMRACESTAF發表時間20002002200220022003入選人數2521414060522200隨訪時間1年