便秘外科診治指南便秘外科診治指南便秘外科診治指南飲食結構的改變精神心理和社會因素便秘的發病率顯著上升影響患者生活質量前言便秘外科診治指南中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組于2007年4月討論制訂了《我國慢性便秘的診治指南(草案)》。但在該草案中，對于外科診治便秘方面的內容涉及不多。因此，中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組參考《我國慢性便秘的診治指南(草案)》，在復習“羅馬Ⅲ”有關便秘的診斷標準和國際便秘診治流程的基礎上，討論制定了便秘的外科診治指南。便秘外科診治指南便秘的概念 便秘是多種疾病的一個癥狀，表現為大便量太少、太硬、排出太困難，或合并一些特殊癥狀：如長時間用力排便、直腸脹感、排便不盡感、甚至需用手法幫助排便。在不使用瀉劑的情況下，7d內自發性排空糞便不超過2次或長期無便意。便秘外科診治指南正常排便所需條件1234含有一定量膳食纖維的胃腸內容物以正常速度通過消化道各段及時抵達直腸并能刺激直腸肛管誘發排便反射盆底肌群協調活動完成排便任一環節發生障礙均可引起便秘便秘外科診治指南便秘的病因1.一般病因：便秘不合理使用瀉劑不合理的飲食習慣膳食纖維攝入不足環境或排便體位改變妊娠、老年、營養障礙不良排便習慣長期抑制便意便秘外科診治指南

2.結直腸和盆底器質性病變及功能性障礙：結腸機械性梗阻：良、惡性腫瘤；直腸或肛管出口梗阻：肛裂、肛管獲直腸狹窄、內括約肌失弛緩、直腸前突、直腸內脫垂、盆底痙攣綜合征、恥骨直腸肌肥厚、骶直分離、盆底疝等；結直腸神經病變及肌肉異常：假性腸梗阻、先天性巨結腸、特發性巨結腸、巨直腸、慢通過型即傳輸性結腸運動緩慢、腸易激綜合征（便秘型）等。便秘外科診治指南

3.結直腸外神經異常：(1)中樞性：各種腦部疾患、腫物壓迫、脊髓病變、多發性硬化等；(2)神經支配異常。

4.精神或心理障礙：(1)精神病；(2)抑郁癥；(3)神經性厭食。

5.醫源性：(1)藥物：如可待因、嗎啡、抗抑郁劑、抗膽堿能制劑、鐵劑、鈣離子通道拮抗劑等；(2)制動。

6.內分泌異常及代謝性疾病：如甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進、低血鉀癥、糖尿病、垂體功能低下、嗜鉻細胞瘤、鉛中毒等。

7.結締組織性疾病：如硬皮病等。便秘外科診治指南便秘的檢查方法及評估

1.詢問病史：詳細詢問有關便秘的癥狀及病程、飲食習慣、胃腸道癥狀、伴隨癥狀和疾病以及用藥情況；便秘癥狀特點（便次、便意、是否困難或不暢、便后有無便不盡、下墜感及糞便性狀）；評估精神、心理狀態；注意有無腫瘤預警癥狀，如便血、貧血、消瘦、發熱、黑便、腹痛等。便秘外科診治指南便秘外科診治指南

2.一般檢查：肛門直腸指檢：了解直腸內有無糞便滯留，肛管、直腸狹窄和直腸占位等，并可了解肛管括約肌、恥骨直腸肌的功能狀況及有無直腸前突、直腸內脫垂等；血常規、糞便常規、糞便隱血試驗：排除結直腸、肛門器質性病變；必要時進行生化、激素水平和代謝方面的檢查；對可疑肛門、結直腸病變者，應行肛門鏡、結腸鏡檢查或鋇劑灌腸。便秘外科診治指南

3.特殊檢查：

胃腸傳輸試驗（gastrointestinaltransittest,GIT）：常用不透X線標志物。檢查前3d起禁服瀉劑及其他影響腸功能的藥物。早餐時隨試驗餐吞服20個標志物，相隔一定時間后（服標志物后6、24、48、72h）拍攝腹部X線平片1張，計算排出率。正常情況下服標志物48～72h后，大部分標志物可排出。根據平片上標志物的分布，有助于評估便秘是慢傳輸型（slowtransitconstipation，STC）或出口梗阻型（outletobstructiveconstipation，OOC）此項檢查簡易，目前仍為常用的方法。便秘外科診治指南24小時48小時72小時慢傳輸性便秘常以結腸傳輸減慢為主糞塊影便秘外科診治指南

排糞造影：造影前應排空糞便。用稠鋇劑加適量羧甲基纖維素鈉或鋇糊劑300ml灌腸，以充盈至降結腸為準，并涂抹肛管標記肛門。拍攝側坐于特制排糞桶上的靜息、提肛、力排、排出造影劑后的黏膜相。攝片應包括骶尾骨、恥骨聯合和肛門。測量：正常者，肛直角采用后肛直角，力排較靜息時增大，應大于90度，提肛時最小。肛上距、乙恥距、小恥距以恥尾線為基線測量，恥尾線以上為負值，以下為正值。肛上距力排大于靜息，但肛上距必須小于30mm（經產婦小于35mm），乙恥距、小恥距均為負值。骶直間距測量骶2～4骶尾關節、骶尾間及尾骨尖與直腸后端5個位置的距離，骶直間距應小于10mm或小于20mm且均勻。直腸前膨出為壺腹部遠端呈囊袋狀突向前方，深度應小于15mm。鋇劑排出順暢。排糞造影有助于診斷直腸、肛管解剖及功能障礙異常。必要時排糞造影可與盆底腹膜造影術同步進行，有助于盆底疝及直腸內套疊的診斷。便秘外科診治指南排糞造影檢查便秘外科診治指南

肛管直腸測壓：有液體、氣體、感應計測壓法，常用灌注或液體測壓法，測定指標包括直腸壓力、肛管靜息壓和肛管收縮壓及肛門直腸抑制反射，還可測定直腸感覺功能和直腸順應性。有助于評估肛管括約肌、直腸有無動力和感覺功能障礙。便秘外科診治指南

結腸壓力監測：將壓力傳感器放置到結腸內，在相對生理的情況下連續24～48h監測結腸壓力變化，從而確定有無結腸無力。對選擇外科治療、特別是節段性腸切除術治療便秘有重要指導意義。便秘外科診治指南

盆底、盆腔肌電圖檢查：常用電極有同心針電極和肛塞電極。記錄肛管肌電圖的波幅和動作電位，可以判斷有無肌源性病變；陰部神經潛伏期測定能顯示陰部神經有無損傷。便秘外科診治指南肛腸壓力測定儀

肛腸肌電圖測定儀便秘外科診治指南其他：肛門超聲內鏡檢查：了解肛門括約肌有無缺損或功能異常；盆底動態磁共振成像：用于準確評價盆腔器官脫垂和盆底形態。便秘外科診治指南便秘的診斷1病因2程度3類型便秘外科診治指南便秘的程度輕度：癥狀較輕，不影響生活，經一般處理能好轉，無需用藥或少用藥；重度：便秘癥狀持續，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效；中度：則介于兩者之間。所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘、結腸無力以及重度便秘型腸易激綜合征（IBS）等。便秘外科診治指南便秘的類型 根據便秘的臨床癥狀，可分為：結腸慢傳輸型（STC）出口梗阻型（OOC），更為常見STC和OOC同時存在為混合型 分型依據的癥狀：⑴排便困難、費力；⑵排出糞便干燥；⑶便不盡感；⑷肛門直腸阻塞感；⑸手法輔助排便；⑹每周少于3次；⑺無便意。便秘外科診治指南 STC排便次數減少，少便意，糞質堅硬，因而排便困難；肛直腸指檢時無糞便或觸及堅硬糞便，而肛管外括約肌的縮肛和用力排便功能正常；全胃腸或結腸傳輸時間延長；缺乏OOC的證據，如排糞造影和（或）肛門直腸測壓正常；符合分型依據的癥狀⑵、⑹、⑺項中之Ⅰ項或以上，而無⑶、⑷、⑸項。便秘外科診治指南 OOC糞便排出障礙，可表現為排便費力、不盡感或下墜感，排便量少，有便意或缺乏便意；肛門直腸指檢時直腸內存有糞便，力排時肛門外括約肌、恥骨直腸肌可能呈矛盾性收縮或陣攣性收縮；全胃腸或結腸傳輸時間正常，多數標志物可潴留在直腸內；排糞造影可呈現異常；肛門直腸測壓顯示，用力排便時肛門外括約肌呈矛盾性收縮或直腸壁的感覺閾值異常等。符合分型依據的癥狀⑴、⑶、⑷、⑸項中之1項或以上，而無⑵、⑹、⑺項。便秘外科診治指南

混合型便秘具備STC和OOC便秘的特點；分型依據的癥狀可全部或交替出現。腸易激綜合征的便秘是一類和腹痛或腹脹有關的便秘，同時，也可能有以上各類型的特點。便秘外科診治指南便秘的治療治療原則：根據便秘輕、中、重程度和病因及類型，采用個體化的綜合治療，恢復正常排便。

(－)非手術治療改善生活方式，加強排便生理教育，增加膳食纖維攝取，養成良好的排便習慣，增加運動；調整心理狀態，有助于建立正常排便反射。盡可能避免藥物因素，減少諸類藥物可能引起的便秘。治療原發病和伴隨病有利于治療便秘。對OOC便秘，應針對不同的類型具體決定治療方案。對于以直腸內脫垂等為代表的松弛型便秘，提倡采用胸膝位提肛鍛煉，必要時應用硬化劑注射。對于以恥骨直腸肌綜合征為代表的痙攣型便秘，可首選生物反饋治療，使排便時腹肌、盆底肌群活動協調運動，輔助以熱水坐浴，擴肛治療。便秘外科診治指南選用適當的通便藥物，應選用不良反應及藥物依賴產生少的藥物為原則。常用的有：膳食纖維制劑，為治療便秘的一線藥物，尤其是不溶性膳食纖維制劑如小麥纖維素（商品名：非比麩）可軟化糞便、增加糞便容積、促進結腸蠕動、調節腸道微生態平衡，有效解除便秘各類癥狀。按分級治療原則應在膳食纖維治療無效時，再使用滲透性通便劑，如聚乙二醇4000（商品名；福松）、乳果糖（商品名；杜秘克）。應避免長期應用或濫用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，應注意長期治療可能帶來的不良反應。對糞便嵌塞的患者，清潔灌腸或聯合短期刺激性瀉劑解除嵌塞后，再選用膳食纖維制劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用；復方角菜酸酯栓（商品名：太寧栓）對治療緩解便秘癥狀有效；合理選用容積性瀉劑、潤滑性瀉劑和刺激性瀉劑；應避免濫用瀉劑。心理療法：中、重度便秘患者常有焦慮甚至抑郁等，應予認知治療，使患者消除緊張情緒。便秘外科診治指南（二）外科治療經過一段時間規范的非手術治療后收效不大，經特殊檢查顯示有明顯異常，可考慮手術治療。應慎重掌握手術適應證，針對病變選擇相應的術式，有多種病變同時存在時應手術解決引起便秘的主要病變，但也同時解決次要的或續發的病變。術前需要進行預測療效，應注意有無嚴重心理障礙，有無結腸以外的消化道異常。便秘外科診治指南術式選擇STC便秘經結腸傳輸試驗證實結腸傳輸功能障礙者可考慮手術治療。包括先天性巨結腸、成人巨結腸、繼發性巨結腸、結腸冗長癥、結腸無力等。手術方式推薦采用次全結腸切除或全結腸切除術。對于能夠精確判斷結腸節段性傳輸功能障礙和結腸冗長癥的患者，可慎重考慮選擇部分結腸切除術。年老、體弱、全身狀況差的患者，宜采用結腸曠置術或回腸造口術。在我國，STC便秘多用結腸次全切除術。便秘外科診治指南STC便秘的手術并發癥：⑴粘連性腸梗阻：發病率較高，預防措施有減少對手術區域的騷擾、手術創面腹膜化、應用防粘連的藥物與制劑、采用腹腔鏡的手術方式等；⑵腹瀉：多在2周至3個月逐漸緩解，腹瀉嚴重者應用斯密達、易蒙停等藥物治療；⑶便秘復發：主要因手術切除結腸范圍不夠、混合性便秘未糾正出口處梗阻而導致，術前對病情作出準確、全面的判斷，根據病情選擇恰當的手術方式是減少術后便秘復發的關鍵，術后復發可先采用非手術治療，必要時作相應的檢查，在3~6個月以后可再次行手術治療；⑷手術創面淋巴瘺：保持通暢的引流是關鍵，2~3周均可自行閉合，手術創面的腹膜化是預防淋巴瘺發生的最佳手段，應用超聲刀作腸管游離可減少淋巴瘺的發生。便秘外科診治指南手術指征：⑴符合羅馬Ⅲ診斷標準；⑵多次結腸傳輸試驗明顯延長（一般大于72h）；⑶系統非手術治療無效，療程在3~5年以上；⑷嚴重影響日常生活工作；⑸無嚴重的精神障礙。便秘外科診治指南便秘羅馬Ⅲ診斷標準（1）1.必須滿足以下2條或多條:

a.排便費力(至少每4次排便中有1次)。

b.排便為塊狀或硬便(至少每4次排便中有1次)。

c.有排便不盡感(至少每4次排便中有1次)。

d.有肛門直腸梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次)。

e.需要用手操作(如手指輔助排便、盆底支撐排便)以促進排便(至少每4次排便中有1次)。

f.排便少于每周3次。便秘外科診治指南便秘羅馬Ⅲ診斷標準（2）2.不用緩瀉藥幾乎沒有松散大便3.診斷IBS的條件不充分。診斷前癥狀出現至少6個月,近3個月滿足以上標準。

便秘外科診治指南OOC便秘直腸內脫垂：推薦首先采用經肛門手術，如直腸黏膜縱行折疊術加硬化劑注射、吻合器痔上黏膜環切釘合術（PPH）、Delorme手術等。對于直腸全層套疊且癥狀嚴重者，可考慮經腹手術，包括各種直腸懸吊固定手術；對女性患者建議同時行子宮前位固定、盆底抬高術，多數情況下需要切除部分冗長的乙狀結腸。手術指征：