血液透析意外情況預(yù)案及血透并發(fā)癥應(yīng)急對策?一、引言血液透析是治療終末期腎病的重要手段之一。然而，在透析過程中可能會出現(xiàn)各種意外情況和并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的治療效果和安全。因此，制定完善的血液透析意外情況預(yù)案及血透并發(fā)癥應(yīng)急對策至關(guān)重要，能夠及時、有效地處理突發(fā)狀況，保障患者的健康和生命安全。二、血液透析意外情況預(yù)案（一）透析中低血壓1.原因超濾速度過快，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量急劇減少。血管收縮功能障礙，如自主神經(jīng)病變。醋酸鹽透析液刺激血管，引起血管擴(kuò)張。患者進(jìn)食后胃腸道血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血液重新分布。2.臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗、面色蒼白、惡心、嘔吐等癥狀。血壓下降，收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg以上或收縮壓低于90mmHg。3.預(yù)防措施合理設(shè)定超濾速度，根據(jù)患者干體重、心功能等情況制定個體化超濾方案。采用碳酸氫鹽透析液，減少醋酸鹽的不良反應(yīng)。透析前避免患者進(jìn)食過多，防止胃腸道血管擴(kuò)張。對于存在血管調(diào)節(jié)功能障礙的患者，可適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物進(jìn)行預(yù)處理。4.應(yīng)急處理立即停止超濾，降低體外循環(huán)血流量至50100ml/min。將患者置于頭低腳高位，以增加回心血量?？焖傺a充生理鹽水100200ml，必要時可靜脈推注50%葡萄糖溶液4060ml。監(jiān)測血壓變化，若血壓仍不回升，可使用升壓藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量。（二）透析中高血壓1.原因水鈉潴留，超濾不充分。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活。交感神經(jīng)興奮，如患者精神緊張、疼痛刺激等。降壓藥物使用不當(dāng)，如透析中未按時服藥或藥物劑量不足。2.臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、心慌、煩躁等癥狀。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30mmHg以上或收縮壓高于180mmHg。3.預(yù)防措施準(zhǔn)確評估患者干體重，確保超濾充分，達(dá)到干體重目標(biāo)。對于腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活的患者，可調(diào)整透析方案，如增加超濾量、應(yīng)用降壓藥物等。透析前做好患者心理護(hù)理，緩解其緊張情緒。合理調(diào)整降壓藥物劑量和服藥時間，避免透析中血壓波動。4.應(yīng)急處理安慰患者，使其保持安靜，避免情緒激動加重血壓升高。調(diào)整超濾速度，適當(dāng)增加超濾量，但要注意避免超濾過快導(dǎo)致低血壓。遵醫(yī)囑給予降壓藥物，如硝苯地平舌下含服、硝普鈉靜脈滴注等，密切觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量。（三）失衡綜合征1.原因血液透析快速清除尿素等小分子物質(zhì)，導(dǎo)致血液與腦組織之間產(chǎn)生滲透壓梯度，使水分進(jìn)入腦組織引起腦水腫。首次透析、透析時間過長、超濾速度過快等因素易誘發(fā)。2.臨床表現(xiàn)輕者表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安等。重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷等。3.預(yù)防措施對于首次透析患者，采用誘導(dǎo)透析，逐漸增加透析時間和超濾量?？刂仆肝鰰r間和超濾速度，避免過快清除小分子物質(zhì)?？蛇m當(dāng)提高透析液鈉濃度，減輕血液與腦組織之間的滲透壓梯度。4.應(yīng)急處理立即停止透析，將患者置于頭高腳低位。給予高滲糖或甘露醇靜脈注射，減輕腦水腫。密切觀察患者意識、瞳孔等變化，必要時進(jìn)行氣管插管、機械通氣等支持治療。（四）空氣栓塞1.原因透析管路連接不緊密，有空氣進(jìn)入。靜脈穿刺針銜接處松脫。輸液時空氣未排盡進(jìn)入體外循環(huán)。2.臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)胸部緊迫感、呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺等。聽診可聞及心前區(qū)水泡音。3.預(yù)防措施透析前仔細(xì)檢查透析管路連接是否緊密，確保無空氣進(jìn)入。穿刺成功后妥善固定靜脈穿刺針，防止銜接處松脫。輸液時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，排盡輸液管內(nèi)空氣。4.應(yīng)急處理立即夾閉靜脈管路，防止空氣繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)。將患者置于左側(cè)臥位，頭低腳高位，使空氣聚集在右心房頂部，避免進(jìn)入肺動脈。給予高流量吸氧，改善缺氧癥狀。密切觀察患者生命體征變化，必要時進(jìn)行心肺復(fù)蘇等搶救措施。（五）溶血1.原因透析液溫度過高或過低。透析液成分異常，如消毒劑殘留、滲透壓異常等。血液回路中有異物，如管路材質(zhì)不合格、抗凝劑使用不當(dāng)?shù)取?.臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)胸部疼痛、背部疼痛、呼吸困難等。透析器顏色變深，靜脈血呈粉紅色。3.預(yù)防措施定期檢查透析液溫度監(jiān)測裝置，確保透析液溫度在合適范圍（3637℃）。嚴(yán)格檢測透析液成分，避免消毒劑殘留等異常情況。選用質(zhì)量合格的透析管路和透析器，規(guī)范使用抗凝劑。4.應(yīng)急處理立即停止透析，丟棄體外循環(huán)管路和透析器內(nèi)的血液。給予患者高流量吸氧，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑輸入新鮮血液，糾正貧血和電解質(zhì)紊亂。密切觀察患者生命體征變化，做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備。三、血透并發(fā)癥應(yīng)急對策（一）動靜脈內(nèi)瘺血栓形成1.原因患者高凝狀態(tài)。內(nèi)瘺受壓，如睡眠時壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體。低血壓導(dǎo)致內(nèi)瘺血流量不足。反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)膜。2.臨床表現(xiàn)內(nèi)瘺處疼痛、腫脹。內(nèi)瘺震顫減弱或消失，聽診雜音減弱或消失。透析血流量不足。3.應(yīng)急處理對于早期血栓形成，可采用尿激酶溶栓治療。經(jīng)皮穿刺內(nèi)瘺血管，注入尿激酶，保留一段時間后觀察溶栓效果。若溶栓無效，可考慮手術(shù)取栓。預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，調(diào)整抗凝方案，降低患者血液黏稠度，避免內(nèi)瘺受壓，改善內(nèi)瘺血流量。（二）動靜脈內(nèi)瘺感染1.原因穿刺部位消毒不嚴(yán)格。反復(fù)穿刺導(dǎo)致局部皮膚破損，細(xì)菌入侵?；颊咦陨砻庖吡Φ拖隆?.臨床表現(xiàn)內(nèi)瘺局部皮膚紅腫、疼痛。嚴(yán)重時可出現(xiàn)膿性分泌物，伴有發(fā)熱。3.應(yīng)急處理局部嚴(yán)格消毒，清除膿性分泌物。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。若感染嚴(yán)重，導(dǎo)致內(nèi)瘺功能障礙，需考慮手術(shù)處理，如切除感染段內(nèi)瘺，重新建立血管通路。（三）肌肉痙攣1.原因超濾速度過快，導(dǎo)致低鈉血癥。患者低鈣血癥。透析中進(jìn)食過少，營養(yǎng)攝入不足。2.臨床表現(xiàn)患者肌肉抽搐，常見于下肢、腹部等部位。3.應(yīng)急處理停止超濾，快速輸注生理鹽水。遵醫(yī)囑補充鈣劑，糾正低鈣血癥。調(diào)整透析方案，合理設(shè)定超濾速度，加強營養(yǎng)支持，避免透析中進(jìn)食過少。（四）皮膚瘙癢1.原因患者鈣磷代謝紊亂，甲狀旁腺功能亢進(jìn)。皮膚干燥。過敏反應(yīng)，如對透析器、管路等過敏。2.臨床表現(xiàn)患者全身或局部皮膚瘙癢，搔抓后可出現(xiàn)皮膚破損。3.應(yīng)急處理積極控制鈣磷代謝紊亂，調(diào)整透析方案，降低血磷水平，必要時應(yīng)用活性維生素D或甲狀旁腺素類似物治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)。保持皮膚清潔，使用溫和的護(hù)膚品，避免皮膚干燥。若懷疑過敏，更換透析器、管路等，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物治療。（五）心血管并發(fā)癥1.心律失常原因患者原有心臟疾病，如冠心病、心肌病等。透析中電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、高鉀血癥等。酸堿平衡失調(diào)。臨床表現(xiàn)患者可出現(xiàn)心慌、心悸、胸悶等癥狀，心電圖可表現(xiàn)為各種心律失常。應(yīng)急處理立即停止透析，監(jiān)測心電圖和生命體征。針對不同的心律失常進(jìn)行處理，如低鉀血癥引起的心律失常，補充氯化鉀；高鉀血癥引起的心律失常，采取降鉀措施，如使用鈣劑、胰島素、碳酸氫鈉等，必要時進(jìn)行血液濾過等治療。2.心力衰竭原因水鈉潴留，超濾不充分?；颊咴行墓δ懿蝗?，透析加重心臟負(fù)擔(dān)。臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰、端坐呼吸、下肢水腫等癥狀。應(yīng)急處理嚴(yán)格控制超濾速度，減輕心臟負(fù)擔(dān)。給予利尿劑，如呋塞米等，減輕水腫。吸氧，改善呼吸困難癥狀。對于嚴(yán)重心力衰竭患者，可考慮進(jìn)行血液濾過或血液透析濾過等治療，必要時請心內(nèi)科會診，協(xié)同治療。四、培訓(xùn)與演練1.培訓(xùn)定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)血液透析意外情況預(yù)案及血透并發(fā)癥應(yīng)急對策，包括理論知識和操作技能。邀請專家進(jìn)行講座，講解最新的處理方法和經(jīng)驗。對新入職醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專項培訓(xùn)，確保其熟悉應(yīng)急預(yù)案和處理流程。2.演練定期開展應(yīng)急演練，模擬各種血液透析意外情況和并發(fā)癥場景。演練后進(jìn)行總結(jié)評估，分析存在的問題，及時改進(jìn)應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急處理流程。五、總結(jié)血液透析意外