醫院醫療質量管理與考核細則?一、總則1.目的為加強醫院醫療質量管理，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量和醫療安全水平，保障患者合法權益，根據國家相關法律法規和醫療衛生管理規范，結合醫院實際情況，制定本考核細則。2.適用范圍本細則適用于醫院各臨床科室、醫技科室、護理單元及相關職能部門。3.考核原則遵循客觀、公正、科學、全面的原則，堅持定性與定量相結合，定期考核與不定期抽查相結合，確保考核結果真實可靠，促進醫療質量持續改進。二、組織管理1.質量管理組織架構醫院成立醫療質量管理委員會，由院長擔任主任，副院長擔任副主任，各相關職能部門負責人和臨床、醫技科室主任為成員。委員會下設醫療質量控制辦公室，負責日常醫療質量檢查、考核、分析、反饋及整改跟蹤等工作。2.職責分工醫療質量管理委員會：負責制定醫院醫療質量管理方針、目標和計劃，審議重大醫療質量問題和改進措施，協調各部門之間的工作，定期召開會議，研究解決醫療質量管理中的重大問題。醫療質量控制辦公室：負責組織實施醫療質量考核工作，制定考核標準和流程，收集、整理、分析考核數據，撰寫考核報告，提出改進建議，督促各科室落實整改措施。臨床科室：科室主任是本科室醫療質量管理的第一責任人，負責組織本科室醫務人員認真落實醫療質量管理各項制度和規范，加強本科室醫療質量日常管理，定期進行醫療質量自查自糾，對存在的問題及時整改。醫技科室：負責本科室醫療技術質量控制，嚴格執行各項操作規程和質量標準，為臨床提供準確、及時的檢查檢驗報告，配合臨床科室做好醫療質量相關工作。職能部門：按照各自職責，負責相關醫療質量管理工作，對醫院醫療質量進行指導、監督和檢查，協調解決醫療質量工作中的問題。三、醫療質量管理考核內容及標準1.醫療核心制度執行情況（30分）首診負責制度（5分）患者就診時，嚴格落實首診醫師負責制，對患者進行全面檢查、診斷和治療，不得推諉患者。首診醫師對診斷明確的患者應積極治療，對診斷不明確的患者應及時請上級醫師會診或安排相關檢查，確保患者得到及時有效的診治。考核方式：查閱病歷、現場詢問患者及家屬。發現推諉患者或未按規定履行首診職責的，每次扣1分。三級醫師查房制度（5分）嚴格執行三級醫師查房制度，主任醫師（副主任醫師）每周至少查房2次，主治醫師每日查房1次，住院醫師對所管患者實行24小時負責制，隨時觀察患者病情變化并及時處理。查房記錄應及時、準確、完整，包括患者病情、診斷、治療措施及下一步計劃等。考核方式：查閱病歷、檢查查房記錄。未按規定查房或查房記錄不完整的，每次扣1分。疑難病例討論制度（5分）對診斷不明、治療困難、療效不佳的疑難病例，應及時組織疑難病例討論。討論由科主任或上級醫師主持，全科醫師參加。討論內容應包括病例特點、診斷依據、鑒別診斷、治療方案及預后等，討論記錄應詳細、準確。考核方式：查閱病歷、疑難病例討論記錄。應討論而未討論或討論記錄不規范的，每次扣1分。會診制度（5分）嚴格執行會診制度，按規定及時請會診。會診醫師應在規定時間內到達并認真書寫會診意見。科間會診一般應在24小時內完成，急會診應在10分鐘內到達。考核方式：查閱病歷、會診申請單及會診記錄。未及時請會診或會診不及時的，每次扣1分。危重患者搶救制度（5分）建立健全危重患者搶救預案，對危重患者應立即組織搶救，做到分工明確、搶救及時、措施得力。搶救記錄應詳細、準確，包括病情變化、搶救時間、用藥情況、參加搶救人員等。考核方式：查閱病歷、搶救記錄。搶救不及時或搶救記錄不完整的，每次扣1分。手術分級管理制度（5分）嚴格執行手術分級管理制度，手術醫師應具備相應的手術資質。手術科室應建立手術分級管理檔案，對醫師手術權限進行動態管理。考核方式：查閱手術醫師資質證書、手術分級管理檔案。發現違規開展手術的，每次扣2分。2.病歷質量（25分）病歷書寫規范（10分）病歷書寫應符合《病歷書寫基本規范》要求，字跡清晰、工整，表述準確、完整。入院記錄、病程記錄、手術記錄、護理記錄等應及時、準確書寫，各項簽字齊全。考核方式：隨機抽取病歷。病歷書寫不規范、存在錯別字、漏項等問題的，每份病歷扣12分。病歷內涵質量（10分）病歷診斷明確，治療措施合理，輔助檢查結果與診斷相符，病情觀察記錄及時、準確。合理用藥，無濫用抗生素、激素等情況。考核方式：隨機抽取病歷。病歷內涵質量不符合要求的，每份病歷扣12分。病歷歸檔管理（5分）病歷應及時歸檔，歸檔病歷應完整、整齊，排序正確。病歷借閱、復印等應按規定辦理手續。考核方式：檢查病歷歸檔情況。病歷未及時歸檔或歸檔不規范的，每次扣1分。3.醫療安全管理（20分）醫療風險評估與防范（5分）科室應定期對本科室醫療風險進行評估，制定相應的防范措施。對高風險患者、高風險手術等應重點關注，加強管理。考核方式：查閱科室醫療風險評估記錄及防范措施。未按規定進行風險評估或防范措施落實不到位的，每次扣1分。醫療糾紛處理（5分）發生醫療糾紛時，應及時報告，妥善處理，積極配合調查。分析醫療糾紛原因，總結經驗教訓，提出改進措施。考核方式：查閱醫療糾紛處理記錄。未及時報告或處理不當的，每次扣1分。醫療事故防范（5分）加強醫療事故防范教育，提高醫務人員安全意識。嚴格執行醫療操作規程，避免因操作失誤引發醫療事故。考核方式：查閱相關記錄及現場檢查。發現存在醫療事故隱患的，每次扣1分。醫院感染管理（5分）嚴格執行醫院感染管理制度，落實消毒隔離措施，規范無菌操作。加強醫院感染監測，及時發現和處理醫院感染病例。考核方式：現場檢查、查閱醫院感染監測報告。醫院感染管理不符合要求的，每次扣1分。4.臨床診療規范執行情況（15分）診療常規遵循（5分）嚴格遵循臨床診療指南、技術操作規范及臨床路徑，規范診療行為。考核方式：隨機抽取病歷。未按診療常規進行診療的，每份病歷扣1分。合理檢查、合理用藥、合理治療（5分）嚴格掌握檢查、用藥、治療指征，避免過度檢查、過度用藥、過度治療。考核方式：查閱病歷、費用清單。發現不合理檢查、用藥、治療情況的，每次扣1分。臨床路徑管理（5分）按照臨床路徑管理要求，做好患者入徑、變異、出徑等管理工作。臨床路徑執行率應達到規定標準。考核方式：查閱臨床路徑管理相關資料。臨床路徑管理不符合要求的，每次扣1分。5.護理質量（10分）護理文書書寫（3分）護理文書書寫應規范、準確、及時，符合護理文書書寫要求。考核方式：隨機抽取護理病歷。護理文書書寫不規范的，每份扣1分。基礎護理落實（3分）做好患者的生活護理，如口腔護理、皮膚護理、翻身拍背等，滿足患者基本生活需求。考核方式：現場查看患者護理情況。基礎護理落實不到位的，每次扣1分。護理操作規范（2分）護理操作應嚴格遵守操作規程，動作熟練、準確，確保患者安全。考核方式：現場觀察護理操作。操作不規范的，每次扣1分。病房管理（2分）病房環境整潔、安靜、舒適，物品擺放整齊。做好患者及家屬的健康教育和心理護理。考核方式：現場檢查病房。病房管理不符合要求的，每次扣1分。6.醫技科室質量（10分）檢查檢驗報告質量（5分）檢查檢驗報告應及時、準確、完整，結果清晰可讀，簽字齊全。嚴格執行審核制度，確保報告質量。考核方式：隨機抽取檢查檢驗報告。報告質量不符合要求的，每份扣1分。設備運行與維護（3分）設備定期維護保養，運行正常，有設備運行記錄。設備操作人員應持證上崗，嚴格按照操作規程操作。考核方式：現場檢查設備運行情況及相關記錄。設備運行與維護不符合要求的，每次扣1分。科室管理（2分）科室布局合理，工作流程順暢。做好科室質量控制和安全管理工作。考核方式：現場檢查科室。科室管理不符合要求的，每次扣1分。四、考核方式與頻率1.考核方式定期考核：醫療質量控制辦公室每月組織一次全面考核，采用查閱病歷、檢查相關記錄、現場查看等方式，對各科室醫療質量進行綜合評價。不定期抽查：醫療質量控制辦公室不定期對各科室進行抽查，重點檢查醫療核心制度執行情況、病歷質量、醫療安全等關鍵環節。專項檢查：根據醫院醫療質量管理工作需要，針對重點科室、重點環節、重點問題開展專項檢查，如手術質量專項檢查、抗菌藥物合理使用專項檢查等。2.考核頻率定期考核每月一次，全年12次。不定期抽查每月不少于2次。專項檢查根據實際情況適時開展。五、考核結果應用1.與科室績效掛鉤考核結果與科室績效獎金分配直接掛鉤，根據考核得分確定科室績效獎金系數。得分越高，系數越大，績效獎金越高；得分越低，系數越小，績效獎金相應減少。2.與個人評優評先掛鉤考核結果作為科室及個人評優評先的重要依據。對醫療質量考核優秀的科室和個人，在評選先進科室、優秀個人等榮譽稱號時予以優先考慮；對考核不合格的科室和個人，取消當年評優評先資格。3.與職稱晉升掛鉤將醫療質量考核結果納入醫務人員職稱晉升評價體系。在職稱晉升評審中，同等條件下，優先考慮醫療質量考核成績優秀的醫務人員；對考核不合格的醫務人員，延遲其職稱晉升時間。4.整改跟蹤針對考核中發現的問題，醫療質量控制辦公室及時向相關科室反饋，并下達整改通知書，要求科室限期整改。整改期限結束后，對整改情況進行跟蹤復查，確保問題得到有效解決。對整改不力的科室，將采取進一