醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，保障患者合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本考核細(xì)則。2.適用范圍本細(xì)則適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元及相關(guān)職能部門。3.考核原則遵循客觀、公正、科學(xué)、全面的原則，堅持定性與定量相結(jié)合，定期考核與不定期抽查相結(jié)合，確保考核結(jié)果真實(shí)可靠，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二、組織管理1.質(zhì)量管理組織架構(gòu)醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長擔(dān)任主任，副院長擔(dān)任副主任，各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床、醫(yī)技科室主任為成員。委員會下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，負(fù)責(zé)日常醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核、分析、反饋及整改跟蹤等工作。2.職責(zé)分工醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方針、目標(biāo)和計劃，審議重大醫(yī)療質(zhì)量問題和改進(jìn)措施，協(xié)調(diào)各部門之間的工作，定期召開會議，研究解決醫(yī)療質(zhì)量管理中的重大問題。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室：負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量考核工作，制定考核標(biāo)準(zhǔn)和流程，收集、整理、分析考核數(shù)據(jù)，撰寫考核報告，提出改進(jìn)建議，督促各科室落實(shí)整改措施。臨床科室：科室主任是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理各項制度和規(guī)范，加強(qiáng)本科室醫(yī)療質(zhì)量日常管理，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量自查自糾，對存在的問題及時整改。醫(yī)技科室：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制，嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為臨床提供準(zhǔn)確、及時的檢查檢驗報告，配合臨床科室做好醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作。職能部門：按照各自職責(zé)，負(fù)責(zé)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，協(xié)調(diào)解決醫(yī)療質(zhì)量工作中的問題。三、醫(yī)療質(zhì)量管理考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況（30分）首診負(fù)責(zé)制度（5分）患者就診時，嚴(yán)格落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對患者進(jìn)行全面檢查、診斷和治療，不得推諉患者。首診醫(yī)師對診斷明確的患者應(yīng)積極治療，對診斷不明確的患者應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診或安排相關(guān)檢查，確保患者得到及時有效的診治。考核方式：查閱病歷、現(xiàn)場詢問患者及家屬。發(fā)現(xiàn)推諉患者或未按規(guī)定履行首診職責(zé)的，每次扣1分。三級醫(yī)師查房制度（5分）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，隨時觀察患者病情變化并及時處理。查房記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，包括患者病情、診斷、治療措施及下一步計劃等。考核方式：查閱病歷、檢查查房記錄。未按規(guī)定查房或查房記錄不完整的，每次扣1分。疑難病例討論制度（5分）對診斷不明、治療困難、療效不佳的疑難病例，應(yīng)及時組織疑難病例討論。討論由科主任或上級醫(yī)師主持，全科醫(yī)師參加。討論內(nèi)容應(yīng)包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及預(yù)后等，討論記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確。考核方式：查閱病歷、疑難病例討論記錄。應(yīng)討論而未討論或討論記錄不規(guī)范的，每次扣1分。會診制度（5分）嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，按規(guī)定及時請會診。會診醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)到達(dá)并認(rèn)真書寫會診意見。科間會診一般應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)。考核方式：查閱病歷、會診申請單及會診記錄。未及時請會診或會診不及時的，每次扣1分。危重患者搶救制度（5分）建立健全危重患者搶救預(yù)案，對危重患者應(yīng)立即組織搶救，做到分工明確、搶救及時、措施得力。搶救記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括病情變化、搶救時間、用藥情況、參加搶救人員等。考核方式：查閱病歷、搶救記錄。搶救不及時或搶救記錄不完整的，每次扣1分。手術(shù)分級管理制度（5分）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的手術(shù)資質(zhì)。手術(shù)科室應(yīng)建立手術(shù)分級管理檔案，對醫(yī)師手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)管理。考核方式：查閱手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)證書、手術(shù)分級管理檔案。發(fā)現(xiàn)違規(guī)開展手術(shù)的，每次扣2分。2.病歷質(zhì)量（25分）病歷書寫規(guī)范（10分）病歷書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，字跡清晰、工整，表述準(zhǔn)確、完整。入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等應(yīng)及時、準(zhǔn)確書寫，各項簽字齊全。考核方式：隨機(jī)抽取病歷。病歷書寫不規(guī)范、存在錯別字、漏項等問題的，每份病歷扣12分。病歷內(nèi)涵質(zhì)量（10分）病歷診斷明確，治療措施合理，輔助檢查結(jié)果與診斷相符，病情觀察記錄及時、準(zhǔn)確。合理用藥，無濫用抗生素、激素等情況。考核方式：隨機(jī)抽取病歷。病歷內(nèi)涵質(zhì)量不符合要求的，每份病歷扣12分。病歷歸檔管理（5分）病歷應(yīng)及時歸檔，歸檔病歷應(yīng)完整、整齊，排序正確。病歷借閱、復(fù)印等應(yīng)按規(guī)定辦理手續(xù)。考核方式：檢查病歷歸檔情況。病歷未及時歸檔或歸檔不規(guī)范的，每次扣1分。3.醫(yī)療安全管理（20分）醫(yī)療風(fēng)險評估與防范（5分）科室應(yīng)定期對本科室醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行評估，制定相應(yīng)的防范措施。對高風(fēng)險患者、高風(fēng)險手術(shù)等應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，加強(qiáng)管理。考核方式：查閱科室醫(yī)療風(fēng)險評估記錄及防范措施。未按規(guī)定進(jìn)行風(fēng)險評估或防范措施落實(shí)不到位的，每次扣1分。醫(yī)療糾紛處理（5分）發(fā)生醫(yī)療糾紛時，應(yīng)及時報告，妥善處理，積極配合調(diào)查。分析醫(yī)療糾紛原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。考核方式：查閱醫(yī)療糾紛處理記錄。未及時報告或處理不當(dāng)?shù)模看慰?分。醫(yī)療事故防范（5分）加強(qiáng)醫(yī)療事故防范教育，提高醫(yī)務(wù)人員安全意識。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，避免因操作失誤引發(fā)醫(yī)療事故。考核方式：查閱相關(guān)記錄及現(xiàn)場檢查。發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療事故隱患的，每次扣1分。醫(yī)院感染管理（5分）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，落實(shí)消毒隔離措施，規(guī)范無菌操作。加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)院感染病例。考核方式：現(xiàn)場檢查、查閱醫(yī)院感染監(jiān)測報告。醫(yī)院感染管理不符合要求的，每次扣1分。4.臨床診療規(guī)范執(zhí)行情況（15分）診療常規(guī)遵循（5分）嚴(yán)格遵循臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范及臨床路徑，規(guī)范診療行為。考核方式：隨機(jī)抽取病歷。未按診療常規(guī)進(jìn)行診療的，每份病歷扣1分。合理檢查、合理用藥、合理治療（5分）嚴(yán)格掌握檢查、用藥、治療指征，避免過度檢查、過度用藥、過度治療。考核方式：查閱病歷、費(fèi)用清單。發(fā)現(xiàn)不合理檢查、用藥、治療情況的，每次扣1分。臨床路徑管理（5分）按照臨床路徑管理要求，做好患者入徑、變異、出徑等管理工作。臨床路徑執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。考核方式：查閱臨床路徑管理相關(guān)資料。臨床路徑管理不符合要求的，每次扣1分。5.護(hù)理質(zhì)量（10分）護(hù)理文書書寫（3分）護(hù)理文書書寫應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、及時，符合護(hù)理文書書寫要求。考核方式：隨機(jī)抽取護(hù)理病歷。護(hù)理文書書寫不規(guī)范的，每份扣1分。基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)（3分）做好患者的生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、翻身拍背等，滿足患者基本生活需求。考核方式：現(xiàn)場查看患者護(hù)理情況。基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位的，每次扣1分。護(hù)理操作規(guī)范（2分）護(hù)理操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，動作熟練、準(zhǔn)確，確保患者安全。考核方式：現(xiàn)場觀察護(hù)理操作。操作不規(guī)范的，每次扣1分。病房管理（2分）病房環(huán)境整潔、安靜、舒適，物品擺放整齊。做好患者及家屬的健康教育和心理護(hù)理。考核方式：現(xiàn)場檢查病房。病房管理不符合要求的，每次扣1分。6.醫(yī)技科室質(zhì)量（10分）檢查檢驗報告質(zhì)量（5分）檢查檢驗報告應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，結(jié)果清晰可讀，簽字齊全。嚴(yán)格執(zhí)行審核制度，確保報告質(zhì)量。考核方式：隨機(jī)抽取檢查檢驗報告。報告質(zhì)量不符合要求的，每份扣1分。設(shè)備運(yùn)行與維護(hù)（3分）設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)，運(yùn)行正常，有設(shè)備運(yùn)行記錄。設(shè)備操作人員應(yīng)持證上崗，嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作。考核方式：現(xiàn)場檢查設(shè)備運(yùn)行情況及相關(guān)記錄。設(shè)備運(yùn)行與維護(hù)不符合要求的，每次扣1分。科室管理（2分）科室布局合理，工作流程順暢。做好科室質(zhì)量控制和安全管理工作。考核方式：現(xiàn)場檢查科室。科室管理不符合要求的，每次扣1分。四、考核方式與頻率1.考核方式定期考核：醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室每月組織一次全面考核，采用查閱病歷、檢查相關(guān)記錄、現(xiàn)場查看等方式，對各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評價。不定期抽查：醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室不定期對各科室進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。專項檢查：根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作需要，針對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)問題開展專項檢查，如手術(shù)質(zhì)量專項檢查、抗菌藥物合理使用專項檢查等。2.考核頻率定期考核每月一次，全年12次。不定期抽查每月不少于2次。專項檢查根據(jù)實(shí)際情況適時開展。五、考核結(jié)果應(yīng)用1.與科室績效掛鉤考核結(jié)果與科室績效獎金分配直接掛鉤，根據(jù)考核得分確定科室績效獎金系數(shù)。得分越高，系數(shù)越大，績效獎金越高；得分越低，系數(shù)越小，績效獎金相應(yīng)減少。2.與個人評優(yōu)評先掛鉤考核結(jié)果作為科室及個人評優(yōu)評先的重要依據(jù)。對醫(yī)療質(zhì)量考核優(yōu)秀的科室和個人，在評選先進(jìn)科室、優(yōu)秀個人等榮譽(yù)稱號時予以優(yōu)先考慮；對考核不合格的科室和個人，取消當(dāng)年評優(yōu)評先資格。3.與職稱晉升掛鉤將醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員職稱晉升評價體系。在職稱晉升評審中，同等條件下，優(yōu)先考慮醫(yī)療質(zhì)量考核成績優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員；對考核不合格的醫(yī)務(wù)人員，延遲其職稱晉升時間。4.整改跟蹤針對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室及時向相關(guān)科室反饋，并下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改。整改期限結(jié)束后，對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到有效解決。對整改不力的科室，將采取進(jìn)一