中醫醫院醫療質量考核內容及評分標準?一、考核目的為加強中醫醫院醫療質量管理，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量和水平，保障醫療安全，特制定本考核內容及評分標準。通過全面、系統、科學的考核，促進中醫醫院持續改進醫療質量，為患者提供優質、高效、安全的中醫藥服務。二、考核原則1.客觀性原則：考核過程和結果應基于客觀事實，以可量化的數據、實際發生的醫療行為和結果為依據。2.全面性原則：涵蓋醫療服務的各個環節，包括醫療技術、醫療管理、醫療安全、醫療質量持續改進等方面。3.科學性原則：指標設定科學合理，評分方法準確可行，能夠真實反映醫院醫療質量的實際情況。4.動態性原則：根據中醫藥事業發展、醫療技術進步和醫院管理要求，適時調整考核內容和評分標準。三、考核對象各級各類中醫醫院四、考核內容及評分標準（一）醫療質量管理組織與制度（100分）1.質量管理組織（30分）醫院質量管理委員會：人員組成合理，職責明確，定期召開會議（每季度至少1次），有會議記錄。（15分）人員組成符合要求得5分，每缺1人扣1分。職責明確得5分，職責不清酌情扣分。定期召開會議且記錄完整得5分，少1次會議扣2分，記錄不完整酌情扣分。科室質量管理小組：科室設立質量管理小組，定期開展活動（每月至少1次），有活動記錄。（15分）科室均設立得5分，每缺1個科室扣1分。定期開展活動得5分，少1次活動扣1分，記錄不完整酌情扣分。2.質量管理制度（70分）核心制度執行情況：嚴格執行醫療質量核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、醫療技術準入制度等。（40分）各項核心制度執行良好，無違規行為得40分。每發現1項核心制度執行不到位，扣25分，情節嚴重的酌情加重扣分。其他質量管理制度：制定并完善醫療質量相關的各項管理制度，如醫療質量考核制度、醫療安全管理制度、醫療風險管理制度、臨床路徑管理制度、單病種質量管理與控制制度、醫療技術臨床應用管理制度、輸血管理制度、醫院感染管理制度、護理質量管理制度等，并有效執行。（30分）制度健全得10分，每缺1項制度扣2分。各項制度執行有效得20分，發現制度執行不力的情況酌情扣分，每項次扣15分。（二）醫療技術水平（200分）1.中醫特色優勢發揮（50分）中醫診療技術應用：積極推廣應用中醫特色診療技術，如針灸、推拿、拔罐、中藥熏洗、中藥外敷等，門診和住院患者中醫治療率符合要求。（30分）中醫特色診療技術種類豐富得10分，每少1種扣2分。門診中醫治療率達到[X]%得10分，每低1個百分點扣1分；住院中醫治療率達到[X]%得10分，每低1個百分點扣1分。中醫優勢病種管理：確定中醫優勢病種，制定優勢病種診療方案，并嚴格執行，定期對優勢病種診療效果進行評估分析。（20分）確定優勢病種數量符合要求得5分，每少1個扣2分。診療方案完善且執行良好得10分，發現問題酌情扣分，每項次扣15分。定期評估分析得5分，未開展或分析不規范酌情扣分。2.臨床科室醫療技術（100分）科室技術項目開展：各臨床科室按照診療科目許可范圍，規范開展醫療技術項目，無超范圍執業。（30分）科室技術項目開展符合要求得30分，發現1個科室超范圍執業扣10分。新技術新項目開展：積極開展新技術新項目，有相應的準入、論證、培訓、跟蹤評價等管理措施。（30分）有新技術新項目開展計劃得10分，無計劃不得分。準入、論證等管理措施完善得10分，發現管理不規范酌情扣分，每項次扣15分。有跟蹤評價得10分，未開展或評價不規范酌情扣分。危急重癥救治能力：各臨床科室具備危急重癥患者的救治能力，有應急預案和搶救設備、藥品，醫護人員熟練掌握急救技術。（40分）有完善的應急預案得10分，無預案不得分。搶救設備、藥品齊全完好得10分，發現設備故障或藥品短缺酌情扣分。醫護人員急救技術考核合格率達到[X]%得20分，每低1個百分點扣1分。3.重點專科建設（50分）重點專科評估：國家級、省級重點專科建設符合相應標準要求，接受上級部門評估成績良好。（30分）達到國家級重點專科建設標準得15分，基本達標得10分，未達標酌情扣分。達到省級重點專科建設標準得15分，基本達標得10分，未達標酌情扣分。專科特色與優勢：重點專科具有鮮明的中醫特色和優勢，在專科疾病診療、技術創新、人才培養等方面發揮示范引領作用。（20分）專科特色突出得10分，特色不明顯酌情扣分。在專科疾病診療、技術創新、人才培養等方面有示范成果得10分，成果不顯著酌情扣分。（三）醫療安全管理（150分）1.醫療風險防范（50分）醫療風險評估：定期對醫療風險進行評估，制定風險防范措施，對高風險科室、高風險環節進行重點監控。（30分）有醫療風險評估制度得10分，無制度不得分。定期開展評估得10分，每季度至少評估1次，少1次扣2分。風險防范措施有效得10分，發現措施不力酌情扣分。醫療糾紛處理：妥善處理醫療糾紛，及時上報，分析原因，總結教訓，落實整改措施。（20分）醫療糾紛處理及時得10分，未及時處理酌情扣分。有原因分析、整改措施得10分，分析不深入或整改措施不到位酌情扣分。2.醫療安全核心制度落實（50分）查對制度：嚴格執行醫囑查對、輸血查對、手術查對、藥品查對、標本查對、飲食查對等制度，無差錯發生。（15分）各項查對制度執行良好得15分，發現1次查對失誤扣25分。手術安全核查制度：手術患者均進行手術安全核查，核查內容完整、準確，核查記錄規范。（15分）核查率達到100%得10分，每低1個百分點扣1分。核查內容完整、記錄規范得5分，發現問題酌情扣分。危急值報告制度：建立危急值報告制度，醫護人員及時、準確報告危急值，并有記錄。（20分）制度健全得10分，無制度不得分。報告及時、準確，記錄完整得10分，發現報告不及時或記錄不完整酌情扣分。3.醫院感染管理（50分）醫院感染防控措施：落實醫院感染防控各項措施，包括消毒隔離、無菌操作、手衛生、醫療廢物管理等，醫院感染監測指標符合要求。（30分）消毒隔離措施落實到位得10分，發現違規行為酌情扣分。無菌操作規范得10分，發現違規行為酌情扣分。手衛生依從性達到[X]%得5分，每低1個百分點扣1分。醫療廢物管理規范得5分，發現問題酌情扣分。醫院感染監測與報告：開展醫院感染監測，及時發現、報告醫院感染病例，對醫院感染暴發事件有應急預案和處置措施。（20分）有醫院感染監測計劃得5分，無計劃不得分。及時報告醫院感染病例得10分，發現漏報情況酌情扣分。有醫院感染暴發應急預案和處置措施得5分，無預案不得分，措施不完善酌情扣分。（四）醫療質量管理與持續改進（150分）1.質量指標監測與分析（50分）質量指標設定：制定科學合理的醫療質量指標體系，包括住院患者死亡率、治愈率、好轉率、手術前后診斷符合率、臨床路徑管理率、單病種質量控制指標等。（20分）指標體系健全得10分，每缺1項重要指標扣2分。指標符合醫院實際情況得10分，指標不合理酌情扣分。指標監測與分析：定期對質量指標進行監測、分析，及時發現問題，采取針對性改進措施。（30分）有質量指標監測記錄得10分，記錄不完整酌情扣分。分析深入、準確得10分，分析不透徹酌情扣分。改進措施有效得10分，未采取有效措施酌情扣分。2.臨床路徑管理（50分）臨床路徑實施：開展臨床路徑管理工作，臨床路徑入徑率、完成率等指標符合要求。（30分）有臨床路徑病種數符合要求得10分，每少1個病種扣2分。入徑率達到[X]%得10分，每低1個百分點扣1分。完成率達到[X]%得10分，每低1個百分點扣1分。臨床路徑效果評價：定期對臨床路徑實施效果進行評價，持續優化臨床路徑方案。（20分）有效果評價記錄得10分，記錄不完整酌情扣分。路徑方案優化合理得10分，未優化或優化不合理酌情扣分。3.單病種質量管理（30分）單病種質量控制：開展單病種質量管理，對單病種的診療過程、質量指標進行監控，控制效果良好。（20分）有單病種質量控制方案得10分，無方案不得分。質量指標達標得10分，指標未達標酌情扣分。單病種費用控制：合理控制單病種醫療費用，費用增長率符合要求。（10分）費用增長率控制在[X]%以內得10分，每超過1個百分點扣1分。4.病歷質量（20分）病歷書寫規范：病歷書寫符合《中醫病歷書寫基本規范》要求，內容完整、準確、及時，字跡清晰，無錯別字、語病。（10分）甲級病歷率達到[X]%得10分，每低1個百分點扣1分。病歷內涵質量：病歷內涵質量高，診療過程記錄詳細，診斷依據充分，治療措施合理，醫囑開具規范。（10分）隨機抽取病歷進行內涵質量評價，評價結果良好得10分，存在問題酌情扣分。五、考核方法1.資料查閱：查閱醫院質量管理文件、會議記錄、制度執行記錄、病歷、統計報表等相關資料。2.現場檢查：實地查看醫院科室設置、設備設施、診療環境、人員資質等情況，觀察醫療服務過程。3.數據統計分析：對醫院上報的醫療質量相關數據進行統計分析，核實指標完成情況。4.人員訪談：與醫院管理人員、醫護人員、患者等進行訪談，了解醫院質量管理實際情況和患者滿意度。六、考核周期每年進行一次全面考核，必要時可進行不定期抽查。七、考核結果應用1.通報反饋：考核結果向被考核醫院進行通報反饋，指出存在的問題和不足，提出改進意見和建議。2.與醫院評審掛鉤：考核結果作為中醫醫院等級評審、復審的重要依據之一。3.績效獎懲：將考核結果與醫院及其工作人員的績效考核、評優評先等掛鉤，對醫療質量