中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見(2014年,長沙)作者:一諾

文檔編碼:u6VEqrSJ-China79FyGzBH-ChinaYUMNcBxb-China背景與意義胃癌發病與生活方式密切相關，腌制食品攝入和吸煙飲酒等危險因素廣泛存在。我國約%人口感染幽門螺桿菌，其中%可能發展為胃癌。早期篩查可通過血清學檢測聯合內鏡實現精準診斷，但目前公眾認知度不足，僅%-%高危人群接受規范檢查。共識意見強調歲以上或有家族史和胃病史者應定期篩查，可使治療費用降低%，社會經濟負擔減少超百億元/年。中國胃癌年新發病例約萬例，占全球近%，死亡率居惡性腫瘤前三位。高發地區如東北和西北及沿海區域發病率顯著高于其他地區，與飲食習慣和幽門螺桿菌感染等因素密切相關。早期胃癌缺乏特異性癥狀，多數患者確診時已屬中晚期，年生存率不足%。開展規范篩查可使早期診斷率提升至%-%，顯著改善預后并降低治療成本。我國胃癌發病呈現年輕化趨勢，歲以下人群占比逐年上升，與環境因素及遺傳易感性相關。農村地區發病率和死亡率顯著高于城市，醫療資源分布不均導致篩查覆蓋率不足。早期胃癌經內鏡治療年生存率可達%以上，而晚期僅%-%，凸顯早篩的公共衛生價值。通過風險分層策略對高危人群進行靶向篩查，可有效提高檢出效率并優化醫療資源配置。中國胃癌流行病學現狀及早期篩查的重要性010203中國胃癌年新發病例占全球近%，早期診斷率不足%，多數患者確診時已屬中晚期，嚴重制約治療效果與生存質量。共識的制定旨在通過規范篩查流程和優化內鏡技術應用，推動早診早治，降低死亡率并減輕社會醫療負擔，填補此前缺乏系統性指導方案的空白。針對我國胃癌高發地區分布不均和基層診療水平參差及公眾篩查意識薄弱等問題，共識整合多學科專家經驗，明確風險人群評估標準與內鏡操作規范。目標是建立標準化篩查路徑，提升內鏡醫師診斷敏感性，減少漏診誤診，并通過分層管理策略實現醫療資源的精準配置。共識聚焦早期胃癌診治的關鍵環節，提出以年齡和幽門螺桿菌感染和家族史等為核心的風險評估模型，結合高清內鏡與精查技術提高檢出率。其目標不僅是指導臨床實踐，更旨在通過持續更新證據體系推動防治策略優化，最終實現降低胃癌發病率和死亡率的公共衛生戰略目標。共識制定的必要性與目標內鏡技術在早期胃癌診斷中的核心地位色素內鏡聯合分段噴灑技術可增強病灶邊界與周圍黏膜對比度，使平坦型早期胃癌的識別率從單純白光內鏡的%提升至%以上。共識推薦對直徑≤cm的廣基隆起或不規則糜爛病變進行精查，通過規范化的退網法觀察可減少%以上的漏診風險，確保微小病灶的早期干預。超聲內鏡在診斷中具有不可替代性，其高頻探頭能精確判斷腫瘤浸潤深度，對黏膜內癌與黏膜下侵犯的鑒別準確率達%。結合細針穿刺活檢技術，可避免不必要的外科手術，指導內鏡下黏膜切除術的安全開展，使早期胃癌患者年生存率提升至%以上，凸顯其在精準診療中的核心作用。內鏡技術通過高分辨率圖像與實時觀察，可直接發現胃黏膜表面微小隆起和凹陷或顏色異常等早期癌變特征，結合窄帶成像和放大內鏡技術能精準識別腺體結構紊亂及血管形態改變，顯著提升cm以下病變檢出率。與傳統X線鋇餐相比，其診斷敏感性提高-倍，是發現早期胃癌的最有效手段。規范化診療通過統一篩查標準與內鏡操作流程，可顯著提升早期胃癌檢出率，降低漏診風險。共識中明確的高危人群定義和精查內鏡技術規范及病理診斷路徑，確保不同醫療機構間診療質量均衡，使患者獲得同質化服務，從而提高治療成功率和生存率，減少疾病進展帶來的社會醫療負擔。規范化診療是推動臨床研究與技術進步的基礎。共識中統一的診斷標準和療效評估指標及數據上報系統，能確保多中心研究結果的真實性和可比性，加速新療法驗證和循證醫學證據積累。通過標準化操作培訓體系培養專業人才，還可促進內鏡技術創新應用，最終形成從篩查到治療的完整質量控制鏈條，推動我國胃癌防治整體水平提升。推動規范化診療能有效遏制過度醫療與資源浪費。通過制定標準化的適應證和檢查頻次及內鏡活檢策略，避免不必要的侵入性操作和重復檢查，降低患者經濟壓力。同時，規范化的隨訪體系可精準識別復發風險，優化醫療資源配置，促進衛生經濟學效益最大化，為醫保政策提供科學依據。推動規范化診療的意義篩查對象及標準家族與疾病史關聯：一級親屬中有胃癌患者的個體患病風險較普通人群高-倍，需列為優先篩查對象。既往患有慢性萎縮性胃炎和腸上皮化生等胃部疾病的患者，以及長期存在胃黏膜病變者，因存在癌前狀態應定期內鏡監測。此外，惡性貧血或胃切除術后患者也屬于高危人群。生活方式與病理特征：長期食用霉變和熏烤食物及高鹽飲食的人群需警惕胃癌風險。共識強調，出現上腹疼痛和消化不良等癥狀且持續超過個月者應盡早就診。內鏡下發現胃黏膜不典型增生和早期腫瘤樣改變或存在多發性腺瘤等病理特征時，無論年齡均需積極干預和隨訪。年齡與地域因素：共識指出歲以上人群屬于胃癌高危對象，尤其居住于胃癌高發地區者風險顯著增加。此外，幽門螺桿菌感染者無論有無癥狀均需重點關注，因其感染是胃癌主要致病因素之一。長期攝入腌制食品和吸煙飲酒或存在胃部手術史的人群也應納入篩查范圍。高危人群定義010203早期胃癌常表現為非特異性消化不良癥狀，如餐后飽脹和上腹隱痛或不適感，易被誤認為普通胃腸疾病。需警惕持續性癥狀或伴隨體重下降和食欲減退者。中老年人若出現不明原因貧血或黑便，提示可能進展期病變，應優先安排內鏡檢查。共識強調癥狀與危險因素結合評估可提高篩查針對性。年齡≥歲是重要風險指標；一級親屬胃癌家族史者患病率顯著升高；幽門螺桿菌感染是明確致癌因素，需檢測和根除。長期吸煙和酗酒及高鹽/腌制飲食習慣亦增加風險。此外，胃息肉和慢性萎縮性胃炎等疾病患者屬于高危人群，建議縮短內鏡隨訪間隔。危險因素量化評估可幫助制定個體化篩查策略。臨床實踐中需將癥狀特征與危險因素聯合分析：例如，歲以上合并幽門螺桿菌感染且出現持續性消化不良者，應立即行胃鏡檢查；無癥狀但存在多個高危因素者也需定期篩查。共識指出，僅憑單一癥狀可能漏診，而系統評估可優化資源分配，提升早期發現率。建議通過問卷初篩后，對高風險人群實施內鏡精查。臨床癥狀與危險因素評估血清胃蛋白酶原檢測在早期胃癌篩查中具有重要價值，通過測定PGI及PGI/II比值可評估胃黏膜分泌功能狀態。共識指出，PG水平降低提示胃體萎縮，而比值異常可區分不同部位的胃黏膜病變，尤其聯合年齡分界點能顯著提高篩查準確性，適用于大規模人群初篩。胃泌素-作為血清學指標可反映壁細胞功能及胃酸環境變化。共識強調，在PG檢測基礎上補充G-檢測，可通過'雙相曲線法'更精準識別胃竇或胃體萎縮，尤其對進展期病變具有預警作用。該組合能有效區分良性萎縮與癌前病變風險，顯著提升內鏡精查指征的制定效率。幽門螺桿菌血清抗體檢測是篩查的重要組成部分，共識推薦將其作為初篩必檢項目。雖然單獨檢測敏感性有限，但結合PG分型可精準定位感染導致的胃黏膜損傷類型。根除治療前后的抗體變化監測，還可為評估Hp相關性胃癌預防效果提供重要依據，具有成本效益優勢。血清學篩查指標的應用價值適用于歲以上人群和有胃癌家族史者或幽門螺桿菌感染者；存在消化不良癥狀超過周的患者；既往患有慢性萎縮性胃炎和腸上皮化生等癌前病變者；以及出現報警癥狀的高風險人群。內鏡篩查可早期發現病變，降低胃癌死亡率。絕對禁忌包括嚴重凝血功能障礙和咽喉急性炎癥或水腫導致內鏡無法插入和消化道穿孔或梗阻活動期和未控制的心肺衰竭及精神異常不能配合檢查者。相對禁忌需謹慎評估，如安裝心臟起搏器和嚴重哮喘患者需在麻醉科協助下進行，確保操作安全。長期吸煙飲酒和胃癌家族史或居住于胃癌高發區的個體應優先篩查。此外，出現不明原因貧血和消瘦和吞咽困難等癥狀時需立即內鏡檢查。禁忌癥患者可通過替代方案監測病情，但需權衡風險與獲益后決定是否延遲或調整檢查計劃。內鏡篩查的適應癥與禁忌癥內鏡檢查技術規范檢查前需詳細詢問患者年齡和家族胃癌史和既往胃部疾病及癥狀，結合問卷調查或PGI/II評分系統進行風險分級。高危人群優先推薦內鏡篩查，同時評估患者全身狀況及藥物使用情況，確保檢查安全性和針對性。檢查前需確保胃鏡主機和高清攝像頭和活檢鉗等器械功能正常，并完成嚴格消毒滅菌流程。操作醫師須具備資質認證，配備專業護理人員協助監護生命體征及急救藥品。同時調試圖像采集系統以記錄病灶細節，為后續病理診斷提供清晰影像依據。患者需禁食-小時，檢查前晚服用瀉劑清潔胃腔，并暫停可能影響黏膜觀察的藥物。醫護人員應充分告知內鏡操作流程和潛在風險及鎮靜/麻醉方案，簽署知情同意書后方可進行。對焦慮患者可提前給予心理疏導或口服鎮靜劑。檢查前準備流程內鏡檢查前需確認患者空腹小時以上，并根據個體情況選擇鎮靜方式。進鏡過程中應采用分段觀察法，依次檢查食管和胃底至幽門，確保黏膜無遺漏。退鏡時以逆時針方向緩慢推進，重點觀察皺襞和血管紋理及色澤變化。發現可疑病灶需調整角度多方位拍攝，并標注病變位置與大小，圖像分辨率應≥P，確保后續分析準確性。操作全程需保持氣流適度，避免黏膜過度擴張或皺縮。對可疑區域進行放大內鏡或染色觀察時，需記錄原始狀態及處理后的對比圖像。檢查時間建議≥分鐘，超聲內鏡應明確病灶浸潤深度與淋巴結情況。操作結束后需填寫標準化報告單，包含病變部位和大小和形態學特征及病理活檢結果，并將影像資料按日期/患者編號歸檔保存。圖像采集要求覆蓋全胃黏膜，每段胃腔至少拍攝張全景圖，病灶區域需多角度特寫。使用電子標記或染色劑輔助定位時，應清晰顯示病變邊界與周圍組織關系。對于平坦型病變，建議結合窄帶成像技術增強血管紋理對比度。所有圖像需標注檢查時間和部位及放大倍數，并在報告中附關鍵影像截圖，便于多學科會診及隨訪評估。標準化內鏡操作步驟與圖像采集要求鏡下非腫瘤性病變包括糜爛和紅斑和萎縮等。糜爛表現為邊界清晰的紅色凹陷，常與炎癥相關；紅斑多為局灶或彌漫性黏膜發紅，需結合活檢排除癌變；萎縮性胃炎可見黏膜蒼白和血管透見，需與平坦型早癌區分。鑒別要點包括病變形態規則性和分布范圍及伴隨癥狀，必要時聯合染色內鏡或超聲內鏡評估深層結構。癌前病變主要包括腸上皮化生和異型增生，內鏡下常表現為黏膜不平和邊界模糊或顏色異常。腸化生多呈'鹽及胡椒'樣微小結節，需通過放大內鏡觀察腺管開口形態；異型增生可能伴隨輕微隆起或凹陷，血管走形紊亂。鑒別時需結合病理活檢分級，并注意與慢性炎癥病變的重疊表現，建議定期隨訪監測進展風險。根據巴黎分類，早期胃癌分為隆起型和表淺型和凹陷型。分化型早癌多呈邊界清晰的淡紅或灰白色斑塊，表面黏液湖消失；未分化型則表現為不規則糜爛或結節狀增生。需與良性病變如疣狀胃炎和異位胰腺鑒別。放大內鏡下觀察微血管形態及色素減退區，結合窄帶成像或碘染色可提高診斷準確性。鏡下病變分類及鑒別診斷要點010203染色內鏡技術通過噴灑亞甲藍或靛胭脂等染色劑增強黏膜表面微細結構的對比度，適用于發現胃部平坦型病變及邊界模糊病灶。操作時需均勻噴涂染色劑并等待秒后觀察，重點評估凹陷和分界線及血管形態變化，可顯著提高早期胃癌檢出率，尤其對直徑≤cm的微小病變具有重要價值。放大內鏡技術通過-倍光學放大直接觀察黏膜表層微結構和微血管網特征。共識指出應結合窄帶成像等特殊光譜模式，重點分析腺管開口形態及血管分支類型，可精準區分早期癌與非腫瘤性病變，對判斷浸潤深度和指導內鏡下切除范圍具有臨床決策意義。染色聯合放大內鏡的規范應用需分步實施：先通過染色確定病灶范圍并標記可疑區域，再在目標區進行放大觀察。建議采用'三明治法'系統評估病變特征，特別關注微表面結構紊亂和微血管異常聚集現象，該組合技術可將早期胃癌診斷準確率提升至%以上，是篩查高危人群及鑒別高級別上皮內瘤變的金標準方法。染色內鏡與放大內鏡技術的應用規范早期胃癌的內鏡下治療內鏡黏膜切除術適應癥：適用于直徑≤cm的早期胃癌和高級別上皮內瘤變及廣基型腺瘤等病變。要求病灶局限于黏膜層且無淋巴結轉移證據，絕對禁忌包括穿孔風險高的部位或嚴重凝血障礙；相對禁忌如潰瘍型腫瘤或合并出血傾向需謹慎評估后決定。操作流程核心步驟：術前禁食小時并評估凝血功能。內鏡定位病灶后標記，黏膜下注射生理鹽水+腎上腺素使病變隆起。使用高頻電刀沿邊緣分塊切除，每圈距離病灶外cm，創面采用套扎或熱探頭止血。術后需觀察小時，病理證實切緣陰性者無需二次手術。關鍵注意事項與優化：術中注射液應含靛胭脂以確認黏膜下層分離，避免深層組織損傷。切除時控制電流強度防止穿孔，創面出血首選熱活檢鉗止血，較大血管可使用鈦夾封閉。術后需禁食至胃腸道功能恢復，并在和和個月復查內鏡，監測復發或再發病變。內鏡黏膜切除術適應癥與操作流程內鏡黏膜下剝離術的技術要點及優勢內鏡黏膜下剝離術的核心技術要點包括精準的黏膜下注射和環周標記及逐步剝離。操作時需先向病灶周圍注入液體形成墊舉效應，使用高頻電刀沿病變邊緣做黏膜切開，隨后在黏膜下層逐步分離病變組織。該技術要求術者具備精細解剖辨識能力，尤其在處理較大或形態不規則病灶時，需分塊剝離以降低穿孔風險，并確保完整切除標本供病理評估。ESD相較于傳統EMR具有顯著優勢：可實現%以上的整塊切除率和%以上的完全切除率，大幅減少殘留與復發；能一次性完整切除大于cm的病變，避免分片切除導致的漏診；術后病理可精確判斷浸潤深度及淋巴結轉移風險。其創傷小和恢復快的特點也保留了器官功能，尤其適用于早期胃癌及高度異型增生患者。ESD技術優勢體現在精準性和安全性提升：通過黏膜下層連續剝離，可完整切除表淺凹陷型或側向發育型病變，降低微小殘留；術中穿孔風險可控，可通過夾閉或內鏡下治療處理。此外，該技術適應癥廣泛，包括分化型癌和無淋巴結轉移證據的病變及部分潰瘍瘢痕型病灶，顯著提高了早期胃癌的治愈性切除率和長期生存率。治療前需嚴格評估患者適應癥及禁忌癥，重點關注凝血功能和抗凝藥物使用史及胃部解剖異常。對高風險人群應調整用藥或暫緩操作。若存在活動性出血，需先止血再行內鏡治療。術后即刻觀察創面情況，滲血可采用熱活檢鉗或注射腎上腺素處理，較大血管出血則需鈦夾封閉。操作時控制電凝功率，黏膜下注射比例建議:的腎上腺素溶液，減少穿孔風險。分塊切除大病灶時確保邊緣保留充足正常組織。若術中發現漿膜暴露，立即用尼龍繩或鈦夾封閉，并暫停后續操作。術后需評估創面完整性，必要時放置抗生素覆蓋預防感染。治療后常規住院觀察-小時，監測生命體征及腹痛和黑便等癥狀。出現持續出血應緊急內鏡復査并止血；疑似穿孔需行立位腹平片確認，并聯合外科會診決定是否手術。術后日內禁食或流質，逐步過渡至軟食，同時給予PPI抑制胃酸分泌。隨訪期內密切觀察遲發性出血及狹窄形成風險。治療并發癥的預防與處理原則治愈性切除需滿足腫瘤切緣陰性，完整切除病變組織，淋巴結清掃數目建議≥枚并明確分期。病理評估要求詳細記錄浸潤深度和分化程度及血管/神經侵犯情況，以判斷預后和是否需補充治療。對于早期胃癌，若符合上述標準且無高危因素，可視為治愈性切除。病理評估需系統分析標本的浸潤深度：黏膜內癌或淺肌層侵犯。分化程度分為高和中和低分化或未分化，血管/淋巴管侵犯提示預后不良。報告應包含腫瘤大小和形態和浸潤范圍及切緣狀態，并標注淋巴結轉移數目與分期。若存在脈管侵犯或切緣陽性，則需結合臨床決定是否追加治療。病理評估要求采用分層式取材法，對可疑區域進行連續切片，確保微小病灶檢出率。腫瘤分化程度和浸潤深度及淋巴結轉移狀態構成分期核心依據。治愈性切除需同時滿足手術學標準與病理無殘留證據，若發現高危因素，可能需擴大切除范圍或輔助治療以降低復發風險。治愈性切除標準與病理評估要求隨訪管理與質量控制術后短期隨訪方案：術后-個月內需密切觀察患者恢復情況，重點評估手術創面愈合及并發癥風險。建議首次復查在術后-周進行，通過胃鏡檢查確認切緣無殘留病灶，并結合血常規和腫瘤標志物檢測排除隱匿轉移。影像學檢查可輔助判斷局部復發跡象，同時關注患者營養狀況及消化功能恢復。長期監測計劃：術后年后進入長期隨訪階段，每-個月進行一次胃鏡篩查以早期發現異型增生或新發病變。根據原發病變范圍和病理分期調整頻率，高危患者需縮短至每年復查。同時定期監測血常規和肝腎功能及腫瘤標志物，并建議每年進行一次腹部超聲或上消化道鋇餐檢查，綜合評估全身狀況。個體化隨訪策略：隨訪方案應結合患者病理類型和手術范圍及遺傳風險制定。例如全胃切除術后需關注反流性食管炎和營養代謝問題；保留幽門手術則重點監測殘胃病變。對于家族性腺瘤息肉病或遺傳性胃癌綜合征患者，建議將胃鏡篩查間隔縮短至-個月，并聯合基因檢測指導風險分層管理，確保早期干預有效性。030201術后短期隨訪方案與長期監測計劃內鏡操作規范性評估是核心指標之一，涵蓋術前準備和進鏡深度和觀察順序等關鍵環節。要求醫師嚴格遵循分段檢查法，對胃部各區域進行系統化掃描，確保病灶檢出率。同時需記錄退鏡時間及圖像質量，通過標準化流程減少漏診風險，并定期開展操作規范培訓與考核。綜合質控體系強調多維度管理，包括設備維護和人員資質和隨訪制度等要素。要求內鏡主機及圖像處理系統符合高清標準，醫師需持證上崗并通過年度考核；建立病例數據庫跟蹤復查率，并將患者滿意度納入評價范疇。通過硬件保障和人力管理和信息追溯形成閉環管理，全面提升診療質量與安全性。質量控制指標包含腺瘤檢出率和診斷符合率等量化參數。要