美容整形手術術前免責協議書合同編號：__________甲方（患者）：姓名：__________性別：__________身份證號：__________地址：__________聯系方式：__________乙方（醫療機構）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯系方式：__________一、引言1.協議背景本美容整形手術術前免責協議書（以下簡稱“本協議”）由甲方（患者）和乙方（醫療機構）共同簽署，旨在明確雙方在美容整形手術中的權利和義務，以及相關的風險和責任。乙方作為專業的醫療機構，將為甲方提供美容整形手術服務。本協議的簽訂是基于雙方的自愿和協商一致，旨在保證手術的順利進行和雙方的合法權益得到保障。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）“美容整形手術”指乙方為甲方提供的旨在改善外貌或身體形態的手術操作。（2）“手術風險”指在美容整形手術過程中或術后可能出現的各種不良反應、并發癥或其他不良后果。（3）“并發癥”指在手術過程中或術后出現的與手術相關的身體異常情況，如感染、出血、腫脹、瘢痕形成等。2.解釋規則（1）本協議中的標題僅為方便閱讀而設，不具有法律約束力，對本協議的解釋不應受標題的限制。（2）本協議中的條款應根據其上下文和本協議的目的進行解釋。如本協議的條款存在歧義或模糊之處，雙方應通過友好協商解決；協商不成的，應按照相關法律法規的規定進行解釋。三、雙方信息1.患者信息甲方確認其提供的個人信息真實、準確、完整，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯系地址、聯系電話等。甲方同意乙方在手術過程中及術后根據需要使用其個人信息，但乙方應遵守相關法律法規的規定，保護甲方的個人隱私。2.醫療機構信息乙方為依法設立的醫療機構，具備開展美容整形手術的資質和條件。乙方的名稱、法定代表人、地址、聯系電話等信息如前所述。乙方承諾將按照相關法律法規和醫療規范的要求，為甲方提供優質的醫療服務。四、手術信息1.手術名稱甲方將接受的美容整形手術名稱為：__________2.手術目的甲方進行該手術的目的是：__________3.手術時間和地點手術時間：__________手術地點：__________五、術前告知與同意1.手術風險告知乙方應向甲方詳細說明美容整形手術的風險和可能出現的并發癥，包括但不限于感染、出血、腫脹、瘢痕形成、神經損傷、效果不理想等。乙方應向甲方提供相關的醫學資料和信息，以便甲方充分了解手術風險。甲方在此確認，乙方已向其詳細說明了手術風險和可能出現的并發癥，甲方對這些風險和并發癥有了充分的了解。2.患者知情同意甲方在充分了解手術風險和可能出現的并發癥后，自愿選擇接受美容整形手術，并簽署本知情同意書。甲方同意承擔手術風險和可能出現的并發癥的后果。六、醫療團隊與設施1.醫療團隊資質乙方的醫療團隊由具備相應資質和經驗的醫生、護士和其他相關人員組成。乙方承諾其醫療團隊將嚴格按照相關法律法規和醫療規范的要求，為甲方提供專業的醫療服務。（1）主刀醫生：姓名：__________，資質：__________（2）麻醉醫生：姓名：__________，資質：__________（3）護士：姓名：__________，資質：__________2.手術設施與條件乙方擁有符合相關標準的手術設施和設備，保證手術的安全和順利進行。乙方將定期對手術設施和設備進行維護和檢查，保證其處于良好的運行狀態。七、手術費用與支付方式1.費用明細甲方應支付的手術費用總額為：__________元。該費用包括手術費、麻醉費、材料費、護理費等各項費用。具體費用明細如下：（1）手術費：__________元（2）麻醉費：__________元（3）材料費：__________元（4）護理費：__________元（5）其他費用：__________元2.支付方式與時間甲方應按照以下方式和時間支付手術費用：（1）支付方式：甲方可以選擇以下支付方式之一：現金支付銀行轉賬信用卡支付（2）支付時間：甲方應在手術前__________天內支付手術費用的__________%作為定金；在手術當天支付剩余的手術費用。八、術后護理與注意事項1.護理指導乙方將為甲方提供術后護理指導，包括傷口護理、飲食注意、休息安排等方面的建議。甲方應按照乙方的護理指導進行術后護理，以促進傷口愈合和恢復。2.注意事項告知甲方應注意以下事項：（1）術后應避免劇烈運動和重物提拿，以免影響傷口愈合。（2）按照醫囑按時服用藥物，如有不適或異常情況應及時告知乙方。（3）保持傷口清潔干燥，避免沾水和感染。（4）定期到乙方處進行復查，以便乙方及時了解術后恢復情況。九、并發癥與風險處理1.可能出現的并發癥如前所述，美容整形手術可能會出現一些并發癥，如感染、出血、腫脹、瘢痕形成、神經損傷、效果不理想等。甲方在此確認，其已經了解了這些可能出現的并發癥。2.風險處理措施（1）如果在手術過程中或術后出現并發癥，乙方將采取積極的治療措施，以減輕并發癥的影響和后果。乙方將根據并發癥的具體情況，制定相應的治療方案，并及時告知甲方。（2）如果并發癥導致甲方需要進一步的治療或手術，甲方應配合乙方的治療安排，并承擔相應的費用。十、免責條款1.一般免責事項在美容整形手術過程中，盡管乙方將盡最大努力為甲方提供優質的醫療服務，但由于醫學的復雜性和個體差異，仍可能存在一些無法預見、避免或克服的風險和情況。對于因這些風險和情況導致的甲方的任何損失、損害或后果，乙方不承擔責任，但法律法規另有規定的除外。2.特定情況下的免責（1）如果甲方在手術前未如實告知其健康狀況、過敏史或其他相關信息，導致手術風險增加或出現并發癥，乙方不承擔責任。（2）如果甲方在術后未按照乙方的護理指導進行護理，導致傷口感染、愈合不良或出現其他并發癥，乙方不承擔責任。（3）如果由于不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致手術無法進行或出現不良后果，乙方不承擔責任。十一、保密條款1.雙方保密義務雙方同意對在本協議履行過程中知悉的對方的商業秘密、個人隱私和其他敏感信息予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.保密范圍與期限（1）保密范圍包括但不限于雙方的商業計劃、財務信息、患者信息、醫療技術和手術方案等。（2）保密期限為本協議生效之日起__________年。十二、協議變更與解除1.變更條件與程序本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽署相關的變更或補充協議。變更或補充協議與本協議具有同等法律效力。2.解除條件與程序（1）雙方協商一致，可以解除本協議。（2）如果一方違反本協議的約定，另一方有權解除本協議，并要求違約方承擔相應的違約責任。十三、法律適用與爭議解決1.法律適用本協議的簽訂、履行、變更和解除均適用中華人民共和國法律。2.爭議解決方式雙方在本協議履行過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。十四、其他條款1.協議的完整性本協議構成雙方之間關于美容整形手術的完整協議，取代雙方之前的任何口頭或書面協議。2.通知與送達方式雙方同意，本協議項下的任何通知或文件應以書面形式送達對方。送達方式