再生障礙性貧血

(Aplasticanemia,AA)

鼓樓醫(yī)院血液科徐喜慧

再生障礙性貧血是一組由于化學(xué)、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以外周血全血細(xì)胞減少為特征的疾病。臨床上常表現(xiàn)為較嚴(yán)重的貧血、出血和感染。再障定義再生障礙性貧血原發(fā)性再障：患者無(wú)明確病因可尋（約半數(shù)）。繼發(fā)性再障可能病因：1、化學(xué)因素：職業(yè)暴露（苯及相關(guān)制劑）、除草劑、殺蟲(chóng)劑、長(zhǎng)期染發(fā)等、一些藥物；2、物理因素：射線3、生物因素：可能與多種病毒感染有關(guān)，其中以病毒性肝炎最為重要，發(fā)病機(jī)制可能與病毒抑制造血細(xì)胞和免疫因素有關(guān)。其它有EBV、微小病毒B19、巨細(xì)胞病毒、登革熱病毒及HIV病毒等再障病因再生障礙性貧血1、造血干細(xì)胞缺陷：質(zhì)和量的異常（種子學(xué)說(shuō)）2、造血微環(huán)境缺陷和造血生長(zhǎng)因子異常：（土壤學(xué)說(shuō)）3、免疫功能功能紊亂：T細(xì)胞異常活化，造成Th1/Th2平衡向Th1方向偏移，結(jié)果造成Th1產(chǎn)生的造血抑制因子或負(fù)調(diào)節(jié)因子增多，包括γ-IFN、TNF、白介素2等，導(dǎo)致造血干祖細(xì)胞Fas依賴性凋亡增加。目前普遍認(rèn)為獲得性再障是一種T細(xì)胞異常活化介導(dǎo)的自身免疫性疾病，免疫攻擊的特定靶細(xì)胞是骨髓造血干祖細(xì)胞。（蟲(chóng)子學(xué)說(shuō)）4、遺傳學(xué)因素：可能與遺傳學(xué)背景有段再障發(fā)病機(jī)制：異質(zhì)性及重疊性再生障礙性貧血再生障礙性貧血根據(jù)癥狀發(fā)生的急緩、貧血的嚴(yán)重程度可分為:重型再障（急性再障）

起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進(jìn)行性加重。非重型再障（慢性再障）

起病及進(jìn)展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕。再障臨床表現(xiàn)：貧血、出血、感染再生障礙性貧血再生障礙性貧血再障實(shí)驗(yàn)室檢查

一、血象：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少二、骨髓象：

1、多部位骨髓穿刺增生減低或重度減低

2、粒系及紅系細(xì)胞減少

3、巨核細(xì)胞很難找到或缺如

4、非造血細(xì)胞如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞增多再生障礙性貧血1.網(wǎng)狀細(xì)胞2.漿細(xì)胞3.淋巴細(xì)胞再障骨髓象再生障礙性貧血再生障礙性貧血再障診斷

病史：既往用藥史、可疑化學(xué)及物理因素接觸史。臨床表現(xiàn)、外周血全血細(xì)胞減少、骨髓增生不良，能除外其它引起全血細(xì)胞減少的疾病再生障礙性貧血再障的鑒別診斷1、巨幼細(xì)胞性貧血

2、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

3、急性白血病

4、骨髓增生異常綜合征（MDS）

5、急性造血功能停滯

6、脾功能亢進(jìn)再生障礙性貧血第四屆全國(guó)再生障礙性貧血學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1987年）

1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少

2.骨髓至少1個(gè)部位增生減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），骨髓小粒空虛，以非造血細(xì)胞為主

3.能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病再生障礙性貧血

重型再障(SAA)：*骨髓細(xì)胞增生程度<正常的25%；如<正常的50%，則造血細(xì)胞應(yīng)<30%；*符合以下3項(xiàng)中至少2項(xiàng)：

1.Neutrophil<0.5x109/L2.Plt<20x109/L3.Ret<15x109/L

再障分型：主要依據(jù)外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)和骨髓形態(tài)學(xué)再生障礙性貧血極重型再障(VSAA)：

*符合SAA標(biāo)準(zhǔn)，中性粒細(xì)胞<0.2x109/L

非重型再障(NSAA)：

*不符合VSAA，也不符合SAA的再障再障分型：主要依據(jù)外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)和骨髓形態(tài)學(xué)再生障礙性貧血急性再障和慢性再障1978年第四屆全國(guó)再障學(xué)術(shù)會(huì)議

急性再障（重再-I型）

1.臨床：發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染和內(nèi)臟出血

2.血象:除血紅蛋白下降較快外，須具備下列三項(xiàng)中至少兩項(xiàng).①Ret<1%，絕對(duì)值<15x109/L

②WBC減低，Neutrophil<0.5x109/L

③

Plt<20x109/L3.BM:

①多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多。如增生活躍，需有淋巴細(xì)胞增多

②骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多再生障礙性貧血慢性再障

1.臨床：發(fā)病緩慢，貧血、出血和感染均較輕。

2.血象:血紅蛋白下降較慢，Ret、WBC、Neutrophil

及Plt值常較急性再障數(shù)高。

3.BM:

①

三系或兩系造血細(xì)胞明顯減少，至少一個(gè)部位增生不良。如增生良好，紅系中常有晚幼紅比例增多，巨核細(xì)胞明顯減少。

②

骨髓小粒中非造血細(xì)胞增多。

4.病程中如病情惡化，臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象與急性再障相同，稱為重型再障-II型。再生障礙性貧血再障治療—支持治療抗感染成分輸血長(zhǎng)期輸血應(yīng)注意鐵過(guò)載，必要時(shí)進(jìn)行祛鐵治療如擬行干細(xì)胞移植，則盡可能減少術(shù)前輸血再生障礙性貧血再障治療—分型治療1、非重型再障

雄激素：如安雄40mgtid，一般用藥6個(gè)月才能判斷療效，主要副作用是雄性化和肝功能損害。

免疫抑制劑：CsA劑量5mg/kg，分兩次口服，應(yīng)較長(zhǎng)時(shí)間的用藥（>1年）并緩慢逐漸減量，以減少?gòu)?fù)發(fā)。長(zhǎng)期應(yīng)用CsA可出現(xiàn)牙齦增生、手震顫和多毛癥，停藥后可消失；腎毒性，用藥期間檢測(cè)腎功能。

造血刺激因子：G-CSF、GM-CSF、EPO、TPO、IL-11。再生障礙性貧血再障治療—分型治療2、重型再障

1）異基因造血干細(xì)胞移植：年齡<40y的重型或極重型初診AA患者如有HLA全相合的同胞供者，首選allo-HSCT，約80%的患者移植后可或長(zhǎng)期存活。

2）免疫抑制治療（IST）：常用的免疫抑制劑有ATG或ALG和CsA。單獨(dú)應(yīng)用任何一種免疫抑制劑的有效率約為50%。一種藥物無(wú)效，換用另一種后約半數(shù)仍可有效。聯(lián)合應(yīng)用ATG或ALG和CsA療效明顯優(yōu)于單一用藥，有效率約70-80%。

再生障礙性貧血再障治療—分型治療

ATG或ALG的劑量依不同制劑而異，靜脈滴注連用5d。ATG或ALG是異種蛋白，副作用有過(guò)敏反應(yīng)和血清病，可短期給予糖皮質(zhì)激素。

CsA劑量為5mg/kg（治療期谷濃度維持在150-250ug/L之間，治療應(yīng)維持1年以上，待達(dá)到最大療效后再緩慢逐漸減量，直至停藥。

IST的遠(yuǎn)期副作用：獲得性克隆性疾病，包括PNH、MDS和AML。再生障礙