急腹癥臨床診斷與鑒別診斷作者:一諾

文檔編碼:Dkz2Jhwb-ChinaYHp5i7O2-ChinaarQu6mgs-China急腹癥概述

定義與臨床意義急腹癥是指以急性腹部疼痛為突出表現的一組疾病，常伴隨惡心和嘔吐和發熱或腹膜刺激征等臨床癥狀。其核心特征是病情進展迅速，可能涉及消化道穿孔和臟器缺血或感染擴散等危及生命的病理變化。及時準確的診斷可顯著降低并發癥風險，例如急性闌尾炎若未在小時內處理，穿孔率將大幅升高，因此快速鑒別病因對挽救患者生命至關重要。臨床意義體現在急腹癥的高致死性和誤診后果的嚴重性上。統計顯示約%的腹部急診患者存在危及生命的潛在病變，如動脈瘤破裂或腸系膜缺血。由于癥狀易與其他系統疾病重疊，需通過病史采集和體格檢查和影像學結合鑒別。早期識別高危因素可避免延誤治療導致的多器官衰竭。該病癥的診斷難點在于癥狀異質性強，例如右下腹痛可能源于闌尾炎或卵巢囊腫扭轉，而上腹劇痛需區分胰腺炎與心肌梗死。臨床意義還體現在急診分診策略中：通過WBC計數和CRP及腹部CT快速定位病變部位，同時警惕'非典型表現'。正確鑒別可減少不必要的手術探查，并為重癥患者爭取黃金救治時間窗口。常見病因分類外科急腹癥：以炎癥和梗阻和穿孔或血管病變為主。闌尾炎表現為轉移性右下腹痛伴發熱，需與克羅恩病鑒別；腸梗阻分機械性和動力性，典型征象為腹脹和嘔吐及腸鳴音亢進；消化道穿孔則突發劇烈腹痛，X線可見膈下游離氣體。診斷時需結合影像學和實驗室指標。內科急腹癥：多由非手術疾病引發。急性胰腺炎以持續性上腹痛為主，血清淀粉酶升高是關鍵依據；缺血性腸病常見于老年人，表現為突發腹痛伴便血，腸系膜血管造影可確診；胃腸道出血常伴隨嘔血或黑便，內鏡檢查為首選。需警惕心肌梗死等非腹部急癥的放射性腹痛。婦科及泌尿系統急腹癥：宮外孕破裂表現為停經后突發下腹劇痛伴暈厥，超聲和β-HCG檢測可確診；卵巢囊腫蒂扭轉為急性絞窄性疼痛，附件區包塊是重要線索；腎結石常引發腰腹部刀割樣痛，尿常規可見紅細胞，CTU能明確定位。鑒別時需結合患者性別和病史及特異性檢查結果。突發性腹痛和伴隨癥狀突發性腹痛伴隨惡心嘔吐：急性腹痛合并頻繁嘔吐常見于機械性腸梗阻和胃腸道穿孔或急性胃腸炎。嘔吐物若含膽汁提示高位梗阻，帶糞臭味則可能為低位梗阻；劇烈嘔吐后疼痛未緩解需警惕消化道穿孔。嘔吐伴發熱和腹瀉多見于感染性病因如細菌性痢疾或食物中毒，需結合腹部壓痛及影像學檢查鑒別。突發性腹痛伴隨惡心嘔吐：急性腹痛合并頻繁嘔吐常見于機械性腸梗阻和胃腸道穿孔或急性胃腸炎。嘔吐物若含膽汁提示高位梗阻，帶糞臭味則可能為低位梗阻；劇烈嘔吐后疼痛未緩解需警惕消化道穿孔。嘔吐伴發熱和腹瀉多見于感染性病因如細菌性痢疾或食物中毒，需結合腹部壓痛及影像學檢查鑒別。突發性腹痛伴隨惡心嘔吐：急性腹痛合并頻繁嘔吐常見于機械性腸梗阻和胃腸道穿孔或急性胃腸炎。嘔吐物若含膽汁提示高位梗阻，帶糞臭味則可能為低位梗阻；劇烈嘔吐后疼痛未緩解需警惕消化道穿孔。嘔吐伴發熱和腹瀉多見于感染性病因如細菌性痢疾或食物中毒，需結合腹部壓痛及影像學檢查鑒別。急腹癥患者常以腹痛為主訴，但疼痛性質和部位及伴隨癥狀可能與其他系統疾病高度重疊。例如，消化性潰瘍穿孔的上腹劇痛易與心肌梗死混淆，而急性胰腺炎的腰背部放射痛需與腎結石鑒別?；颊咧髟V模糊或隱瞞病史時，依賴單一檢查手段可能導致誤診，需結合動態觀察和實驗室指標及影像學綜合分析。急腹癥常在數小時內惡化，延誤診斷將顯著增加死亡率。臨床中需快速識別高危信號，但部分患者早期體征輕微，影像學檢查可能因設備或技術限制延遲結果。此外，鎮痛藥物使用可能掩蓋真實癥狀，加劇鑒別難度。兒童和老年人及孕婦等群體的急腹癥表現常不典型。例如，嬰幼兒無法準確描述疼痛，需依賴哭鬧頻率和腹部觸診等間接指標；老年患者因合并慢性病，感染或缺血癥狀易被誤認為基礎疾病加重。孕婦子宮增大可能改變內臟位置，闌尾炎的轉移性右下腹痛常延遲診斷，增加胎盤早剝等產科并發癥風險，需權衡影像學檢查的安全性與必要性。診斷難點與挑戰急腹癥的診斷流程A急腹癥的疼痛性質可反映病變類型：鈍痛多提示炎癥，銳痛或刀割樣痛常見于臟器破裂或穿孔；絞痛常與空腔器官梗阻相關；持續劇痛伴陣發性加劇可能為出血或缺血。疼痛性質結合伴隨癥狀可縮小鑒別范圍，例如突發劇烈腹痛+板狀腹提示腹膜炎，而漸進性隱痛轉劇痛多見于闌尾炎進展。BC疼痛定位對病因推斷至關重要：上腹部可能為胃十二指腸潰瘍和急性胰腺炎或膽囊疾?。挥疑细狗派渲良绮刻崾灸懯Y或肝膿腫；右下腹固定壓痛伴反跳痛高度懷疑闌尾炎；中上腹持續劇痛且向背部放射需考慮胰腺炎或主動脈夾層；左上腹疼痛可能與脾破裂和胃穿孔相關。注意放射性疼痛需結合其他癥狀綜合分析。明確疼痛誘因有助于鑒別診斷：暴飲暴食或高脂飲食后突發腹痛多提示急性胰腺炎；飽餐后劇烈運動誘發可能為腸扭轉；既往有膽結石者進食油膩食物后右上腹絞痛考慮膽囊炎/膽石癥。病程特點中，突發劇痛且迅速加重常見于臟器破裂和穿孔或血管栓塞；漸進性疼痛多見于炎癥性疾病。此外，既往類似發作史可提示復發可能，需與急性進展型病變區分。疼痛性質和部位和誘因及病程壓痛點和反跳痛和肌緊張和腸鳴音變化腹部觸診時肌肉強直性痙攣為肌緊張，屬防御性反應。輕度肌緊張見于炎癥刺激，重度板狀腹多提示彌漫性腹膜炎。需與神經源性肌強直區分，結合壓痛和反跳痛綜合判斷腹膜炎嚴重程度及病因。機械性腸梗阻時腸鳴音亢進伴高調氣過水聲；麻痹性腸梗阻則顯著減弱或消失。需注意假性腸鳴音亢進。鑒別要點：結合腹部X線立位片和腹痛性質及壓痛點定位，判斷梗阻類型與病因。急腹癥患者常表現為局部壓痛點，如闌尾炎時右下腹麥氏點壓痛和膽囊炎Murphy征陽性。反跳痛指快速抬手后疼痛加劇，提示壁層腹膜受累。鑒別要點：需區分內臟神經反射性壓痛與明確的腹膜刺激征，結合病史及影像學進一步定位病變部位。超聲檢查：超聲是急腹癥首選的無創和快速影像學方法，尤其適用于評估膽囊結石和闌尾炎及婦科急癥。其優勢在于實時動態觀察臟器形態和血流變化，且對腸套疊和腹腔積液定位有較高敏感性。選擇依據包括患者體型和設備可及性和緊急程度，孕婦或兒童優先考慮超聲以避免輻射風險。多排螺旋CT掃描：CT通過薄層斷面成像和多平面重建，能清晰顯示腹腔器官炎癥和穿孔和出血及腫瘤等病變。對復雜急腹癥如腸梗阻和胰腺炎具有高診斷價值。選擇時需權衡輻射風險與病情緊急性，危重患者或疑似血管性病變應優先選擇增強CT以提高特異性。腹部X線平片：盡管敏感性較低，但X線檢查因快速和經濟且無禁忌癥限制，在急診中仍作為初步篩查手段。典型征象包括膈下游離氣體提示胃腸穿孔和氣液平面反映腸梗阻和腸麻痹的'空腹'表現等。選擇依據為設備即時可用性和臨床懷疑方向，常需結合超聲或CT進一步驗證，尤其對老年患者或疑似機械性梗阻時優先考慮。030201影像學檢查方法及其選擇依據淀粉酶是急腹癥中評估胰腺疾病的首選指標，但需注意其特異性較低：急性胰腺炎時血清淀粉酶常＞倍正常值上限，但腸梗阻和膽石癥等也可能導致輕度升高。脂肪酶半衰期更長，對延遲就診患者更具診斷價值，且在重癥胰腺炎中持續升高時間可達周以上。需結合影像學及臨床表現綜合判斷，如淀粉酶正常但存在劇烈腹痛和低血壓時仍不能排除急性胰腺炎可能。血常規是急腹癥初步篩查的核心指標，重點關注白細胞計數和分類及C反應蛋白。白細胞升高提示感染或炎癥，如細菌性闌尾炎時中性粒細胞比例常＞%；若淋巴細胞占比增高需考慮病毒性病因。血紅蛋白和血小板減少可能反映消化道出血，而血小板增多則常見于急性胰腺炎早期。CRP在感染或壞死性病變時顯著升高，可輔助鑒別炎癥程度及動態監測病情變化。急腹癥患者常因嘔吐和腹瀉或禁食導致電解質紊亂：高氯性代謝性酸中毒見于腸梗阻早期，而嚴重脫水可引發高鈉血癥。低鉀和低鈣甚至低鎂血癥在長期胃腸減壓或胰腺炎時多發。腎功能指標升高可能提示休克或急性腎損傷，尤其在重癥胰腺炎或腹腔感染患者中需警惕。動態監測電解質及糾正紊亂是治療關鍵環節，如低血鉀可加重腸麻痹，高鉀則需緊急處理以避免心律失常。血常規和淀粉酶和電解質等急腹癥的鑒別診斷急性胰腺炎：常見病因包括膽石癥和酗酒及高脂血癥。典型表現為突發上腹持續性劇痛，可向腰背部放射，伴惡心嘔吐。實驗室檢查可見血淀粉酶和脂肪酶顯著升高。腹部超聲或CT可顯示胰腺腫脹和壞死或積液。需與膽石癥和消化性潰瘍穿孔鑒別：后者疼痛更劇烈且突發，X線可能發現膈下游離氣體；心梗則有胸痛及心電圖特征。胃潰瘍穿孔：多因長期NSAIDs使用或幽門螺桿菌感染誘發。典型表現為突發劇烈刀割樣腹痛，迅速蔓延至全腹，查體可見板狀腹和壓痛反跳痛明顯，肝濁音界消失。立位X線胸片可發現膈下游離氣體。需與急性胰腺炎鑒別：后者淀粉酶升高且無游離氣體；腸梗阻則有氣液平面及機械性腹痛特點。腸系膜缺血：高發于老年人，常見病因包括動脈栓塞或血栓形成。表現為突發劇烈腹痛，疼痛常與脈搏同步加劇。腸鳴音減弱或消失，早期實驗室檢查無特異性，CT顯示腸道壁增厚和門靜脈氣體則提示壞死。需與急腹癥如急性胰腺炎和腸梗阻區分：后者有機械性癥狀，淀粉酶正常；心源性腹痛無腹部體征。確診依賴血管造影或手術探查。急性胰腺炎和胃潰瘍perforation和腸系膜缺血宮外孕：異位妊娠以輸卵管妊娠最常見，典型表現為停經后突發一側下腹撕裂樣疼痛，伴不規則陰道出血。查體可見宮頸舉痛和附件包塊。診斷需結合血β-hCG動態監測及陰道超聲，與先兆流產和卵巢黃體破裂鑒別時需注意腹腔內出血征象及HCG水平變化。保守治療或手術指征需根據生命體征和HCG值綜合判斷。卵巢囊腫蒂扭轉：好發于較大有蒂的畸胎瘤，突發一側下腹劇痛伴惡心嘔吐，疼痛呈持續性加重。查體可見下腹部壓痛反跳痛，患側附件區觸及張力高且固定的包塊。超聲特征為腫物血流信號消失，需與宮外孕和闌尾炎鑒別。確診后若無蒂自動復位證據應盡快手術，術中需評估扭轉程度及卵巢血運恢復情況。盆腔炎性疾病：多由性傳播病原體或上行感染引起，表現為下腹痛和發熱和陰道膿性分泌物。婦科檢查宮頸舉痛和子宮壓痛明顯。實驗室可見白細胞升高和CRP增高，超聲可能顯示輸卵管增粗或管腔積液。需與宮外孕和卵巢囊腫扭轉及闌尾炎區分，經驗性抗生素治療應覆蓋厭氧菌和淋球菌衣原體。宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉和盆腔炎腎結石患者常表現為突發性腰背部或下腹部劇烈絞痛，疼痛可放射至腹股溝或會陰部。伴隨血尿和惡心嘔吐及排尿不適。體檢時可發現肋脊角壓痛或叩擊痛。診斷依賴影像學檢查，如超聲或非增強CT，可見結石影或梗阻征象。需與闌尾炎和輸尿管腫瘤鑒別，結合實驗室檢查及疼痛特點綜合判斷。A急性胸背部撕裂樣劇痛是典型癥狀，疼痛性質劇烈且持續不緩解，可能向下放射至腹部或下肢?；颊叨嘤懈哐獕翰∈?，突發血壓顯著升高時易誘發。體征包括雙側血壓/脈搏不對稱和心臟雜音等。超聲心動圖可初步篩查，確診依賴CT血管造影顯示內膜破口及真假腔分離。需與急性心梗和肺栓塞鑒別，注意胸痛部位和伴隨癥狀及影像學特征。B以胸骨后壓榨性疼痛為主，可放射至左肩和下頜或背部，部分患者表現為上腹痛。疼痛持續超過分鐘，伴大汗和惡心和呼吸困難。心電圖ST段抬高是關鍵診斷依據，結合肌鈣蛋白升高可確診。鑒別需排除胃食管反流和膽囊炎等，注意心梗患者常有高血壓和糖尿病或冠心病史。緊急處理包括心電監護和抗血小板治療及再灌注治療。C腎結石和主動脈夾層和心肌梗死急腹癥的治療原則止痛治療：急腹癥疼痛管理需謹慎評估病因，禁用嗎啡等強效鎮痛藥掩蓋病情?？上仁褂梅晴摅w抗炎藥緩解輕中度疼痛，明確診斷后對癥處理。若為膽絞痛或腎絞痛，聯合α受體阻滯劑可能更有效。需密切觀察患者神志及腹膜刺激征變化，避免鎮痛掩蓋病情進展。禁食與補液：急腹癥患者需嚴格禁食以減少胃腸負擔，防止病情惡化或誤吸風險。補液是基礎治療，通過靜脈輸注生理鹽水和林格氏液等維持水電解質平衡，初始按ml/kg計算，動態監測尿量及電解質水平。對于腸梗阻或感染性休克患者，需根據血流動力學調整液體種類和速度，避免過快加重腹脹或肺水腫?？垢腥局委煟杭毦愿鼓ぱ谆蚶^發感染時，應盡早使用廣譜抗生素，覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌。根據膿液培養結果-小時后調整用藥。需注意耐藥菌風險，在影像學提示壞疽性闌尾炎或腹腔臟器穿孔時，聯合碳青霉烯類抗生素可能更合適。治療期間監測白細胞和C反應蛋白及感染指標變化。禁食和補液和止痛與抗感染急腹癥需急診手術的指征包括：明確臟器穿孔和絞窄性腸梗阻伴血運障礙和急性腹腔內出血和感染性休克或彌漫性腹膜炎無法控制。需結合影像學及實驗室指標，若保守治療無效且病情進展迅速，應立即手術探查以避免器官壞死或多臟器衰竭。A急診手術時機取決于患者生命體征和病變嚴重程度。血流動力學不穩定提示需在-分鐘內緊急手術；若存在持續腹膜炎癥狀和腸鳴音消失或腹部壓痛反跳痛明顯，應在小時內干預。對于疑似急性胰腺炎伴假性囊腫破裂或膽源性感染，則需根據影像學進展和炎癥指標動態評估，避免延誤導致膿毒癥。B急診手術決策需權衡患者基礎疾病和年齡及并發癥風險。高齡或合并心肺疾病的患者應優先糾正休克和優化內環境后再手術；而對于腹腔室隔綜合征和腸壞死等不可逆損傷，即使存在高危因素也必須立即手術。需與麻醉科和ICU團隊協作制定預案，并在術中快速明確病灶，精準切除病變組織以降低術后并發癥率。C手術適應證及急診手術時機急腹癥內科保守治療需嚴格遵循禁食和胃腸減壓和補液及營養支持等基礎方案。針對感染性病因，應早期使用廣譜抗生素覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌；對于腸梗阻患者，需動態監測電解質平衡并調整輸液速度。治療中需密切觀察腹痛性質和腹部體征變化及實驗室指標，若保守無效或出現穿孔和壞死等并發癥時應及時轉外科干預。A解痙藥可緩解平滑肌痙攣性腹痛，但禁用于機械性腸梗阻或懷疑消化道穿孔者。抗生素應用需根據病原學證據調整，如急性胰腺炎早期避免使用以減少感染風險。生長抑素類藥物對重癥胰腺炎有效，而糖皮質激素僅限于特定情況。鎮痛劑的使用需謹慎評估，嗎啡可能掩蓋腸梗阻癥狀，建議優先選擇非甾體抗炎藥并密切監測患者意識狀態。B保守治療期間需每日評估腹部壓痛范圍和腹膜刺激征程度及影像學變化。血清淀粉酶/脂肪酶水平持續升高提示胰腺炎進展，白細胞計數和降鈣素原可輔助鑒別感染性病因的嚴重程度。若出現體溫＞℃和血乳酸升高和腸鳴音消失或腹腔間隔室綜合征征象，則需立即終止保守治療。同時需結合患者基礎疾病調整方案，避免延誤手術時機。C內科保守治療在急腹癥診療中，急診科和普外科和影像科及消化內科等多學科團隊通過實時會診機制快速整合臨床癥狀和實驗室檢查與影像學結果。例如，當患者出現腹痛伴發熱時，影像科優先完成CT掃描并出具報告，外科醫生同步評估手術指征，檢驗科緊急檢測血常規和炎癥指標，縮短診斷時間窗，降低漏診風險，尤其對急性闌尾炎和腸梗阻等需分秒必爭的疾病至關重要。多學科協作模式通過共享電子病歷系統實現信息互通，如將超聲科的實時影像與內鏡中心檢查結果交叉驗證。例如，胰腺炎患者可能同時涉及肝膽外科和內分泌科和重癥醫學科評估淀粉酶水平和血糖控制及器官功能支持。這種整合避免了單一科室視角局限，尤其在鑒別急性胰腺炎與心肌梗死等非典型腹痛時，結合心電圖和心肌酶譜與腹部CT的多維度分析可顯著提高確診率。急腹癥病情復雜且變化快，需建立動態協作流程。例如，腫瘤科參與鑒別惡性腸梗阻時，聯合介入放射科進行血管造影與穿刺活檢；麻醉科提前評估手術風險，確保術前準備無縫銜接。此外，營養科和康復科在術后早期介入制定支持方案，形成從診斷到預后的全程管理閉環。這種模式不僅提升治療精準度，還通過減少并發癥改善患者預后，體現現代醫療資源整合的核心價值。多學科協作診療模式的應用誤診與風險防范急腹癥患者可能出現非典型表現，如老年人因痛覺減退僅表現為精神萎靡或發熱；兒童因表達能力有限主訴不明確；免疫抑制者炎癥反應弱，白細胞計數可能正常。需結合病史和伴隨癥狀及體征綜合判斷，避免漏診。例如急性胰腺炎早期腹痛輕微但淀粉酶顯著升高時，應警惕非典型進程。血常規可能因患者近期使用NSAIDs類藥物掩蓋白細胞升高；肝腎功能異常導致轉氨酶或肌酐水平干擾對病因判斷。檢驗誤差需注意：溶血標本使乳酸脫氫酶假性增高，空腹時間不足影響血糖和血脂結果。建議復查關鍵指標，并結合臨床動態變化分析。腹部超聲易受腸道氣體干擾，肥胖患者因脂肪層過厚導致圖像模糊；CT掃描中金屬植入物或腸脹氣可能產生偽影，掩蓋闌尾炎或腸梗阻征象。此外，早期病變可能表現為非特異性改變。需結合多模態檢查及臨床進展評估，并注意患者體位和呼吸配合對成像質量的影響。非典型癥狀和檢查結果干擾因素疼痛定位與伴隨體征的關聯性上腹部疼痛常提示胃腸道和胰腺或膽道病變。若伴板狀腹和壓痛及反跳痛，需警惕消化性潰瘍穿孔；若疼痛向肩背部放射并伴惡心和發熱，則可能為急性胰腺炎或膽囊炎。伴隨黃疸和Murphy征陽性時應考慮膽道梗阻性疾病。鑒別要點包括疼痛性質和放射方向及實驗室指標的聯合分析。中腹疼痛多源于小腸病變，如機械性腸梗阻時表現為陣發性絞痛伴腸鳴音亢進和氣過水聲；若持續劇痛并伴血便，則需考慮缺血性腸病。此外，急性闌尾炎早期可能表現為臍周牽涉痛，隨后轉移至右下腹麥氏點壓痛。伴隨發熱和白細胞升高提示感染或炎癥，而腹部包塊則需警惕腫瘤或疝嵌頓。

休克和腹膜炎體征和器官衰竭跡象急腹癥患者出現休克多因感染中毒性休克或低血容量性休克。臨床表現為血壓＜/mmHg和心率＞次/分