上消化道出血病(Bing)人的護理第一頁，共八十八頁。主要(Yao)內容概述護理評估護理診斷及合作性問題護理目標(Biao)護理措施護理評價第二頁，共八十八頁。學習重點與(Yu)難點學習重點上消化道出血病人的身體狀況；主要護理診斷及(Ji)合作性問題；病情觀察及(Ji)治療配合。學習難點上消化道大出血的病情觀察及治療配合。

注意學習過程中注重聯系解剖、病理生理等相關知識，運用分析、判斷、歸納及比較等方法，加深對身體狀況、護理措施的掌握第三頁，共八十八頁。概(Gai)述概念及臨床特點常(Chang)見病因第四頁，共八十八頁。上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二(Er)指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。第五頁，共八十八頁。上消化道大出血：一般指在數小時內出血量超過1000ml或循環血容量的20%，主(Zhu)要表現為嘔血和（或）黑糞，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭。第六頁，共八十八頁。部位與范(Fan)圍第七頁，共八十八頁。上消化道出血最常見的病因:消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食(Shi)管胃底靜脈曲張破裂胃癌

第八頁，共八十八頁。病(Bing)因（一）上消化道疾病

食管疾病

胃、十二(Er)疾?。ǘ╅T靜脈高壓（三）胰腺疾?。ㄋ模┤硇约膊》祷厥谡n內容第九頁，共八十八頁。上消(Xiao)化道出血病因50%潰(Kui)瘍病25%食管胃底靜脈曲張11%其他10%急性胃黏膜病變4%食管、胃腫瘤(老年人達20%以上)第十頁，共八十八頁。上消化(Hua)道大出血病因35%潰瘍(Yang)病31%食管胃底靜脈曲張26.9%其他5.1%賁門黏膜撕裂癥2%食管、胃腫瘤第十一頁，共八十八頁。食管(Guan)疾病1、食管曲張靜脈破裂2、食管炎3、食管潰(Kui)瘍4、食管癌5、賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-weiss綜合征）第十二頁，共八十八頁。食管靜脈曲張破裂出(Chu)血第十三頁，共八十八頁。食管靜脈曲(Qu)張破裂出血第十四頁，共八十八頁。食管(Guan)潰瘍第十五頁，共八十八頁。食管(Guan)癌第十六頁，共八十八頁。食管賁門粘膜撕裂傷伴出(Chu)血

（Mallory-weiss綜合征）第十七頁，共八十八頁。胃、十二指(Zhi)腸疾病1、急(Ji)性糜爛性胃炎2、消化性潰瘍最常見3、胃癌4、胃血管發育不良第十八頁，共八十八頁。急性糜爛(Lan)性胃炎第十九頁，共八十八頁。胃潰(Kui)瘍并出血第二十頁，共八十八頁。胃(Wei)癌第二十一頁，共八十八頁。胃動脈出(Chu)血第二十二頁，共八十八頁。胃(Wei)間質瘤出血第二十三頁，共八十八頁。胃血管(Guan)增生不良第二十四頁，共八十八頁。十二指腸(Chang)潰瘍并出血第二十五頁，共八十八頁。肝、膽疾(Ji)病肝臟及膽道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。如:肝癌,肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血;膽囊,膽道結石,膽道寄生蟲(蛔蟲),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均(Jun)可引起出血。（圖示）第二十六頁，共八十八頁。膽道出(Chu)血第二十七頁，共八十八頁。胰(Yi)腺疾病胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛?Nong)腫破裂出血、胰腺癌第二十八頁，共八十八頁。全身性疾(Ji)病全身性疾病血管性疾病：過敏性紫癜、動脈粥樣硬化、血液疾病：白血病、再障(Zhang)、ITP尿毒癥：結締組織?。篠LE急性感染：應激相關胃粘膜損傷：嚴重感染、休克、手術、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、暴發性肝炎第二十九頁，共八十八頁。臨床(Chuang)表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環衰竭(Jie)三、氮質血癥四、發熱五、血象返回授課內容第三十頁，共八十八頁。臨床(Chuang)表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環衰竭三、氮質血癥四、發熱五(Wu)、血象1、是上消化道出血的特征性表現2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別第三十一頁，共八十八頁。臨床(Chuang)表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環衰竭三(San)、氮質血癥四、發熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現2、程度隨出血量多少而異3、表現：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態；4、老年人死亡率高第三十二頁，共八十八頁。臨床(Chuang)表現一、嘔血、黑便二、失血性周(Zhou)圍循環衰竭三、氮質血癥四、發熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥2、出血后數小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續升高，提示有繼續出血或出血未停止。第三十三頁，共八十八頁。臨床(Chuang)表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環衰竭三、氮質血癥(Zheng)四、發熱五、血象1、大量出血后，24小時內常出現低熱，一般不超過38℃，可持續3～5天；2、機制：循環血量減少、周圍循環衰竭，致體溫調節中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；3、若發熱超過39℃，持續7天以上，應考慮有并發癥存在。第三十四頁，共八十八頁。臨(Lin)床表現一、嘔血、黑便二、失血性(Xing)周圍循環衰竭三、氮質血癥四、發熱五、血象1、失血性貧血、正細胞正色素性2、出血3～4小時以上才出現貧血；3、出血24小時內網織紅細胞即升高，如持續升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常；第三十五頁，共八十八頁。輔(Fu)助檢查

實驗室檢查：

測定紅細胞、白細胞、血小板計數，血細胞比容，肝、腎功能，糞便隱血試驗等，估計失血量及動態觀察有無活動性出血，判(Pan)斷治療效果及協助病因診斷。第三十六頁，共八十八頁。胃鏡檢查：

首選多在(Zai)出血后24～48h內做急診胃鏡檢查，明確診斷及對出血灶進行止血治療。第三十七頁，共八十八頁。X線鋇餐造影檢查：

在(Zai)出血停止數天和病情基本穩定后進行檢查。對明確病因亦有價值。第三十八頁，共八十八頁。診斷(Duan)

思路是上(Shang)消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?第三十九頁，共八十八頁。診(Zhen)斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血:大量咯血時,可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查3、排除進食引起黑便:如(Ru)動物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識別上消出血，及時進行直腸指診。診斷的確立第四十頁，共八十八頁。與(Yu)下消化道出血鑒別鑒別要點

上消化道出血

下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排(Pai)便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血

便血特點柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出血時可有血塊第四十一頁，共八十八頁。失血量估(Gu)計第四十二頁，共八十八頁。失血量(Liang)估計第四十三頁，共八十八頁。出血是否停(Ting)止的判斷1、反復嘔血，或大便次數增多，或黑便轉為暗紅色血便；2、外周循環衰(Shuai)竭經補液及輸血后未見改善；3、紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續下降；網織紅計數持續升高；4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續升高；提示有繼續出血或出血尚未停止第四十四頁，共八十八頁。出(Chu)血的病因診斷1、病史、體格檢查、實驗室檢查2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)3、X線鋇餐：一般在出(Chu)血停止1周后進行4、其他:選擇性動脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查第四十五頁，共八十八頁。黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張(Zhang)和腹水者，發生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復規律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥出血的(De)病因診斷第四十六頁，共八十八頁。出(Chu)血的病因診斷厭食、貧血、惡病質者發生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰、發熱、黃疸或膽(Dan)道病史----膽道出血返回授課內容第四十七頁，共八十八頁。治(Zhi)療

第四十八頁，共八十八頁。治(Zhi)療一、一般治療二、病情觀察三(San)、補充血容量四、止血（一）藥物止血（二）器械止血：三腔二囊管、內鏡下止血第四十九頁，共八十八頁。一般治(Zhi)療1、臥床休息、體位、頭偏向一側、保持呼吸道通暢2、監測血壓、脈搏3、測血常規、紅細胞壓積、電(Dian)解質、肝腎功能等第五十頁，共八十八頁。病情觀(Guan)察1、嘔血與黑糞情況2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖、皮(Pi)膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量4、定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮5、必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監護第五十一頁，共八十八頁。補充血容(Rong)量1、積極補充血容量立即配血、大號針靜脈輸液，或經鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生(Sheng)理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。3、應盡早輸血，以恢復血容量及有效血循環。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。第五十二頁，共八十八頁。補充(Chong)血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發肝性腦??；5、補液量根據失血量決定6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水(Shui)腫；老年病人最好根據中心靜脈壓調整輸液量第五十三頁，共八十八頁。1、改變體位出現暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmHg(或(Huo)較基礎下降25%)3、Hb＜70g/L緊急輸血指(Zhi)征:第五十四頁，共八十八頁。止血藥(Yao)物一、常規止血藥1、孟(Meng)氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作為收斂止血藥局部應用，能迅速形成血痂。多內鏡下注射，不能口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內鏡下注入。第五十五頁，共八十八頁。止血(Xue)藥物3、凝血酶：使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內鏡下注入。4、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗(Kang)纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；6、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質第五十六頁，共八十八頁。止血藥(Yao)物二、抑酸藥1、H2受(Shou)體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒達）2、質子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑第五十七頁，共八十八頁。止(Zhi)血藥物三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素(Su)、加壓素(Su)2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25％）第五十八頁，共八十八頁。器(Qi)械治療三腔二囊管內鏡下治(Zhi)療經內鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入第五十九頁，共八十八頁。氣(Qi)囊壓迫止血三腔二(Er)囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優點:止血確實缺點:痛苦并發癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施第六十頁，共八十八頁。三腔二囊管的應(Ying)用第六十一頁，共八十八頁。三腔二(Er)囊管的應用第六十二頁，共八十八頁。三(San)腔二囊管的應用第六十三頁，共八十八頁。內鏡治療硬化(Hua)劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(You)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩定第六十四頁，共八十八頁。套(Tao)扎治療第六十五頁，共八十八頁。

套(Tao)扎治療第六十六頁，共八十八頁。硬化治(Zhi)療第六十七頁，共八十八頁。經頸靜脈肝內門體分(Fen)流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創傷小，分流量個體化等優點，因此現在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準備肝移植的患者

介入治(Zhi)療第六十八頁，共八十八頁。

經皮經肝(Gan)胃冠狀靜脈栓塞術（PTO）是指經皮經肝插入導管，沿肝內門靜脈右支、門靜脈干到達胃冠狀靜脈，然后應用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。

介入(Ru)治療第六十九頁，共八十八頁。外科(Ke)治療外科手術適應癥(Zheng):內科治療無效應盡量避免返回授課內容第七十頁，共八十八頁。護理診斷及合(He)作性問題體液不足與上消化道出血有關?；顒訜o耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關。有受傷的危險與氣囊長時間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入(Ru)氣管有關?？謶峙c嘔血、黑糞等因素有關。潛在并發癥：失血性休克。第七十一頁，共八十八頁。護理(Li)目標病人組織灌注量改善(Shan)，生命體征平穩。乏力改善，活動耐力增加。食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無窒息、誤吸發生?？謶譁p輕或改善。第七十二頁，共八十八頁。護理措(Cuo)施一般護理病情觀察治療配合(He)心理護理健康指導第七十三頁，共八十八頁。一(Yi)般護理

休息與體位：

大出血時取平臥位并將下肢略抬高，嘔(Ou)吐者取半臥位或側臥位。第七十四頁，共八十八頁。飲食護(Hu)理：少量出血可適當進流質。大量出血者暫時(Shi)禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質、半流質及易消化的軟食，并應少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質和鈉的攝入。第七十五頁，共八十八頁。病情(Qing)觀察病情監測：

有無出血先兆有無失血性休克必要(Yao)時心電監護第七十六頁，共八十八頁。出血量(Liang)的估計分級失血量臨床表現血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力基本正常正常無變化中度占全身總血量20%左右，成人失血量500～1000ml眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白收縮壓下降100次/分左右70～100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細弱或摸不清＜70g/L第七十七頁，共八十八頁。繼續或(Huo)再次出血的征象：反復嘔血。黑糞次數及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進。在24h內經積極輸液、輸血仍不能穩定血壓和脈搏，或經過迅(Xun)速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。第七十八頁，共八十八頁。血紅蛋白、紅細胞計數與血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數持續增高。在補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續或再次增高。原有脾(Pi)大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時性縮小，如不見脾(Pi)恢復腫大亦提示有繼續出血。第七十九頁，共八十八頁。治(Zhi)療配合用藥護理：

建立靜脈通道，遵醫囑盡快補充血容量。配合醫生實施止血治療。作好配血、備血及輸血準備。肝病導致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應。三腔雙氣囊管壓迫止血的(De)護理(見本章診療技術)第八十頁，共八十八頁。心(Xin)理護理

觀察病人的心理變化。解答病人或家(Jia)屬的提問。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩定情緒，更好地配合治療及護理。第八十一頁，共八十八頁。健康指(Zhi)導疾病知識指導：

幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預防、治療和護理知識，減少(Shao)再次出血的危險；教會病人和家屬早期識別出血征象及應急措施，一旦出現異常應及時就診。第八十二頁，共八十八頁。生活指導：

指導病人保持良好的心境，避(Bi)免長期精神緊張，合理安排休息與活動；注意飲食衛生，禁煙、濃茶、咖啡及刺激性食物。第八十三頁，共八十八頁。護理(Li)評價病人出血是否停止