高血壓健康管理方案.?一、方案背景高血壓是最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險因素。近年來，我國高血壓患病率持續上升，患病人數已超過2.45億。高血壓可導致心、腦、腎等重要臟器的損害，增加心血管疾病、腦卒中和腎功能衰竭的發生風險，嚴重影響患者的生活質量和壽命。為了有效控制高血壓的發生、發展，提高高血壓患者的健康水平，特制定本健康管理方案。二、管理目標1.提高高血壓患者的知曉率、治療率和控制率。2.降低高血壓患者的心腦血管疾病等并發癥的發生風險。3.改善高血壓患者的生活質量，提高其健康素養和自我管理能力。三、管理對象轄區內35歲及以上原發性高血壓患者四、管理內容（一）篩查1.社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）通過門診就診、健康體檢、建立居民健康檔案等途徑，對轄區內35歲及以上居民進行血壓測量，發現疑似高血壓患者及時轉診至上級醫療機構進行確診。2.對確診的高血壓患者，在2周內將其納入高血壓健康管理。（二）隨訪評估1.隨訪方式門診隨訪：患者到社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）就診時進行隨訪。家庭隨訪：對行動不便、臥床等患者，社區醫生可上門進行隨訪。電話隨訪：通過電話與患者溝通，了解其病情變化和治療情況。2.隨訪頻率對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下，≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下）、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，每3個月隨訪1次。對第一次出現血壓控制不滿意或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加隨訪次數。對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。3.隨訪內容測量血壓并評估是否存在危急情況，如收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等。如出現危急情況，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）應在2周內主動隨訪轉診情況。詢問患者癥狀和生活方式，包括飲食、運動、吸煙、飲酒、睡眠等情況，了解患者服藥情況及藥物不良反應。對患者進行針對性的健康教育，提高其健康素養和自我管理能力。了解患者的心理狀態，給予心理支持和疏導。（三）分類干預1.血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。2.第一次血壓控制不滿意，即收縮壓和（或）舒張壓值高于目標血壓值的患者，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加隨訪次數。如仍不達標，建議轉診到上級醫院。3.連續兩次血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。4.對所有高血壓患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。（四）健康體檢1.對納入管理的高血壓患者，每年進行1次較全面的健康體檢，可與隨訪相結合。2.體檢內容包括一般體格檢查、血壓、血常規、尿常規、血脂、血糖、腎功能、肝功能、心電圖等。3.對體檢結果進行綜合分析，及時發現異常情況并給予相應的處理或轉診建議。五、服務流程（一）患者發現社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）工作人員在日常工作中，通過多種方式發現疑似高血壓患者，如：1.在門診就診時，對35歲及以上患者進行血壓測量。2.在健康體檢過程中，對受檢者進行血壓測量。3.在建立居民健康檔案時，對居民進行血壓測量。（二）確診與登記對疑似高血壓患者，轉診至上級醫療機構進行確診。確診為原發性高血壓的患者，由社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）工作人員填寫《高血壓患者管理服務記錄表》，將患者信息錄入居民健康檔案系統，并進行登記管理。（三）隨訪管理按照隨訪評估要求，定期對高血壓患者進行隨訪。隨訪過程中，詳細記錄患者的血壓、癥狀、服藥情況、生活方式等信息，根據隨訪結果進行分類干預。（四）健康體檢每年為高血壓患者安排一次健康體檢，將體檢結果記錄在《高血壓患者管理服務記錄表》中，并與隨訪信息相結合，對患者的健康狀況進行綜合評估。（五）轉診與追蹤對血壓控制不滿意、出現藥物不良反應或有并發癥的患者，及時轉診至上級醫療機構。社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）工作人員在轉診后2周內主動隨訪轉診情況，了解患者的治療情況，并將相關信息記錄在案。六、質量控制1.社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）應建立健全高血壓健康管理工作制度，明確工作人員職責，確保管理工作規范有序進行。2.加強對工作人員的培訓，提高其業務水平和服務能力。培訓內容包括高血壓防治知識、健康管理技能、溝通技巧等。3.定期對高血壓健康管理工作進行質量檢查，包括患者檔案的完整性、隨訪記錄的準確性、分類干預措施的落實情況等。對發現的問題及時進行整改，不斷提高管理質量。4.建立考核評價機制，對社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）的高血壓健康管理工作進行考核評價，考核結果與工作人員的績效掛鉤。七、信息管理1.利用居民健康檔案信息系統，對高血壓患者的基本信息、隨訪記錄、健康體檢結果等進行電子化管理，確保信息的完整性、準確性和可追溯性。2.定期對高血壓患者信息進行統計分析，了解轄區內高血壓患者的發病情況、治療情況、控制情況等，為制定防控策略和干預措施提供依據。3.加強與上級醫療機構、其他社區衛生服務機構之間的信息溝通與共享，及時掌握患者的轉診、治療等情況，提高管理效率和服務質量。八、健康教育1.對高血壓患者及其家屬開展多種形式的健康教育活動，如舉辦健康講座、發放宣傳資料、播放科普視頻等，普及高血壓防治知識，提高患者的健康素養和自我管理能力。2.健康教育內容包括高血壓的危害、診斷標準、治療方法、飲食運動注意事項、藥物不良反應及處理等。3.指導患者正確測量血壓，掌握血壓變化情況，根據血壓波動調整治療和生活方式。九、團隊建設1.組建由社區醫生、護士、公共衛生人員等組成的高血壓健康管理團隊，明確各成員的職責分工，共同做好高血壓患者的管理工作。2.加強團隊成員之間的協作與溝通，定期開展業務交流和培訓，不斷提高團隊整體素質和服務水平。十、效果評估1.定期對高血壓健康管理工作進行效果評估，評估指標包括高血壓患者的知曉率、治療率、控制率、并發癥發生率等。2.通過對管理前后患者血壓水平、健康行為改變、生活質量等方面的對比分析，評價健康管理工作的效果，總結經驗教訓，不斷改進管理措施。3