成人膿毒癥患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2025版）解讀匯報(bào)人：xxx2025-03-25目錄CONTENTS02核心內(nèi)容更新01指南概述03臨床實(shí)施策略04監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整05特殊并發(fā)癥管理06推廣與培訓(xùn)體系01指南概述PART營(yíng)養(yǎng)支持的必要性膿毒癥患者因高代謝狀態(tài)和炎癥反應(yīng)，常伴隨營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能紊亂，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是改善預(yù)后的重要手段。臨床爭(zhēng)議點(diǎn)指南制定的迫切性膿毒癥營(yíng)養(yǎng)治療背景盡管營(yíng)養(yǎng)治療的重要性已被廣泛認(rèn)可，但在具體實(shí)施過(guò)程中，如營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)機(jī)、能量目標(biāo)、蛋白質(zhì)攝入量等方面仍存在爭(zhēng)議。為規(guī)范臨床實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）組織多學(xué)科專家，基于GRADE系統(tǒng)制定本指南，以提供科學(xué)依據(jù)和操作指導(dǎo)。指南主要針對(duì)成人膿毒癥患者，特別是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中的患者，適用于急性期和恢復(fù)期的營(yíng)養(yǎng)管理。目標(biāo)人群包括急診、ICU、普通病房及康復(fù)中心等，涵蓋膿毒癥患者的全程營(yíng)養(yǎng)治療需求。適用場(chǎng)景對(duì)老年、肥胖、糖尿病等合并癥患者，指南提供了針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)建議，以適應(yīng)其特殊生理和代謝需求。特殊人群考慮適用人群與臨床場(chǎng)景營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑推薦新增了對(duì)維生素、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸和硒等營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的推薦意見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)其在改善炎癥反應(yīng)和免疫功能中的作用。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查標(biāo)準(zhǔn)化新增了基于NRS2002和MUST評(píng)分系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查流程，強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別和干預(yù)的重要性。能量供給目標(biāo)優(yōu)化明確了膿毒癥患者能量供給的個(gè)體化目標(biāo)，建議采用間接測(cè)熱法精準(zhǔn)評(píng)估能量需求，避免過(guò)度或不足喂養(yǎng)。蛋白質(zhì)攝入量調(diào)整根據(jù)最新研究證據(jù)，調(diào)整了蛋白質(zhì)供給目標(biāo)，建議重癥患者每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-2.0g/kg，以促進(jìn)肌肉合成和免疫功能恢復(fù)。2025版核心更新要點(diǎn)02核心內(nèi)容更新PARTNRS2002工具對(duì)于無(wú)法進(jìn)行詳細(xì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的患者，指南建議采用MUST（MalnutritionUniversalScreeningTool）進(jìn)行快速篩查，該方法簡(jiǎn)單易行，適用于急診和重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境。MUST評(píng)估法生化指標(biāo)結(jié)合指南強(qiáng)調(diào)結(jié)合血清白蛋白、前白蛋白等生化指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，以提高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性和可靠性。指南推薦使用NRS2002（NutritionalRiskScreening2002）作為膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具，該工具通過(guò)評(píng)估患者的疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況和年齡等因素，能夠有效識(shí)別高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)能量需求計(jì)算模型Harris-Benedict公式在無(wú)法進(jìn)行間接測(cè)熱的情況下，指南建議使用Harris-Benedict公式進(jìn)行估算，該公式考慮了患者的性別、年齡、體重和身高等因素，適用于大多數(shù)患者。體重基礎(chǔ)法對(duì)于重癥患者，指南推薦采用25-30kcal/kg/day的體重基礎(chǔ)法進(jìn)行初步能量需求估算，并根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。間接測(cè)熱法指南推薦使用間接測(cè)熱法（IndirectCalorimetry）作為能量需求測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)，該方法通過(guò)測(cè)量患者的氧氣消耗量和二氧化碳產(chǎn)生量，能夠精確計(jì)算患者的靜息能量消耗（REE）。030201營(yíng)養(yǎng)素配比調(diào)整原則蛋白質(zhì)供給優(yōu)化01指南建議膿毒癥患者的蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/day，并根據(jù)患者的腎功能和代謝狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和減少肌肉分解。脂肪與碳水化合物比例02指南推薦脂肪與碳水化合物的供能比例為30:70，以確?；颊攉@得足夠的能量支持，同時(shí)避免過(guò)度依賴脂肪導(dǎo)致的代謝負(fù)擔(dān)。微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充03指南強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充維生素C、維生素D、硒等微量營(yíng)養(yǎng)素，以增強(qiáng)患者的抗氧化能力和免疫功能，特別是在重癥和長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的情況下。益生菌與腸道健康04指南建議在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中適當(dāng)添加益生菌，以維持腸道菌群平衡，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，并促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。03臨床實(shí)施策略PART早期干預(yù)膿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)盡早啟動(dòng)，通常在確診后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，以最大限度地減少代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后的負(fù)面影響。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)啟動(dòng)時(shí)機(jī)動(dòng)態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患者的病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整，定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和代謝需求，確保干預(yù)的及時(shí)性和有效性。風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（如NRS-2002）和疾病嚴(yán)重程度，將患者分為不同風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)，高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)優(yōu)先啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)選擇依據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先在患者胃腸道功能允許的情況下，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因其更符合生理狀態(tài)，有助于維持腸道屏障功能和減少感染風(fēng)險(xiǎn)。腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于胃腸道功能嚴(yán)重受損或無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)，確保患者獲得足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)素。在某些情況下，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)可以聯(lián)合應(yīng)用，以彌補(bǔ)單一營(yíng)養(yǎng)方式的不足，確保患者獲得全面的營(yíng)養(yǎng)支持。全面評(píng)估制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案前，需對(duì)患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包括體重、BMI、血清蛋白水平、代謝率等指標(biāo)，以了解患者的營(yíng)養(yǎng)需求和代謝狀態(tài)。目標(biāo)設(shè)定動(dòng)態(tài)調(diào)整個(gè)體化方案制定流程根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，設(shè)定合理的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)，包括能量供給、蛋白質(zhì)攝入量、微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充等，確保治療方案的科學(xué)性和可行性。在治療過(guò)程中，需根據(jù)患者的病情變化和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，確保治療的持續(xù)有效性和安全性。04監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整PART血糖監(jiān)測(cè)膿毒癥患者血糖波動(dòng)較大，建議每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖水平，以調(diào)整胰島素治療方案，避免高血糖或低血糖對(duì)患者預(yù)后的不良影響。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)由于膿毒癥患者常伴有電解質(zhì)紊亂，建議每日監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、血鈣等電解質(zhì)水平，及時(shí)糾正失衡狀態(tài)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。肝腎功能監(jiān)測(cè)膿毒癥患者易發(fā)生肝腎功能損傷，建議每24-48小時(shí)監(jiān)測(cè)一次肝腎功能指標(biāo)，包括ALT、AST、BUN、Cr等，以評(píng)估器官功能狀態(tài)并調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持策略。炎癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)建議每日監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)，以評(píng)估感染控制情況，并指導(dǎo)抗生素和營(yíng)養(yǎng)治療的調(diào)整。代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)頻率01020304患者生活質(zhì)量通過(guò)評(píng)估患者的體力恢復(fù)情況、心理狀態(tài)、食欲等，判斷營(yíng)養(yǎng)治療是否改善了患者的生活質(zhì)量，是否需要進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善通過(guò)定期評(píng)估患者的體重、白蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，判斷營(yíng)養(yǎng)治療方案是否有效，是否需調(diào)整能量和蛋白質(zhì)供給量。感染控制情況通過(guò)監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、炎癥指標(biāo)等，評(píng)估感染是否得到有效控制，是否需要調(diào)整抗生素或營(yíng)養(yǎng)支持策略。器官功能恢復(fù)通過(guò)監(jiān)測(cè)肝腎功能、呼吸功能、心血管功能等指標(biāo)，評(píng)估膿毒癥對(duì)器官功能的影響是否得到緩解，是否需要調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案。治療效果評(píng)估維度個(gè)體化能量供給根據(jù)患者的年齡、體重、活動(dòng)水平、代謝狀態(tài)等因素，計(jì)算個(gè)體化的能量需求，并通過(guò)間接測(cè)熱法（IC）或公式法進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，避免過(guò)度喂養(yǎng)或能量不足。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先在無(wú)喂養(yǎng)禁忌的情況下，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并根據(jù)患者的耐受性逐步增加喂養(yǎng)量，必要時(shí)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。蛋白質(zhì)供給優(yōu)化根據(jù)患者的腎功能、代謝狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)需求，調(diào)整蛋白質(zhì)供給量，建議每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-2.0g/kg，并優(yōu)先選擇高生物價(jià)蛋白質(zhì)來(lái)源。特殊營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充根據(jù)患者的具體情況，補(bǔ)充谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、硒等特殊營(yíng)養(yǎng)素，以改善免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)并促進(jìn)組織修復(fù)。營(yíng)養(yǎng)方案優(yōu)化路徑05特殊并發(fā)癥管理PART胃腸道功能障礙對(duì)策益生菌的應(yīng)用益生菌可以調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，改善腸道功能，減少炎癥反應(yīng)。推薦在膿毒癥患者中適當(dāng)補(bǔ)充益生菌，但需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的菌株和劑量。中醫(yī)調(diào)理中醫(yī)藥在改善胃腸道功能方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如使用健脾益氣、活血化瘀的中藥方劑，有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和消化吸收功能的恢復(fù)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于膿毒癥患者，早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）有助于維持腸道屏障功能，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。建議在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，盡早（72小時(shí)內(nèi)）啟動(dòng)滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。030201能量供給的精準(zhǔn)計(jì)算膿毒癥患者常伴有高代謝狀態(tài)，能量需求增加。建議采用間接測(cè)熱法（IC）精確計(jì)算患者的能量需求，避免過(guò)度或不足的能量供給，以減少代謝負(fù)擔(dān)。代謝紊亂調(diào)控方法蛋白質(zhì)補(bǔ)充策略膿毒癥患者的蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，需增加蛋白質(zhì)攝入以維持正氮平衡。推薦每日蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg，優(yōu)先選擇高生物價(jià)蛋白質(zhì)來(lái)源，如乳清蛋白。微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充膿毒癥患者易出現(xiàn)微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，尤其是維生素C、維生素D、硒和鋅等。建議根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，適當(dāng)補(bǔ)充這些微量營(yíng)養(yǎng)素，以支持免疫功能和抗氧化防御。再喂養(yǎng)綜合征預(yù)防措施逐步增加營(yíng)養(yǎng)供給再喂養(yǎng)綜合征是由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良后快速恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)供給導(dǎo)致的電解質(zhì)和代謝紊亂。建議在營(yíng)養(yǎng)治療初期，逐步增加能量和蛋白質(zhì)的供給，避免突然大幅增加營(yíng)養(yǎng)攝入。密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平再喂養(yǎng)綜合征常伴有低磷、低鉀和低鎂血癥。在營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)水平，及時(shí)糾正異常，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。補(bǔ)充磷酸鹽和維生素B1磷酸鹽和維生素B1是預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素。建議在營(yíng)養(yǎng)治療初期，適當(dāng)補(bǔ)充磷酸鹽和維生素B1，以支持能量代謝和電解質(zhì)平衡。06推廣與培訓(xùn)體系PART臨床路徑實(shí)施建議01建立膿毒癥患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，明確營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、治療方案制定及效果監(jiān)測(cè)的具體步驟，確保治療的一致性和規(guī)范性。在標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的具體病情、營(yíng)養(yǎng)狀況和并發(fā)癥，靈活調(diào)整治療方案，以滿足不同患者的個(gè)性化需求，提高治療效果。通過(guò)定期回顧和分析臨床路徑的實(shí)施效果，收集反饋意見(jiàn)，持續(xù)優(yōu)化治療流程，確保指南的科學(xué)性和實(shí)用性。0203標(biāo)準(zhǔn)化流程個(gè)性化調(diào)整持續(xù)優(yōu)化聯(lián)合決策通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合查房、病例討論等方式，共同制定和調(diào)整治療方案，確保治療決策的科學(xué)性和合理性，提高患者的治療效果和滿意度。團(tuán)隊(duì)建設(shè)組建包括重癥醫(yī)學(xué)、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理等多學(xué)科的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，明確各成員的職責(zé)和協(xié)作流程，確保營(yíng)養(yǎng)治療方案的全面性和科學(xué)性。信息共享建立多學(xué)科協(xié)作的信息共享平臺(tái)，實(shí)時(shí)更新患者的病情變化、營(yíng)養(yǎng)狀況和治療進(jìn)展，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員之間的高效溝通和協(xié)作。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制01