慢性腎臟病礦物及骨代謝繼發性甲狀旁腺功能亢進作者:一諾

文檔編碼:th8RW6cY-ChinaEkXZoV55-ChinaUVK242i5-China慢性腎臟病礦物及骨代謝異常概述SHPT的發生源于腎功能不全導致的鈣磷失衡：腎臟排磷能力下降引發高磷血癥，激活甲狀旁腺素分泌；同時,-雙羥維生素D合成減少進一步抑制腸道鈣吸收，加劇低鈣狀態。持續升高的PTH可導致骨病和血管鈣化及心臟瓣膜病變，形成'鈣磷代謝紊亂—SHPT—器官損傷'的惡性循環，成為CKD-MBD病理網絡的核心驅動因素。繼發性甲狀旁腺功能亢進是慢性腎臟病-礦物骨代謝異常的核心組成部分，由腎功能減退導致鈣和磷及維生素D代謝紊亂引發。低血鈣和高血磷刺激甲狀旁腺過度分泌PTH，進而誘發骨轉換異常及血管鈣化。在CKD-MBD中，SHPT不僅是關鍵病理環節，更是評估疾病進展與心血管風險的重要指標，需通過藥物或手術綜合干預以延緩并發癥。在CKD-MBD綜合管理中，控制SHPT是降低患者死亡率的關鍵。目標包括維持血鈣和磷水平正常，抑制PTH至正常或接近正常范圍，并減少血管鈣化風險。常用策略涵蓋磷結合劑降磷和活性維生素D類似物調節鈣代謝及擬鈣劑直接抑制甲狀旁腺增生。當藥物無效且出現嚴重并發癥時，可能需手術切除甲狀旁腺。早期干預可顯著改善患者預后，凸顯SHPT在CKD-MBD管理中的核心地位。繼發性甲狀旁腺功能亢進的定義及其在CKD-MBD中的地位

不同分期慢性腎臟病患者中SHPT的發生率和風險因素早期CKD患者中SHPT發生率較低：在腎小球濾過率≥ml/min/m2的患者中，SHPT總體發生率約%-%，主要與維生素D代謝異常及輕度鈣磷平衡失調相關。風險因素包括低血鈣和高尿酸血癥及糖尿病病史，需通過定期監測iPTH水平早期干預以延緩進展。中期CKD患者中SHPT顯著增加：eGFR-ml/min/m2的患者發生率升至%-%，風險因素包括血磷升高和活性維生素D不足及氧化應激加重。合并高血壓或蛋白尿者進展更快，需關注鈣磷乘積變化，及時啟動非透析患者的飲食與藥物聯合管理。晚期CKD及透析患者中SHPT高度普遍：eGFRucml/min/m2或透析人群中發生率超%，風險因素復雜化，包括頑固性高磷血癥和繼發性維生素D抵抗及鋁中毒。血液透析患者因清除不足更易出現高PTH危象，需個體化調整磷結合劑劑量并監測骨代謝標志物動態變化。移植后早期甲狀旁腺功能可能急劇下降，但長期存在礦物質代謝異常風險。免疫抑制劑可能導致高血磷或低鈣，影響SHPT控制。其特殊性在于需動態調整藥物：術后初期減少活性維生素D用量以防高鈣，后期若出現低磷血癥則需謹慎補磷。部分患者因甲狀旁腺增生不可逆，仍需長期監測iPTH及骨代謝指標。非透析進展期CKD患者透析患者因腎功能喪失，鈣磷代謝紊亂顯著，易出現高血磷和低血鈣及繼發性甲狀旁腺功能亢進。長期透析可能引發血管鈣化和心血管并發癥。其特殊性在于需嚴格控制血磷水平，調整活性維生素D劑量，并監測iPTH波動。部分患者因透析不充分或藥物依從性差，易出現難治性SHPT，需聯合西那卡塞等鈣敏感受體激動劑治療。透析患者和腎移植術后及非透析進展期CKD患者的特殊性心血管系統損傷：SHPT通過高PTH和高血鈣狀態促進血管平滑肌細胞鈣化，加速動脈粥樣硬化進程。鈣磷沉積于血管壁可導致血管僵硬度增加和彈性降低，誘發高血壓及左心室肥厚。此外，慢性炎癥反應與氧化應激會破壞內皮功能，增加血栓形成風險，最終顯著提高心血管事件的發生率和死亡率。全身性并發癥：未控制的SHPT不僅直接損害骨骼和血管，還通過復雜的病理機制引發多器官損傷。高PTH可激活腎素-血管緊張素系統，加重高血壓及心臟負荷；同時促進成骨細胞異常分化，釋放炎癥因子，加劇全身性炎癥狀態。此外，鈣磷代謝紊亂可能干擾細胞外基質重塑，導致心瓣膜鈣化和微血管功能障礙，進一步惡化心血管預后，并增加患者全因死亡風險。骨骼系統損害：長期未控制的SHPT會導致骨轉換異常加速，甲狀旁腺激素持續升高會刺激破骨細胞活性，引發骨吸收過度，導致骨量減少和結構破壞。患者可能出現纖維性骨炎和骨軟化或骨質疏松，顯著增加骨折風險。同時，鈣磷代謝紊亂可形成異位鈣鹽沉積，進一步削弱骨骼強度，最終發展為腎性骨營養不良，嚴重影響患者的活動能力和生活質量。長期未控制的SHPT對骨骼和心血管系統的危害病理生理機制與發病基礎010203慢性腎臟病患者腎小球濾過率下降時，近端腎小管合成,-二羥維生素D?的能力減弱。由于腸道鈣吸收依賴于該激素與鈣結合蛋白的作用，活性維生素D不足直接抑制腸鈣吸收，導致血鈣水平降低。低血鈣進一步刺激甲狀旁腺分泌PTH以動員骨鈣入血，形成'低鈣-高PTH'惡性循環，加劇礦物質代謝紊亂。腎功能減退時，腎小球濾過減少和腎小管重吸收增加導致血磷升高。正常情況下腎臟可排出約%攝入磷，但GFRucml/min/m2后排磷能力顯著下降。高磷血癥通過抑制α-羥化酶活性進一步減少活性維生素D生成，并直接刺激甲狀旁腺細胞膜受體，促進PTH分泌。同時，血鈣與過多磷酸鹽結合形成不溶性磷酸鈣沉積于軟組織，加重代謝失衡。鈣磷代謝紊亂對繼發甲旁亢的協同作用腎功能減退導致鈣吸收減少和磷酸鹽排泄障礙010203當血液中鈣離子濃度降低時，甲狀旁腺主細胞膜表面的鈣敏感受體感知到低鈣信號，通過胞內信號轉導途徑觸發細胞內鈣庫釋放，激活蛋白激酶C并促進PTH基因表達與分泌。持續性低血鈣會誘導甲狀旁腺組織增生，導致PTH水平代償性升高，進而加速骨吸收和腎小管重吸收鈣以維持血鈣平衡。高血磷通過多途徑刺激甲狀旁腺激素釋放慢性腎臟病患者血磷升高時，磷酸鹽直接作用于甲狀旁腺細胞，激活PIK/Akt等信號通路，促進PTHmRNA轉錄及蛋白分泌。同時，高磷可抑制腸道鈣吸收，間接加劇低血鈣狀態，進一步放大PTH的代償性反應。長期高磷環境還會通過氧化應激和炎癥因子誘導甲狀旁腺纖維化與增生，加重繼發性甲旁亢。低血鈣與高血磷對甲狀旁腺激素分泌的刺激作用

纖維性骨炎和骨軟化癥和骨硬化等不同類型骨病的病理特征纖維性骨炎：由慢性高甲狀旁腺激素刺激引發，以破骨細胞過度活躍和成骨功能受損為特征。病理表現為骨小梁周圍空泡樣吸收和纖維組織增生及血管翳形成，常見于皮質骨和松質骨交界處。骨髓腔可見炎性細胞浸潤，但無感染證據。臨床常伴隨骨痛和病理性骨折及骨骼畸形，提示需積極控制PTH水平。骨軟化癥：因維生素D代謝障礙或礦物質吸收異常導致未礦化骨基質堆積。典型病理特征為骨樣骨皮過度增厚且鈣鹽沉積不足，X線可見假性骨折線。成骨細胞功能受阻，骨骼柔韌性增加但強度下降，患者易出現腰背疼痛和步態異常及髖部應力性骨折。骨硬化：表現為骨基質異常礦化和骨量過度沉積，常見于長期高PTH或鋁中毒的終末期腎病患者。病理可見髓腔閉塞和骨小梁增粗致密且結構紊亂，成骨細胞活性亢進但破骨功能受抑。盡管骨密度升高，但脆性增加，易發生椎體壓縮骨折，需警惕與單純高轉換骨病的區別。臨床表現與診斷評估慢性腎臟病繼發性甲旁亢患者常因高PTH血癥引發骨轉換異常，導致骨吸收加速。典型表現為持續性骨骼疼痛，多見于脊柱和骨盆及下肢承重部位，可能伴隨壓痛或活動受限。嚴重時可出現無外傷的病理性骨折，X線檢查可見骨質疏松或囊性變。需結合血清PTH和堿性磷酸酶水平及骨密度評估病情進展。繼發性甲旁亢通過破壞骨重建平衡，導致骨量減少和微結構破壞，使患者骨折風險較普通人群升高-倍。常見于脊椎和髖部及前臂，輕微外傷即可誘發。機制包括高PTH誘導骨吸收增強和維生素D代謝紊亂及礦物質代謝失衡。臨床需監測血鈣和磷及甲狀旁腺激素水平，并通過雙能X線absorptiometry評估骨密度以早期干預。長期高PTH和鈣磷代謝紊亂可促使血管平滑肌細胞鈣化，形成動脈硬化斑塊。患者可能出現脈搏減弱和血壓升高或心界擴大等體征。超聲檢查可見血管壁增厚伴強回聲沉積，CT/MRI進一步確認鈣化范圍。血管鈣化顯著增加心血管事件風險，需通過控制血磷和抑制PTH及使用磷酸鹽結合劑等綜合管理延緩進展。骨骼疼痛和骨折風險增加及血管鈣化的體征A血PTH水平動態監測：血清甲狀旁腺激素是評估繼發性甲旁亢的核心指標。慢性腎病患者因低鈣和高磷刺激，PTH持續升高可引發骨病及心血管并發癥。需定期檢測PTH濃度，結合血鈣和磷水平分析動態變化趨勢。當PTHuepg/mL時提示病情進展，需強化治療干預，如使用擬鈣劑或維生素D受體激活劑，并監測藥物療效及不良反應。BC血鈣與血磷的平衡調控：血鈣降低和血磷升高是SHPT的主要誘因。正常血鈣范圍為-mmol/L，高磷血癥會直接激活PTH分泌。需通過飲食限磷和磷結合劑及透析充分清除維持磷穩態；同時補充活性維生素D糾正低鈣。動態監測兩者水平可指導治療調整，如出現持續性高磷或難治性低鈣時，提示需聯合用藥或評估透析充分性。堿性磷酸酶的臨床意義：血清ALP升高反映骨轉換活躍或肝膽疾病，SHPT患者ALP水平常因繼發性骨病而上升。正常值為-U/L，若持續ueU/L需警惕骨骼病變進展。動態監測ALP可輔助判斷治療效果：維生素D類藥物使用后ALP下降提示成骨活性改善；反之可能與繼發性甲狀旁腺功能亢進未控制相關，需結合影像學評估骨代謝狀態。血PTH水平和血鈣和血磷及堿性磷酸酶的動態監測超聲彈性成像是評估甲狀旁腺結節硬度的有效技術，通過測量組織剪切波速度區分良性增生與惡性病變。在CKD-MBD患者中，彈性成像可實時顯示甲狀旁腺的形態和血流及質地變化，輔助鑒別結節性質。其無創性和操作便捷的特點使其成為動態監測病情進展的重要工具，尤其對多發性甲狀旁腺增生或鈣化灶定位具有較高臨床價值。組織病理學是確診繼發性甲狀旁腺功能亢進的金標準。通過細針穿刺或手術標本活檢，可觀察到甲狀旁腺細胞增殖和纖維化及血管增生等特征性改變，并區分腺瘤與增生。在復雜病例中，病理檢查能明確組織學類型，指導治療方案選擇。盡管存在侵入性和取樣偏差風險，但其對鑒別惡性腫瘤及評估治療反應仍不可替代，是制定個體化診療計劃的關鍵依據。X線是評估慢性腎臟病-骨礦物質代謝異常導致骨骼病變的常用手段，可觀察到骨質疏松和骨軟化及纖維性骨炎等典型改變。甲狀旁腺功能亢進時，長骨皮質變薄和顱骨斑點狀脫鈣等影像學特征具有提示意義。但X線對早期骨代謝異常敏感度較低，且無法直接顯示甲狀旁腺增生或腺瘤的大小及位置，常需結合其他檢查綜合判斷。X線和超聲彈性成像及組織病理學在診斷中的作用綜合評估需聯合超聲或Sestamibi核素掃描評估甲狀旁腺體積及功能狀態，Ga-G患者建議每-年篩查。同時通過定量CT或DXA監測骨密度變化，并結合骨活檢明確骨病類型。KDIGO強調影像學與生化指標的互補性：如iPTH升高伴骨軟化提示需強化維生素D治療，而血管鈣化則需嚴格控磷并評估心血管風險。基于KDIGO指南，慢性腎臟病-礦物質骨病繼發性甲旁亢的評估需定期檢測血清鈣和磷及完整甲狀旁腺激素。建議維持血磷在-mg/dL和校正血鈣-mmol/L，并根據Ga-GD分期調整iPTH目標值。例如，透析患者iPTH應控制在-pg/mL，需結合臨床表現動態調整治療策略，如磷結合劑和活性維生素D及擬鈣劑的應用。根據KDIGO指南，SHPT管理應遵循'階梯式'策略：早期G-G患者以飲食限磷和糾正低鈣為主；進展期需聯合藥物干預，終末期腎病患者可考慮西那卡塞或手術。治療目標需個體化，例如合并高轉化骨病者優先控制iPTH達標，而嚴重血管鈣化的患者則應更嚴格控磷并權衡藥物副作用。多學科團隊協作是優化預后的關鍵，需定期評估療效與安全性指標。基于KDIGO指南的綜合評估體系治療策略與管理方案磷結合劑是控制高磷血癥的核心藥物，通過與腸道內的磷酸鹽結合減少吸收。常用類型包括鈣劑和非鈣劑。鈣劑需監測血鈣以防高鈣血癥；非鈣劑安全性較高，但司維拉姆可能影響他汀類藥物代謝，鑭鹽長期使用需警惕組織沉積。建議餐中服用以提高結合效率，并定期檢測血磷水平調整劑量。西那卡塞作為鈣敏感受體激活劑，通過模擬鈣作用抑制甲狀旁腺增生和PTH分泌，是難治性SHPT的一線藥物。適用于血液透析患者或手術前準備，可顯著降低iPTH和改善骨代謝指標。需監測血鈣水平，可能引發低鈣血癥，故常與磷結合劑聯用。用藥期間需定期檢測鈣磷及iPTH，并注意與維生素D類藥物的相互作用，避免過度抑制PTH導致并發癥。活性維生素D及其衍生物通過抑制甲狀旁腺激素和促進腸道鈣吸收及骨骼礦化，改善SHPT。適用于低血鈣患者或透析患者，可降低PTH水平并減少骨折風險。但需警惕高鈣血癥和血管鈣化的副作用，尤其在高磷血癥未控制時禁用。新型選擇性藥物可更精準調節，需根據iPTH和鈣磷水平個體化調整劑量。磷結合劑和活性維生素D類似物及擬鈣劑的應用高PTH水平與并發癥進展：當患者血清完整甲狀旁腺激素持續高于正常上限倍以上，并伴有嚴重骨病和血管鈣化或心臟瓣膜病變，且規范使用西那卡塞和活性維生素D等藥物治療至少-個月仍無法控制時，需考慮手術。術前需通過超聲或核素掃描評估腺體增生程度及定位，明確是否存在自主功能性結節。全切與保留術式選擇：對于多發性腺體增生且伴顯著纖維化或腺瘤樣變的患者，推薦甲狀旁腺全切聯合自體移植，可有效降低術后復發率。若腺體體積較小和病變局限，可行subtotal切除并保留少量組織以維持激素平衡。微創手術適用于解剖清晰的局灶性增生，但需權衡術中快速病理確認的優勢與殘留風險。特殊人群適應癥調整：長期透析患者若出現頑固性高轉運骨病和心臟主動脈鈣化進展或反復血磷控制不良，即使iPTH未顯著升高也應積極評估手術指征。合并嚴重心肺疾病的高齡患者可優先選擇微創術式以減少創傷；而對于術后易發生低鈣血癥的病例，需在術前通過超聲精確評估殘余腺體功能，避免過度切除導致功能低下。藥物控制無效時甲狀旁腺切除術的適應癥與手術方式選擇飲食磷限制：慢性腎臟病患者因排泄能力下降易出現高磷血癥，需嚴格控制膳食磷攝入。建議選擇低磷食物如蔬菜和水果和部分蛋白質來源，避免加工食品和奶制品及內臟等高磷食物。每日磷目標應uc-mg，并結合磷結合劑使用。注意區分有機與無機磷吸收差異，鼓勵患者閱讀食品標簽并記錄飲食日志，定期監測血磷水平以調整方案。透析充分性優化：血液透析通過清除尿毒癥毒素降低甲狀旁腺刺激，需確保每周次和每次小時的充分治療。腹膜透析患者應提高超濾量并選擇高轉運液。對于殘余腎功能喪失者，可考慮延長透析時間或增加頻率。優化透析充分性不僅能改善磷清除率，還能間接調節鈣代謝平衡，需結合iPTH和血清鈣磷水平動態評估調整方案。維生素D補充策略：活性維生素D及類似物可抑制甲狀旁腺增生。建議根據血鈣和磷水平個體化用藥，初始劑量需低并逐步調整。非活性維生素D適用于高轉運透析患者，但需警惕高鈣血癥風險。聯合使用磷結合劑時應避免過量補充，定期監測D及骨代謝指標，平衡抗PTH效果與心血管安全性。飲食磷限制和透析充分性優化及維生素D補充策略腎內科是慢性腎臟病-骨礦物質代謝異常及繼發性甲旁亢的核心科室。主要負責評估腎功能進展和控制血磷和糾正鈣紊亂，并通過調整透析方案優化毒素清除。需監測iPTH和血鈣磷水平，早期使用phosphatebinders和活性維生素D類似物，同時關注血管鈣化風險，制定個體化治療策略以延緩疾病進展。內分泌科聚焦甲狀旁腺激素調控，通過藥物如西那卡塞或擬鈣劑抑制PTH分泌，并管理低血鈣引發的代謝紊亂。骨科則關注骨骼并發癥，評估腎性骨病類型，處理骨折或骨痛等機械性損傷，必要時進行甲狀旁腺手術評估。兩科室需聯合制定抗resorptive藥物使用時機及術后隨訪方案。營養科通過個性化膳食指導控制磷負荷，推薦低磷飲食和優化蛋白質攝入量，并指導患者合理使用磷結合劑。針對CKD特殊代謝需求，設計富含鈣但低草酸的食譜，同時平衡維生素D補充與高鈣食物的選擇。定期評估營養狀態，預防肌肉萎縮及營養不良相關骨病，為多學科治療提供飲食支持基礎。腎內科和內分泌科和骨科及營養科在綜合管理中的角色預后評估與長期隨訪心血管事件預警指標：血清完整甲狀旁腺激素水平持續升高是核心指標，其超過正常上限-倍顯著增加動脈鈣化風險。同時需關注鈣磷乘積，當超過mg2/dL2時提示血管鈣化的進展可能。纖維蛋白原和高敏C反應蛋白的升高也反映炎癥及礦化失衡，可作為早期預警信號。此外，超聲檢測的主動脈弓局部內膜中層厚度增厚提示結構性心血管損傷。骨折風險評估指標：血清骨特異性堿性磷酸酶和Ⅰ型膠原交聯N端肽水平升高反映骨吸收增強，是骨折的獨立預測因子。維生素D不足與低骨密度協同作用顯著增加跌倒及脆性骨折風險。影像學檢查中，雙能X線absorptiometry顯示腰椎或髖部T-score≤-提示骨質疏松，而定量計算機斷層掃描可更精準評估松質骨丟失情況。腎性骨病類型如高轉換型骨病也直接關聯骨折發生率。腎性骨病進展標志物：血清完整PTH持續＞pg/mL且波動幅度大提示病情惡化，需警惕纖維囊性骨炎風險。骨活檢是金標準但臨床多依賴替代指標，如血清TRACP-b升高反映骨吸收過度。尿羥脯氨酸/肌酐比值增加指示膠原降解加速。影像學方面，X線顯示骨膜下骨質消失和顱骨枕骨側緣呈絨毛狀，或超聲發現骨皮質增厚不均勻均為進展性腎性骨病的典型表現。心血管事件和骨折及腎性骨病進展的預警指標血清甲狀旁腺激素控制目標：慢性腎臟病患者繼發性甲旁亢時，血PTH水平常顯著升高。建議將血PTH控制在正常上限的-倍范圍內，過高易引發骨病及血管鈣化風險，過低可能抑制腎素-血管緊張素系統或維生素D代謝活性。需結合透析患者個體情況動態調整藥物劑量，并定期監測PTH和血鈣磷水平以優化治療方案。鈣磷乘積的控制范圍：鈣磷乘積應維持在-mg2/dL2之間，超過此閾值會加速血管及軟組織鈣化，顯著增加心血管事件風險。若患者血鈣或血磷單獨升高但乘積正常，仍需警惕局部鈣鹽沉積可能。臨床可通過限制飲食磷攝入和使用磷結合劑及調整活性維生素D劑量來控制Ca×P，同時避免過度降低導致骨代謝紊亂。血清鈣與磷的個體化目標：血鈣建議維持在-mg/dL，過高易引發血管鈣化及神經肌肉癥狀；血磷需控制于-mg/dL范圍內，避免高磷血癥加重繼發性甲旁亢。治療時需綜合考慮患者透析充分性和飲食管理及藥物依從性，并通過定期監測調整方案以平衡鈣磷代謝，降低心血管并發癥風險。血PTH和鈣磷乘積等關鍵參數的控制范圍010203慢性腎臟病繼發性甲旁亢患者需根據病情階段制定個體化監測計劃：透析患者建議每月檢測血鈣和磷及iPTH水平；非透析患者每-個月復查一次。若出現高