壓瘡的預防及護理2

皮膚護理是病人根底護理中一個根本組成局部，壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手的問題。3目前臨床主要存在以下問題：①對評估不夠重視；②沒有壓瘡發生率和患病率的基數值；③新發壓瘡存在漏報情況；④在壓瘡預防和治療方面無論醫務人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當的方法和手段。4定義：是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。壓瘡〔PressureSore)5概述流行病學分析壓瘡一般分為三類：青年人神經病變患者；高齡患者；住院患者;壓瘡確實切發病率難以確定，原因是數量變化很大。患者在住院期間有3％～10％的病人發生壓瘡。6概述文獻報道發病率與發病年齡呈穩定性增加，而住院的高齡患者流行病學可增加到20％～32％；70歲或70歲以上年齡患者、髖關節骨折患者，壓瘡發生率為10％。7概述壓瘡—發生率(國外有關資料統計)住院老年人，發生率為10％～25％。急救醫院，發生率為9.2％。一般醫院的發生率為3％～14％。患病未入院而在家中治療發生率為50%壓瘡病人的護理量增加50%8壓瘡發生的原因外源性因素內源性因素壓瘡發生的外源性因素壓力摩擦力剪切力潮濕壓瘡910壓瘡的多發部位壓瘡最多發生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨〔24%〕、骶尾骨〔23%〕、足跟〔11%〕、外踝〔7%〕、髂前上棘〔4%〕11壓瘡的多發部位12壓瘡的多發部位13摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發性。摩擦力造成的皮膚損害14大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質損傷上皮外表，必要的擦洗又去除了大局部天然保護皮膚的潤滑劑。潮濕造成的皮膚損害潮濕

可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷。

1516潮濕17在臨床還經常發現在病人臀裂處發生瘡口，這一局部并不受壓，而發生壓瘡的原因：醫生在消毒吊起下肢的皮膚時，消毒液流至臀裂處未發現，造成局部皮膚灼傷及受潮護理人員在給臥床病人翻身時，用力牽引臀部皮膚，造成骶尾部皮膚受到過度剪切力而引起壞死1819現代護理的開展方向——防治結合提高護理效率、護理質量著重效果、節省本錢20措施護理目標評估易感人群的評估壓瘡危險因素評估患者無壓瘡發生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施211.神經系統疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養不佳者：受壓處缺乏保護。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經常受到污物、潮濕的刺激。9.發熱病人：排汗過多。10.使用鎮靜劑的病人：自身活動減少。22壓瘡發生危險因素評估表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表……23Braden評分表4-23分表示潛在壓瘡危險，≤16分表示病人處于危險中24Braden評分表參考工具

25Braden評分表參考工具

壓力緩解26保護足跟潮濕管理營養管理摩擦力和剪切力管理Braden評分表參考工具

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31如何預防？32Maklebust(1991),AHCPR(1994)：對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環受阻，造成靜脈充血與水腫同時阻礙汗液蒸發而刺激皮膚，不宜使用。預防壓力的誤區一33Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，別離。應防止以按摩作為各級壓瘡的處理措施。預防壓力的誤區二34壓力的預防間歇充氣床墊泡沫敷料減壓貼靠墊35預防剪切力的困惑

應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的！361.頻繁、過度清潔皮膚預防摩擦力的誤區2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.單獨搬動危重患者37水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預防翻身床、水床正確的翻身手法、滑動尼龍布38摩擦力的預防——足部足背：支架足跟：康惠爾透明貼水囊手套內外踝：潰瘍貼/透明貼39小竅門——裁剪敷料40預防潮濕的誤區使用烤燈等使皮膚枯燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發量，導致皮膚浸漬。41潮濕的預防防止大小便浸漬局部皮膚，可用皮膚保護膜；不能烤燈，不能涂油，那我們還能做什么？42尿疹和臀紅的治療溫水清洗會陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑潰瘍粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護膜。43壓瘡的治療原那么翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量防止傷口部位受壓！44

護理方案一般性建議

?治療原發性疾病

?改善局部血液循環

?保持皮膚衛生?防止機械性損傷?注意營養?加強翻身45各級壓瘡的局部處理方法46壓瘡的分級——國際分級方法47五十、壓瘡的預防及護理6.壓瘡護理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續受壓；增加翻身次數；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料〔透明貼、潰瘍貼〕覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內的液體；防止局部繼續受壓；促進上皮組織修復。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，去除壞死組織，增加營養攝入，促進創面愈合。48壓瘡的治療原那么翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量防止傷口部位受壓！49I度壓瘡------壓紅特點：身體局部長期受壓后，局部血液循環不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反響性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現為紅斑以及輕度水腫。使用水膠體敷料〔潰瘍貼/透明貼〕——促進血運，改善壓紅和淤血50水膠體敷料〔潰瘍貼/透明貼〕的作用機理研究發現，當傷口使用水膠體敷料時，傷口處的氧分壓在4天內從150mmHg降至25mmHg，在這一低的氧分壓情況下，血管形成加速。血管形成后，創面的供血、供氧增加，氧分壓增加，從而又促進肉芽組織的形成。——摘自?創傷修復學?電鏡下顯示：使用水膠體敷料后，局部毛細血管增生情況51II度壓瘡------水皰：特點：進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發紅，充血，組織硬結更加明顯。處理方案：保護皮膚，防止感染。除繼續加強上述措施外，對未破的小水皰應減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內液體后覆蓋水膠體敷料〔如透明貼〕；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外表噴撒護膚粉劑，外面覆蓋水膠體敷料〔潰瘍貼/透明貼〕。52III-IV度壓瘡的治療方案干痂：機械清創水凝膠敷料〔清創膠〕＋水膠體敷料〔潰瘍貼/透明貼)黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料〔清創膠〕＋泡沫敷料肉芽生長期：潰瘍糊＋泡沫敷料竇道〔潛行〕：1〕滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料 2〕滲出液少者:潰瘍糊＋泡沫敷料感染傷口：銀離子泡沫敷料53根據傷口不同時期的特點和需求，選擇不同的敷料黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清創膠藻酸鹽填充條泡沫敷料銀離子抗菌敷料潰瘍糊潰瘍粉潰瘍貼透明貼潰瘍貼透明貼＋外層敷料內層敷料壓瘡管理:傷口小組成員責任：1.分包病區難免壓瘡確實認及會診。2.兩人一組對包片病區內的壓瘡患者及重癥患者進行檢查查看預防及護理措施并進行督導，提前通知病區護士長，護士長參與。3.參與三期以上的壓瘡會診，造口治療師負責全院疑難壓瘡的會診。聯絡員責任：1.通過理論培訓和考試、技能考試并掌握壓瘡的護理方法、預防措施、會診程序及上報流程。2.負責本病區的壓瘡上報、參