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文檔簡介

目錄

心肺復(fù)蘇術(shù)操作規(guī)范..............錯(cuò)誤!未定義書簽。

心電圖機(jī)操作規(guī)范................錯(cuò)誤!未定義書簽。

血壓計(jì)操作規(guī)范..................錯(cuò)誤!未定義書簽。

心電除顫監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)范..........錯(cuò)誤!未定義書簽。

骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)程..............錯(cuò)誤!未定義書簽。

腹腔穿刺術(shù)......................錯(cuò)誤!未定義書簽。

心包穿刺術(shù)操作規(guī)范..............錯(cuò)誤!未定義書簽。

動(dòng)脈及深靜脈穿刺置管術(shù)操作規(guī)范???錯(cuò)誤!未定義書簽。

臨時(shí)心臟起搏器操作規(guī)范..........錯(cuò)誤!未定義書簽。

胸腔穿刺置管術(shù)..................錯(cuò)誤!未定義書簽。

電動(dòng)吸引器操作規(guī)范..............錯(cuò)誤!未定義書簽。

呼吸機(jī)操作規(guī)范..................錯(cuò)誤!未定義書簽。

無創(chuàng)性正壓機(jī)械通氣操作規(guī)范......錯(cuò)誤!未定義書簽。

氣管插管術(shù)操作規(guī)范..............錯(cuò)誤!未定義書簽。

肺功能檢查操作規(guī)范..............錯(cuò)誤!未定義書簽。

呼吸驟停日勺復(fù)蘇技術(shù)..............錯(cuò)誤!未定義書簽。

痰和呼吸道分泌物標(biāo)本采集規(guī)范.????錯(cuò)誤!未定義書簽。

動(dòng)脈血?dú)夥治?...................錯(cuò)誤!未定義書簽。

血液透析療法....................錯(cuò)誤!未定義書簽。

急性腎衰日勺透析療法..............錯(cuò)誤!未定義書簽。

血液濾過錯(cuò)誤!未定義書簽。

血液透析濾過錯(cuò)誤!未定義書簽。

血液灌流錯(cuò)誤!未定義書簽。

心肺復(fù)蘇術(shù)操作規(guī)范

【適應(yīng)癥】

因多種原因所導(dǎo)致的呼吸、循環(huán)驟停(包括心搏驟停、

心室纖顫及心搏極弱)。

【禁忌癥】

胸壁開放性損傷;

肋骨骨折;

胸廓畸形或心包填塞;

凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者,

可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù),如晚期癌癥等。

【操作規(guī)程】

一、迅速診斷

1.忽然喪失意識(shí)并全身抽搐。

2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

3.心音消失。

4.呼吸不規(guī)則或停止。

5.瞳孔散大對(duì)光反射消失。

6.皮膚及粘膜紫絹。

7.血壓測(cè)不到,切忌為反復(fù)測(cè)試血壓延誤急救。

二、急救措施

1.初級(jí)心肺復(fù)蘇:分為CABD四個(gè)環(huán)節(jié)

C.(circulation)循環(huán):首先判斷有否循環(huán)征象,如

呼吸、咳嗽、身體移動(dòng)、對(duì)救生呼吸日勺反應(yīng)等。若無循環(huán)征

象則立即胸外按壓,采用對(duì)口勺的按壓姿勢(shì),兩手掌根重疊置

于病人胸骨中下1/3處,按壓使胸骨下陷至少5cm,按壓頻

率應(yīng)為至少100次/分,無論單人或雙人心肺復(fù)蘇,按壓與

呼吸比均為30:2,吹氣時(shí)不按壓。吹氣與按壓之間應(yīng)銜接緊

密,不得延擱超過數(shù)秒,因急救需要如心內(nèi)注射,做心電圖

等,停止按壓不要超過15秒,按壓5個(gè)循環(huán)周期約2分鐘

對(duì)病人做一次判斷,按壓有效指標(biāo)為:①能觸及大動(dòng)脈(股、

頸動(dòng)脈)搏動(dòng),上肢收縮壓>60mmHg;②患者顏面、唇、皮

膚色澤轉(zhuǎn)紅潤;③瞳孔縮小;④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸;

⑤睫毛反射恢復(fù);⑥肌張力改善;⑦昏迷變淺,患者開始掙

扎。

A.(airway)開發(fā)氣道:清除異物,保持呼吸道暢通。

B.(breathing)救生呼吸:如無自主呼吸,立即口對(duì)

口(鼻)吹氣,可迅速反復(fù)4次。查頸動(dòng)脈有無搏動(dòng),如有

則繼續(xù)吹氣,每5秒1次,直到自主呼吸恢復(fù)。有條件者可

使用面罩或簡易呼吸器。

D.(defibrillation)電復(fù)律:鑒于急救成功率和預(yù)后

與電除顫H勺及時(shí)程度親密有關(guān),對(duì)不明原因的心臟驟停,可

立即盲目除顫。

2.高級(jí)心肺復(fù)蘇

⑴保證氣道暢通呼吸:使用呼吸輔助裝置(面罩、簡易

呼吸器)保證供氧。

⑵經(jīng)基礎(chǔ)復(fù)蘇未能建立自主呼吸且具有技術(shù)和設(shè)備條

件時(shí),應(yīng)盡早采用氣管內(nèi)插管或氣管切開。

⑶起搏:確有嚴(yán)重過緩性心律失常,可行緊急臨時(shí)起搏。

⑷腦復(fù)蘇:其關(guān)鍵是防治腦水腫。此時(shí)要加強(qiáng)有效循環(huán)

功能,維持平均動(dòng)脈壓,取頭位高300位以增長腦靜脈回流,

維持足夠的腦灌注壓(80-lOOmmHg)。可采用冬眠降溫、利

尿、脫水等措施增進(jìn)初期腦血流灌注。

①止痙:出現(xiàn)抽搐、躁動(dòng)時(shí),用安定5T0mg,肌注或緩

慢靜注。效果不佳則改用苯妥英鈉50-lOOmg,經(jīng)20nli生理

鹽水溶解后緩慢靜注。伴頻繁嘔吐時(shí),可給氟哌醇5mg肌注。

②出現(xiàn)寒顫或去大腦僵直狀態(tài),在人工呼吸和升壓藥維

持下,少許使用肌松藥。

③維持紅細(xì)胞壓積在30%-35%之間,血漿滲透壓及電解

質(zhì)于正常水平。

④鈣阻滯劑的應(yīng)用:維拉帕米、尼莫地平以及鎂鹽等鈣

阻滯劑。

⑤心肺復(fù)蘇成功后仍昏迷不醒H勺患者,予以20%甘露醇

250ml迅速靜滴,2小時(shí)后改善可反復(fù)1次。心肺復(fù)蘇672

小時(shí)內(nèi),中腦反射開始恢復(fù),則預(yù)后一般很好。

3、復(fù)蘇用藥

⑴鹽酸腎上腺素:無論基礎(chǔ)心律失常是室顫、停博或電

-機(jī)械分離,均應(yīng)盡快予以鹽酸腎上腺素0.5-lmg(1:10000

溶液5-10ml)靜脈推注,無效時(shí)每隔5分鐘可反復(fù)使用。亦

可從氣管內(nèi)滴入,但劑量需對(duì)應(yīng)增大。該藥不應(yīng)與碳酸氫鈉

混合,以免活性減低。

⑵鹽酸胺碘酮:合用于除顫后的室速/室顫、血流動(dòng)力

學(xué)穩(wěn)定H勺室速。使用方法:負(fù)荷量150mg,lOmin內(nèi)注入。

室顫急救時(shí)可300mg靜推。維持量Img/min,6小時(shí)后減至

0.5mg/min,每日總量可達(dá)2g。重要副作用是低血壓和心動(dòng)

過緩。

⑶普魯卡因放:用于轉(zhuǎn)復(fù)多種室上性心律失常,禁用于

QT間期延長及尖端扭轉(zhuǎn)性室速。使用方法:lOOmg靜注,速

度20mg/min,總量達(dá)1g后改為l-4mg/min靜滴維持。出現(xiàn)

低血壓、QRS增寬>50%或室速復(fù)發(fā)時(shí)QT延長等,均應(yīng)停用。

⑷鹽酸利多卡因:可用于治療室早、室速或室顫,尤其

合用于心梗病人。常用措施:首劑75mg靜注,后來每隔

5-10min追加50mg,累積達(dá)300mg后,改為l-4mg/min維持

靜滴。其療效目前受到質(zhì)疑,作為次選藥放于胺碘酮、普魯

卡因胺之后。

⑸碳酸氫鈉:心肺復(fù)蘇最初15min內(nèi)重要發(fā)生呼酸而非

代酸,充足的通氣及恢復(fù)組織灌流是控制心臟停博時(shí)酸堿平

衡日勺重要方面。堿性藥物應(yīng)用指征有:原有代謝性酸中毒、

高鉀血癥;長時(shí)間心臟停博或長時(shí)間復(fù)蘇者;除顫、心臟按

壓、插管及1次以上口勺腎上腺素注射后。應(yīng)用原則:宜小不

適宜大,宜晚不適宜早,宜慢不適宜快。

⑹阿托品:用于糾正過緩性心律失常和改善微循環(huán)可

0.5-lmg靜注,每隔5分鐘反復(fù)1次至總量達(dá)4mgo使用該

藥既要到這阻斷迷走神經(jīng)的目的,又不能過量,否則會(huì)誘發(fā)

室速/室顫。

⑺嗎啡:復(fù)蘇成功后,可用來控制心肌梗塞和/或肋骨

骨折日勺疼痛,緩和肺水腫,在嚴(yán)密觀測(cè)呼吸和血壓的狀況下,

可每5-15min靜注2-5哨,小量遞增為妥。

⑻硝酸甘油:復(fù)蘇初期用于急性冠脈綜合征、高血壓及

與心梗有關(guān)H勺心衰。復(fù)蘇成功后還可用于控制高血壓、肺水

腫和心肌缺血。使用方法:10-20ug/min開始靜滴,每5-10min

可增長5-10ug/min直至癥狀控制滿意。小劑量30-40ug/min

引起小靜脈擴(kuò)張,減少心肌氧耗,高劑量150-500ug/min擴(kuò)

張小動(dòng)脈。持續(xù)應(yīng)用24小時(shí)易產(chǎn)生耐藥性。

⑼硝普鈉:只用于復(fù)蘇成功后控制高血壓、肺水腫或充

血性心力衰竭。靜脈滴注的濃度為500ml溶液中加入

25-50mg,速度為8滴/分如下,需視血壓變化隨時(shí)調(diào)整。長

時(shí)間使用應(yīng)避光。

⑩維拉帕米:僅用于復(fù)蘇成功后出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速

者,使用方法:51ng稀釋后緩慢靜注,15分鐘后可反復(fù)1次。

該藥引起的低血壓和傳導(dǎo)障礙會(huì)嚴(yán)重干擾血流動(dòng)力學(xué),有也

許誘發(fā)室顫。過量可用氯化鈣拮抗。

(ID8受體拮抗劑:治療與心肌缺血、高血壓危象、兒茶

酚胺大量釋放以及洋地黃中毒有關(guān)日勺室速/室顫。

?去乙酰毛花甘:只用于復(fù)蘇成功后控制過速日勺心室

率。使用方法:0.2mg-0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射,2小時(shí)

后可酌情增長半量。

【注意事項(xiàng)】

1、口對(duì)口吹氣量不適宜過大,一般不超過1200毫升,

胸廓稍起伏即可。吹氣時(shí)間不適宜過長,過長會(huì)引起急性胃

擴(kuò)張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意觀測(cè)患(傷)者氣道

與否暢通,胸廓與否被吹起。

2、胸外心臟按術(shù)只能在患(傷)者心臟停止跳動(dòng)下才

能施行。

3、口對(duì)口吹氣和胸外心臟按壓應(yīng)同步進(jìn)行,嚴(yán)格按吹

氣和按壓H勺比例操作,吹氣和按壓的次數(shù)過多和過少均會(huì)影

響復(fù)蘇H勺成敗。

4、胸外心臟按壓的位置必須精確。不精確輕易損傷其

他臟器。按壓的力度要合適,過大過猛輕易使胸骨骨折,引

起氣胸血胸;按壓日勺力度過輕,胸腔壓力小,局限性以推進(jìn)

血液循環(huán)。

5、施行心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)應(yīng)將患(傷)者口勺衣扣及褲帶解松,

以免引起內(nèi)臟損傷。

心電圖機(jī)操作規(guī)范

目的:描述心電圖機(jī)的原則操作規(guī)程及一般維護(hù)。

范圍:合用于心電圖機(jī)的操作。

規(guī)程:

心電圖檢查是我科的常規(guī)檢查。

【準(zhǔn)備工作】

1、檢查心電圖機(jī)各項(xiàng)工作性能與否正常,各附件與否

齊全。

2、檢查電源和地線或充電狀態(tài)。

3、調(diào)整走紙速度的電壓于原則狀態(tài)。

【操作措施】

1、手動(dòng)方式操作

(1)將電源開關(guān)撥至ON位置,打開電源。

(2)按下AUT0/MANU鍵,消滅顯示屏上的AUTO指示,使

本機(jī)處在手動(dòng)方式操作

(3)校正心電圖機(jī)的走紙速度、畫筆的位置和溫度,并

打擊原則電壓,校正后使其10mni=lniV。

(4)按導(dǎo)聯(lián)旋鈕開關(guān)次序,逐一撥動(dòng)開關(guān),按次序記錄

I、H、IILaVR>aVL>aVF、VI、V2、V3、V4、V5、V6十

二個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖。

(5)檢查完后再查對(duì)一遍有無遺漏、偽差等,并在心電

圖紙上標(biāo)好導(dǎo)聯(lián)名稱,受檢查姓名及檢查時(shí)間。

(6)將導(dǎo)聯(lián)開關(guān)旋回至「OFF〃位,關(guān)閉電源開關(guān),然后撤

除各個(gè)導(dǎo)線。手動(dòng)方式自動(dòng)方式的轉(zhuǎn)換,只可在心電圖機(jī)處

在停止?fàn)顟B(tài)時(shí)(即START/STOP鍵處在STOP位置時(shí))才能變

化。

2、自動(dòng)方式操作

⑴打開電源,直至顯示屏上出現(xiàn)AUTO。

⑵按下START/STOP鍵,鍵上的綠燈發(fā)亮,這時(shí)動(dòng)作按

照自動(dòng)操作口勺規(guī)則來操作,在完畢12個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄后,自動(dòng)

停止工作。

(3)關(guān)電源,在以自動(dòng)方式作記錄時(shí),導(dǎo)聯(lián)選擇鍵和ln)v

鍵不起作用。只有當(dāng)START/STOP鍵處在STOP位置時(shí),才容

許操作方式選擇從自動(dòng)(AUTO換到手動(dòng)(MANU)。

常規(guī)心電圖

操作環(huán)節(jié):

1.給受檢查者講解檢查心電圖的意義,告知檢查無疼

痛,無投害,打消顧慮,消除緊張情緒,使其肌肉放松,囑

其仰臥在檢查床上。

2.接好地線,并再檢查一遍接地與否可靠。

3.接好電源線,打開電源開關(guān),進(jìn)行機(jī)器預(yù)熱。

4.按規(guī)定接好導(dǎo)聯(lián)線,先將受檢者日勺雙側(cè)腕部及兩側(cè)

內(nèi)踝上部暴露,并用酒精紗布擦洗脫脂,使皮膚發(fā)紅。然后

涂上導(dǎo)電液體,保持皮膚與電極良好接觸。

1)肢體導(dǎo)聯(lián)位置:將電極板按照右上肢一紅線、左上

肢一黃線、左下肢一綠線、右下肢一黑線(此線與地線相通)。

2)胸導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)電極位置:

a)VI,胸骨右緣第4肋間。

b)V2,胸骨左緣第4肋間。

c)V3,V2與V4兩點(diǎn)連線中點(diǎn)。

d)V4,左鎖骨中線與第5肋間相交處。

e)V5,左腋前線V4水平。

f)V6,左腋中線V4水平。

g)V7,左腋后線V4水平。

h)V8,左肩胛線V4水平。

i)V9,左脊旁線V4水平。

j)V3R"V6R,右胸部與V3~V6對(duì)稱處。

5.校正心電圖機(jī)的走紙速度、畫筆的位置和溫度,并

打擊原則電壓,校正后使其10mm=ImV,記錄紙速度一般為

25mm/s.

6.按導(dǎo)聯(lián)旋鈕開關(guān)次序,逐一撥動(dòng)開關(guān),按次序記錄

I、II、IILaVR>aVL、aVF、VI、V2、V3、V4、V5、V6十

一個(gè)導(dǎo)聯(lián)日勺心電圖。

7.檢查完后再查對(duì)一遍有無遺漏、偽差等,并在心電

圖紙上標(biāo)好導(dǎo)聯(lián)名稱,受檢查姓名及檢查時(shí)間。

8.將導(dǎo)聯(lián)開關(guān)旋回到〃OFF〃位,關(guān)閉電源開關(guān),然后撤

除各個(gè)導(dǎo)線。

【臨床意義】

(一)心電圖波形及各部分的意義:

1.P波:代表心房激動(dòng)時(shí)的電位變化。

正常心電圖I、II導(dǎo)聯(lián)P波向上,而aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置;

aVL,III及VI、V2等導(dǎo)聯(lián)P波可向上,倒置,或呈雙向。

正常向上的P波頂部圓滑,時(shí)限<0.12s,振幅正?25mV。

2.PR間期,表達(dá)激動(dòng)通過心房,房室結(jié),房室束抵達(dá)

心室的時(shí)間。正常時(shí)限0.12~0.20s,嬰兒及心跳較速者,

PR間期可較短。PR間期延長常代表房室傳導(dǎo)阻滯。

3.QRS波群:代表心室激動(dòng)時(shí)的電位變化。正常QRS波

群時(shí)間<0.12s。在肢體導(dǎo)聯(lián),每個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅的絕對(duì)

值相加20.5mV,若<0.5mV稱低電壓。胸導(dǎo)聯(lián)每個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS

波振幅絕對(duì)值相加應(yīng)N0.8mVo在胸導(dǎo)聯(lián)中VI歐JR波一般W

l.OmV,V5的R波一般W2.5mV,若電壓過高,常提醒心室肥

大。

4.J點(diǎn):QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)。

5.ST段:起自QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn),代表心室緩

慢復(fù)極,應(yīng)在零電位線,可稍向上或向下偏移(向下偏移W

0.05mV,向上WO.lmV,但在VI、V2導(dǎo)聯(lián)中向上偏移可達(dá)

0.3mV,V3^0.5mV)o若ST段上下偏移超過正常范圍,可見

于心臟病變等。

6.T波:代表心室迅速復(fù)極時(shí)的I電壓變化。正常狀況下,

T波方向與QRS波群主波方向一致(如在aVR導(dǎo)聯(lián)T波倒置,

而V5導(dǎo)聯(lián)T波向上)。T波振幅在肢導(dǎo)聯(lián)一般是0.2~0.6mV,

在胸導(dǎo)聯(lián)也許高達(dá)1.2~L5mV,一般T波振幅應(yīng)不不不小于

同一心動(dòng)周期R波口勺l/10oT波變化的意義需結(jié)合臨床資

料加以解釋,一般可見于心肌病變。

7.QT間期:代表心室激動(dòng)開始到復(fù)極完畢所需的時(shí)間,

此段時(shí)間隨心搏速率而變化。心率快,QT間期短;心率慢,

QT間期較長。正常范圍0.32~0.44s。QT間期延長可見于心

肌病變。

8.U波:是在T波之后口勺一種較低的波,形成機(jī)制尚不

甚明了。一般方向與T波一致,應(yīng)較T波為低,一般不超過

0.05mV,但V3導(dǎo)聯(lián)歡JU波有時(shí)可達(dá)0.3mV,U波尤其明顯時(shí)

可見于低血鉀狀況。

9.電軸:正常心電軸一30°?+110。;電軸左偏一

30°90°;電軸右偏>+110。o

(二)心電圖的測(cè)量和分析措施:

1.波幅及時(shí)限的測(cè)量:心電圖紙上印有一系列大小時(shí)

方格,由橫線和豎線構(gòu)成。橫線的間隙是1mm,1mm等于0.ImV,

每五條橫線有一較粗的橫線,代表0.5mV,橫線用以測(cè)量心

電圖波日勺波幅即電壓(一般用mm或mk,/SPAN》來表達(dá))。豎

線H勺間隔是1mm,相稱于0.04s,每五條豎線有一粗線,兩

粗線間H勺時(shí)間是0.2s,心電圖各波及段H勺時(shí)限均以秒為單位

表達(dá)。心電圖的測(cè)量用兩腳小分規(guī)進(jìn)行。

2.分析心電圖的措施:

⑴將各導(dǎo)聯(lián)心電圖按原則肢導(dǎo)聯(lián),加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)及

胸前導(dǎo)聯(lián)排列。檢查心電圖描記質(zhì)量與否完好,有無遺漏及

偽差。

⑵分析每個(gè)心動(dòng)周期與否有P波,P波與QRS波群關(guān)系

與否正常,確定心臟的節(jié)律。

⑶分析QRS波群形態(tài)及時(shí)限,確定其為室上性形態(tài)(正

常形態(tài))還是室性形態(tài)(畸形、寬敞),或是室內(nèi)差異傳導(dǎo)。

(4)分析P波與QRS波的關(guān)系,確定房室間傳導(dǎo)關(guān)系、

傳導(dǎo)時(shí)間,是有固定關(guān)系、不固定關(guān)系、或完全無關(guān)。

⑸分析p波與QRS波群節(jié)律的規(guī)律性,有無提早或推

后出現(xiàn),并依其形態(tài)特點(diǎn)及P-R的關(guān)系,判斷節(jié)律與否異常。

(6)分析PR間期、ST段、QT間期及T波形態(tài)和方向,

確定心肌有無損害或缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物影響等。

(三)心電圖匯報(bào)書寫措施:

1.根據(jù)申請(qǐng)單填寫一般項(xiàng)目及臨床診斷。

2.根據(jù)心電圖日勺測(cè)量分析措施,測(cè)出心房率、心室率、

PR間期、QT間期,P-QRS-T與否次序發(fā)生等確定心律,并測(cè)

出心電軸。

心率計(jì)算措施:60秒除以P-P間隔時(shí)間,即得每分鐘

心率。例如p-p間隔為0.8秒,則心率=604-0.8=75次/

分。如遇心房顫動(dòng)等心律不齊,則計(jì)3秒內(nèi)QRS波群數(shù),乘

以20,即為每分鐘心室率。用同法可測(cè)心房率。

3.通過對(duì)P波、QRS波日勺形態(tài)大小和它們間的關(guān)系,以

及ST段、T波、QT間期的分析,精確簡要寫出心電圖特點(diǎn)。

4.總結(jié)以上心電圖特點(diǎn),寫出心電圖診斷意見,可大

體劃分為:

節(jié)律(心律)

心電軸與否偏移必要時(shí)注意度數(shù);心電圖與否正常

或心電圖大體正常、心電圖可疑;心電圖不正常(列出不正

常的名稱)。

5.對(duì)有爭議的問題,最終可寫出2個(gè)診斷或提議,然

后簽名。

血壓計(jì)操作規(guī)范

目H勺:描述呼吸機(jī)的原則操作規(guī)程及一般維護(hù)。

范圍:合用于呼吸機(jī)的操作。

規(guī)程:

【血壓測(cè)試時(shí)注意事項(xiàng)】

1、測(cè)壓前半小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食或吸煙,排空膀胱,不飲

酒、咖啡和濃茶G

2、室內(nèi)要保持安靜,室溫最佳保持在20C左右。要精

神放松,最佳休息20?30分鐘后再測(cè)。

3、測(cè)量血壓時(shí)要擺正姿勢(shì),保持精神和肌肉處在放松

狀態(tài),測(cè)量時(shí)不要說話,更不要運(yùn)動(dòng),剛做過劇烈活動(dòng)后要

休息至安靜狀態(tài)至少10分鐘。

4、采用坐式,兩腳平放,被測(cè)口勺上肢應(yīng)當(dāng)裸露,手掌

向上平放,肘部及前臂舒適地放在與心臟大概平行的位置

上;袖帶的高度應(yīng)當(dāng)和心臟口勺高度處在同一水平,測(cè)量時(shí)裸

露手臂,假如穿有較厚的上衣,測(cè)量時(shí)不要卷長袖,應(yīng)將上

衣脫去,僅穿貼身薄衣進(jìn)行測(cè)量。

5、兩次測(cè)量血壓的間隔不得少于3分鐘,并且部位、

體位要固定,一般每天早、晚各測(cè)一次,上午測(cè)量定在起床

后1個(gè)小時(shí)內(nèi)、排空小便后、進(jìn)早餐和服降壓藥前,晚上測(cè)

量定在睡覺前。

【手動(dòng)血壓計(jì)使用措施】

血壓計(jì)分銀汞血壓計(jì)和電子血壓計(jì),銀汞血壓計(jì)就是一

般所說日勺手動(dòng)血壓計(jì),其使用措施如下:

(1)室內(nèi)要保持安靜,測(cè)量前,受檢者要精神放松,最

佳休息20?30分鐘,排空膀胱,不飲酒、咖啡和濃茶,并

要停止吸煙。

(2)病人可采用坐式或臥式,兩腳平放,其肘部及前臂

舒適地放在與心臟大概平行的位置上。讓病人脫下衣袖露出

右上臂,如衣袖單薄寬敞,可向上卷到腋窩處。

(3)打開血壓計(jì)盒,放在靠近視線水平處(傾斜的落地

血壓計(jì)除外),并使水銀柱垂直到零點(diǎn)。

(4)選擇合適大小的袖帶、氣囊寬度應(yīng)至少為上臂周徑

的40九找至位于上臂內(nèi)側(cè)的肱動(dòng)脈。在纏血壓計(jì)氣袖時(shí),

先將氣袖內(nèi)空氣擠出,再纏在右上臂肘關(guān)節(jié)上2?3公分處,

不能太松或太緊。將聽診器聽頭放在肱動(dòng)脈上,打氣測(cè)壓。

(5)關(guān)緊氣球上的氣門,迅速充氣,待觸知模動(dòng)脈脈搏

消失后,再加壓4kPa(30mniHg)即可停止充氣,微開氣閥門,

使水銀緩緩下降,當(dāng)聽到第一聲脈搏跳動(dòng)的聲音時(shí)為“高

壓”,即收縮壓c繼續(xù)微微放氣(以每秒下降2nlm的速度放

氣),水銀緩緩下降到水銀柱上口勺某一刻度,聲音忽然變?nèi)?/p>

或消失時(shí)為“低壓”,即舒張壓。聽診音完全消失后繼續(xù)向

下聽診10-20mmHg以確認(rèn)聽診音確實(shí)消失,然后迅速放氣

至完全。

(6)第一次測(cè)量完畢后應(yīng)完全放氣,至少等一分鐘后,

再反復(fù)測(cè)量一次,取兩次的平均值為所得到的血壓值。止匕外,

假如要確定與否患高血壓,最佳還要在不一樣H勺時(shí)間里進(jìn)行

測(cè)量,一般認(rèn)為,至少有3次不一樣日的I偶測(cè)血壓值,才可

以定為高血壓。

(7)整頓好袖帶、聽診器,把水銀柱恢復(fù)至零點(diǎn)關(guān)閉,

以備再用。

【有關(guān)血壓的闡明】

正常人的血壓伴隨年齡增長而升高。正常成年人的收縮

壓應(yīng)低于140毫米汞柱(醫(yī)生寫為mmHg)或18.6千帕(簡稱為

kPa)o舒張壓應(yīng)低于90毫米汞柱(或12.0千帕)。收縮壓和

舒張壓之差為“脈壓差”。脈壓差為30?40毫米汞柱(或

4.0~5.3千帕)。

出現(xiàn)休克狀況的病人,血壓會(huì)迅速下降,甚至測(cè)不出來(即

血壓為0)o

心電除顫監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)范

【簡介】

用較強(qiáng)口勺脈沖電流通過心臟來消除心律失常、使之恢復(fù)

竇性心律日勺措施,稱為電極除顫或電復(fù)律術(shù)。重要應(yīng)用于嚴(yán)

重迅速心律失常時(shí),如心房撲動(dòng)、心房纖顫、室上性或室性

心動(dòng)過速等。

【適應(yīng)癥】

1.心室顫動(dòng)是電復(fù)律日勺絕對(duì)指證。

2.慢性心房顫動(dòng)(房顫史在1年以內(nèi)),持續(xù)心房撲動(dòng)、

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,室速等常規(guī)治療無效而伴有明顯血

液動(dòng)力學(xué)障礙者或預(yù)激綜合征并發(fā)室上性心動(dòng)過速而用藥

困難者。

【禁忌癥】

1.緩慢心律失常,包括病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。

2.洋地黃過量引起的心律失常(除室顫外)。

3.伴有高度或完全性傳導(dǎo)阻滯的房顫、房撲、房速。

4.嚴(yán)重的低血鉀暫不適宜作電復(fù)律。

5.左房巨大,心房顫動(dòng)持續(xù)一年以上,長期心室率不

快者。

【對(duì)電源和使用環(huán)境的規(guī)定】

1.工作環(huán)境溫度:0—55C;

2.相對(duì)濕度:15%—95%

3.電源:單相220V三線(帶單獨(dú)接地線):頻率50HZ;

電池供電:機(jī)內(nèi)12V,12AH;

【使用前準(zhǔn)備】

1.檢查電源電壓與否在容許范圍內(nèi):如使用電池供電

必須保證電池充足。

2.檢查電源接地與否良好

3.所有地電纜與否對(duì)日勺連接,有無裸露、破損等;

4.當(dāng)本機(jī)與其他設(shè)備合用時(shí),應(yīng)檢查各機(jī)器H勺配合與

否完好。

【操作程序】

1、心電監(jiān)護(hù)操作規(guī)程

(1)電除顫儀使用中,應(yīng)先觀測(cè)病人心律失常狀況,

先將電極貼片粘貼在病人地對(duì)的部位,注意電極片與病人皮

膚的良好接觸,如有必要可以對(duì)病人的響應(yīng)部位進(jìn)行清潔處

理,以減少干擾信號(hào)和肌肉運(yùn)動(dòng)對(duì)心電信號(hào)的影響。

(2)將導(dǎo)線與電極片連接,將導(dǎo)聯(lián)固定在床邊或病人

身上,以防止電極或?qū)?lián)線脫落。

(3)將心電除顫監(jiān)護(hù)儀的電源與醫(yī)院供電插座對(duì)的

連接,并確認(rèn)地線連接良好,如使用機(jī)內(nèi)蓄電池,則可直接

將開關(guān)置于“ON”位置。

(4)用“導(dǎo)聯(lián)選擇”按鍵選擇但愿觀測(cè)病人的導(dǎo)聯(lián),

觀測(cè)病人心電波形與否在顯示屏上顯示,用“心電波形波

幅”按鍵調(diào)整QRS波的波幅到合適時(shí)高度,用“心律報(bào)警范

圍”按鍵將心律報(bào)警的上下限調(diào)整到合適日勺數(shù)值。

2、除顫儀操作規(guī)程

(1)通過“輸出能量設(shè)定”開關(guān),選擇合適的除顫能

量。

(2)根據(jù)病人狀況選擇R波同步除顫或非同步除顫

模式。

(3)從除顫儀取下除顫電極,在電極表面涂以導(dǎo)電凝

膠,并注意不要讓電極膏涂到醫(yī)生手上或除顫電極手柄上。

(4)將除顫電極按在病人對(duì)歐I區(qū)I部位,在病人皮膚上

小幅度的來回移動(dòng)電極,以增長電極與病人皮膚之間的良好

接觸,然后保持電極靜止,并施加11—Wkg的壓力。

(5)按下除顫電極或控制版面的充電按鈕進(jìn)行充電,

等待除顫儀提醒通電完畢。

(6)在充電完畢后,假如需要變化能量大小,可直接

將“能量設(shè)定”開關(guān)調(diào)整到需要時(shí)數(shù)值,并等待除顫儀提醒

充電完畢。

(7)適度調(diào)整并確認(rèn)電極安放的位置和施加口勺壓力

合適。

(8)確認(rèn)沒有其他人員與病人有身體接觸,沒有其他

也許形成電流回路的途徑,如監(jiān)護(hù)電極盒、導(dǎo)聯(lián)線、床欄等,

高聲提醒所有人員與病人保持一定日勺距離。

(9)同步按下除顫電極的兩個(gè)“除顫”按鈕。

(10)檢查打印除顫后病人心電圖,確定除顫效果°

【使用后的工作】

1.使用完后,務(wù)必將電源開關(guān)沒定在“OFF”狀態(tài),以

保證除顫儀自動(dòng)釋放存儲(chǔ)能量。

2.將除顫儀放回響應(yīng)H勺位置,并連接電源插頭到合適

H勺電源上,及時(shí)充電,確認(rèn)“電池充電”和“外接電源”指

示燈亮。

3.清潔所有的電極板和接線盒,清點(diǎn)并保管好所有附

件,做好使用記錄。

4.確定有充足的記錄紙、電極膏或除顫墊供下一次使

用。

【平常維護(hù)和防止維護(hù)】

1.更換記錄紙:及時(shí)檢查記錄紙與否用完,發(fā)現(xiàn)打印

紙已將用完,及時(shí)放入新口勺熱敏打印紙,確認(rèn)熱敏的一面安

裝對(duì)的。

2.內(nèi)置打印機(jī)的打印頭:假如打印機(jī)打印出的心電圖

較淡,或濃度不均勻,則需要對(duì)打印頭進(jìn)行清潔,可用酒精

或四氯化碳棉球擦拭打印頭。

3.外表面的清潔:可以用90%日勺酒精、中性肥皂水清

潔外表,但應(yīng)防止液體流入機(jī)內(nèi),導(dǎo)致?lián)p壞。每次使用后徹

底清除極板上的電極膏保持電極板清潔。用軟布清潔外表。

4.功能測(cè)試:每月進(jìn)行下列功能測(cè)試。

5.交流電源,將除顫儀器電源開關(guān)置于“ON”,

“BATTER”燈點(diǎn)亮,闡明蓄電池供電正常,接入交流電,“電

池充電”燈點(diǎn)亮。

6.用“輸出能量設(shè)定”開關(guān)選擇100J或360JH勺測(cè)試

能量,按下“充電”按鍵,顯示屏滾動(dòng)顯示能量數(shù)值,并穩(wěn)

定在所選能量,同步有文字或聲音提醒充電完畢,充電周期

一般應(yīng)不不小于10So

7.單獨(dú)按下每個(gè)除顫電機(jī)板上的放電按鈕,除顫儀應(yīng)

不會(huì)放電,然后同步按下兩個(gè)電極板上的放電按鈕,除顫儀

應(yīng)能通過內(nèi)部負(fù)載放電。

8.用電安全測(cè)試儀進(jìn)行漏電安全測(cè)試并做記錄。

【電除顫時(shí)注意事項(xiàng)】

1.保證操作中的安全,患者清除假牙。

2.導(dǎo)電物質(zhì)不得連接,涂抹均勻,防止局部皮膚灼

傷.

3.掌握好手柄壓力,

4.保持電極板的清潔、間隔>10cm。

5.為了可以精確計(jì)時(shí),記錄應(yīng)以一種鐘表為準(zhǔn)。

6.避開潰爛或傷口部位。

7.避開內(nèi)置式起搏器部位。

8.誤充電須在除顫器上放電。

9.盡量防止高氧環(huán)境。

10.CPR過程中除顫時(shí),應(yīng)在病人呼氣終時(shí)放電除顫,

以減少跨胸動(dòng)電阻抗。

【電除顫的并發(fā)癥】

1.心律失常:早搏、室顫、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)

阻滯等。

2.低血壓。

3.肺水腫。

4.栓塞。

5.心肌損傷。

6.皮膚灼傷等。

骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)程

骨髓穿刺術(shù)(bonemarrowpuncture)是采用骨髓液的I

一種常用診斷技術(shù)。

適應(yīng)癥

各類血液病的診斷及治療隨訪;

不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板增多或減少及形態(tài)

學(xué)異常;

不明原因發(fā)熱時(shí)診斷,可做骨髓培養(yǎng),骨髓涂片找寄生

蟲等;

4.部分惡性腫瘤的診斷,如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、

骨髓轉(zhuǎn)移瘤等;

理解骨髓造血機(jī)能,指導(dǎo)抗癌藥及免疫克制劑的合用;

骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)或骨髓移植

(二)禁忌癥

1.血友病及彌漫性血管內(nèi)凝血,如無特殊需要,勿作

骨髓穿刺檢查。

2.穿刺部位皮膚有感染者。

體位和穿刺點(diǎn)

①骼前上棘穿刺點(diǎn),位于骼前上棘后1?2cm,該部骨面

較平,易于固定,操作以便,無危險(xiǎn)性;患者取仰臥位。

②骼后上棘穿刺點(diǎn),位于舐椎兩側(cè),臀部上方突出的部

位,距后正中線約4?6cm;患者取側(cè)臥位或俯臥位。

③胸骨穿刺點(diǎn),胸骨柄或胸骨體相稱于第1、2肋間隙

日勺位置(胸骨較薄,約1.0cm左右,其后方為心房和大血管,

穿刺深度一般不超過1cm,嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外);患者取

仰臥位,肩下可置枕頭,使胸部略為突出。由于胸骨骨髓液

含量豐富,當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí),仍需作胸骨穿刺。

④腰椎棘突穿刺點(diǎn),位于腰椎棘突突出處,一般選擇第

1112胸椎或第1、2、3腰椎棘突為穿刺點(diǎn)。患者取坐位或

側(cè)臥位,前者患者反坐于靠背椅上、雙臂向前伏勢(shì)式,使腰

椎明顯暴露;側(cè)臥位時(shí)體位同腰穿。

⑤2歲如下小兒選脛骨粗隆前下方。

術(shù)前準(zhǔn)備

1.病人準(zhǔn)備

①術(shù)前向患者闡明穿刺目的,消除顧慮,獲得患者

H勺理解和配合。

②問詢患者有無麻醉藥物過敏史,并簽手術(shù)同意

書。

③過敏體質(zhì)者,需行利多卡因皮試,陰性者方可實(shí)行;

④協(xié)助病人擺好體位,小朋友或不能合作者由其他人協(xié)

助固定體位。

術(shù)者準(zhǔn)備

①查對(duì)患者信息(姓名、床號(hào)),明確適應(yīng)癥,排除禁

忌癥,對(duì)患者行出、凝血時(shí)間檢查,有嚴(yán)重凝血功能障礙者

需輸血漿或?qū)?yīng)凝血因子改善后再實(shí)行。

②自我簡介,洗后后對(duì)患者認(rèn)真體檢,測(cè)患者心率、血

壓。

③備齊穿刺物品,同步檢查各物品的消毒狀態(tài)機(jī)有效日

期:

a一般物品:血壓計(jì)、聽診器、一次性口包、帽子、無

菌手套(2個(gè))、消毒凝膠、消毒液(碘伏)1瓶、棉簽1包。

b.骨穿物品:2%利多卡因(1支)、砂輪1枚、載玻片

10張、推玻片1張、骨髓穿刺包。骨穿包內(nèi)應(yīng)有:18號(hào)、

16號(hào)或12號(hào)骨髓穿刺針1個(gè)、彎盤1個(gè)、5ml和20ml注射

器、無菌洞巾、紗布、干棉球、持物鉗。按需要準(zhǔn)備肝素抗

凝管、細(xì)菌培養(yǎng)瓶等。

c.急救物品:腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林、阿

拉明,乃至輸液裝置、吸氧裝置。

④洗手:術(shù)者按7步洗手法認(rèn)真清洗雙手后,雙手涂抹

消毒凝膠,準(zhǔn)備操作。

⑤戴口包、帽子。

詳細(xì)操作

1.按上述措施擺好體位,確定穿刺點(diǎn)。(臨床上以骼前

上棘、骼后上棘為最常用,尤其骼后上棘骨質(zhì)薄、骨髓腔大、

量多,難于稀釋)。

2.穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒,取3-4支棉簽蘸取碘伏,

以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針方向消毒局部皮膚3遍,直徑大概

15cm,每1圈壓上一圈1/3,第二次的I消毒范圍不要超過第

一次的范圍。

3.打開穿刺包,術(shù)者戴無菌手套。檢查穿刺包物品齊

全;檢查骨髓穿刺針與否暢通,成人用16或18號(hào)穿刺針,

小朋友用12號(hào)穿刺針,將骨髓穿刺針H勺固定器固定在合適

日勺長度上(骼骨穿刺約1.5cm,胸骨穿刺約1.0cm);檢查注

射器有無漏氣;覆蓋消毒洞巾。

4.術(shù)者與助手查對(duì)麻藥無誤;用5ml注射器抽取2%利

多卡因5ml;左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚,用2%利多

卡因做局部皮內(nèi)、皮下和骨膜麻醉。注意先傾斜5-10度進(jìn)

針、針頭斜面朝上,打一直徑約0.5cmT.0cm歐J皮丘,再垂

直骨面一直麻醉到堅(jiān)硬的骨膜,注意回抽無血后推麻藥,骨

膜水平應(yīng)上、下、左、右多點(diǎn)麻醉,重點(diǎn)麻醉皮膚與骨膜,

以充足麻醉減少穿刺時(shí)患者的疼痛;紗布覆蓋穿刺點(diǎn)右手拇

指稍用力按壓以充足浸潤。

5.確認(rèn)麻醉效果,穿刺操作者左手拇指和示指固定穿

刺部位,右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入,若為胸骨穿刺

則應(yīng)與骨面成30?45度角刺入(穿刺針向頭側(cè)偏斜)。當(dāng)穿

刺針針尖接觸堅(jiān)硬的骨質(zhì)后,沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)

穿刺針,并向前推進(jìn),緩緩刺入骨質(zhì)(注意向下壓的力量應(yīng)

不小于旋轉(zhuǎn)的力量,以防針尖在骨面上滑動(dòng))。當(dāng)感到穿刺

阻力消失,且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí),表明穿刺針已進(jìn)入骨

髓腔。假如穿刺針尚未固定,則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以到達(dá)固定

為止。注意觀測(cè)病人反應(yīng)并處理。

6.拔出針芯,放于無菌盤內(nèi);接上干燥日勺20ml注射器,

用合適力量抽吸,當(dāng)穿刺針在骨髓腔時(shí),抽吸時(shí)病人感到有

鋒利酸痛,隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入注射器。抽取的骨髓液

一般為0.b0.2ml,若用力過猛或抽吸過多,會(huì)使骨髓液稀

釋。假如需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng),應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂

片標(biāo)本后,再抽取2-4ml,以用于細(xì)菌培養(yǎng)。

7.涂片:將20nli注射器水平移至載玻片上方,迅速將

骨髓液滴在載玻片上,助手立即制備骨髓液涂片數(shù)張作形態(tài)

學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色檢查。注意推片與載玻片呈:30?45度角,

稍用力推開,制備的髓片應(yīng)頭、體、尾分明并有一定的長度,

使細(xì)沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。如臨床疑有敗血癥,

則于骨髓涂片后,再接上注射器抽取骨髓液4ml于培養(yǎng)瓶中,

送骨髓培養(yǎng)。

8.如未能抽出骨髓液,則也許是針腔被皮膚或皮下組

織塊堵塞,此時(shí)應(yīng)重新插上針芯,稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或

退出少許,拔出針芯,如見針芯帶有血跡時(shí),再行抽吸即可

獲得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液,

則稱為“干抽”,此種狀況多見于骨髓纖維化、惡性組織細(xì)

胞病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等,需要更換其他部位再穿。

9、加壓固定骨髓液抽取完畢,重新插入針芯。左手取

無菌紗布置于穿刺處,右手將穿刺針(稍旋轉(zhuǎn))拔出,并將

無菌紗布敷于針孔上,按壓1?2min后,對(duì)有出血傾向者,

防止骨膜下血腫形成或流血不止,局部碘伏消毒,換消毒紗

布覆蓋,膠布加壓固定。

10.穿刺后注意局部有無出血,一般靜臥2?4小時(shí),

無任何變化可照常活動(dòng),術(shù)后2日內(nèi)勿用水洗,防止感染。

11.外周血涂片:選中指或無名指指尖,局部酒精棉球

消毒,左手捏緊指尖,右手持注射器針頭迅速刺破指尖皮膚,

擦除第一滴血后,制備血涂片2-3張一并送檢。

(六)術(shù)后物品的處理:

1.穿刺針、注射器等銳器須放入專門日勺醫(yī)療銳器搜集

箱;

2.骨穿包、無菌手套、注射器等外包裝紙放入黑色生

活垃圾袋,其他物品投入標(biāo)有放置醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋

中。

(七)注意事項(xiàng)

1.注意無菌觀念,已防止感染,穿刺過程中注意“愛

傷觀念二

2.術(shù)前行出、凝血時(shí)間檢查,有出血傾向患者操作時(shí)

應(yīng)尤其注意,對(duì)血友病患者嚴(yán)禁作骨髓穿刺。

3.注射器與穿刺針必須干燥,以免發(fā)生溶血。

4.穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后防止擺動(dòng)過大,以免折斷;胸

骨穿刺不可用力過猛、過深(胸骨外板厚僅L35mm,髓腔

7.5mm),以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟、大血管。

5.抽吸液量如為作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不適宜過多,以免

影響有核細(xì)胞增生度判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類成果。

6.由于骨髓液中具有幼稚細(xì)胞,極易發(fā)生凝固。因此,

穿刺抽取骨髓液后立即涂片。骨髓液取出后應(yīng)立即涂片,否

則會(huì)很快發(fā)生凝固,致涂片失敗。

7.如穿刺過程中,感到骨質(zhì)堅(jiān)硬、穿不進(jìn)髓腔,提醒

也許是大理石骨病,應(yīng)作骨骼X線檢查,不可強(qiáng)行操作,以

防斷針。

8,骨髓穿刺成功的標(biāo)志:

①抽吸時(shí)有短暫的痛感;

②骨髓液中可見淡黃色骨髓小粒或脂肪滴;

③涂片檢查有骨髓特有細(xì)胞,如巨核細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、

漿細(xì)胞等;

④作分類計(jì)數(shù)時(shí),骨髓片中桿狀核與分葉核之比不小于

血涂片。

腹腔穿刺術(shù)

腹腔穿刺術(shù)(abdominocentesis)是借助穿刺針直接從

腹前壁刺入腹膜腔的一項(xiàng)診斷技術(shù)。確切的名稱應(yīng)當(dāng)是腹膜

腔穿刺術(shù)。

目日勺

①明確腹腔積液的性質(zhì),找出病原,協(xié)助診斷。

②適量日勺抽出腹水,以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力,緩和腹

脹、胸悶、氣急,呼吸困難等癥狀,減少靜脈回流阻力,改

善血液循環(huán)。

③向腹膜腔內(nèi)注入藥物。

④注入廣定量的空氣(人工氣扳)以增長腹壓,使膈肌上

升,間接壓迫兩肺,減小肺活動(dòng)帽廢,增進(jìn)肺空洞時(shí)愈合,

在肺結(jié)核空洞大出血時(shí),人工氣腹可作為一項(xiàng)止血措施。

⑤施行腹水濃縮回輸術(shù)。

⑥診斷性(如腹部創(chuàng)傷時(shí))或治療性(如重癥急性胰腺

炎時(shí))腹腔灌洗。

適應(yīng)證

1.腹水原因不明,或疑有內(nèi)出血者。

2.大量腹水引起難以忍受的呼吸困難及腹脹者。

3.需腹腔內(nèi)注藥或腹水濃縮再輸入者。

禁忌癥

1、廣泛腹膜粘連者。

2、有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者。

3、大量腹水伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。

4、精神異常或不能配合者。

5、妊娠。

術(shù)前準(zhǔn)備

(-)術(shù)前指導(dǎo)

1、穿刺前排空小便,以免穿刺時(shí)損傷膀胱。腹穿一般

無特殊不良反應(yīng)。

2、穿刺時(shí)根據(jù)病人狀況采用合適體位,如坐位、半坐

臥位、平臥位、側(cè)臥位,根據(jù)體位選擇合適穿刺點(diǎn)。

3、向病人解釋一次放液量過多可導(dǎo)致水鹽代謝紊亂及

誘發(fā)肝昏迷,因此要謹(jǐn)慎。大量放液后需束以多頭腹帶,以

防腹壓驟降,內(nèi)臟血管擴(kuò)張而引起休克。放液前后遵醫(yī)囑測(cè)

體重、量腹圍,以便觀測(cè)病情變化。

4、在操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難,

應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員,以便及時(shí)處理。

(二)術(shù)前準(zhǔn)備

1、操作室消毒

2、查對(duì)病人姓名,查閱病歷、腹部平片及有關(guān)輔助檢

查資料

3、清潔雙手(雙手噴涂消毒液或洗手)

4、做好病人的思想工作,向患者闡明穿刺日勺目的和大

體過程,消除病人顧慮,爭取充足合作。

5、測(cè)血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征

6、術(shù)前囑病人排尿,以防刺傷膀胱

7、準(zhǔn)備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利

多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、

膠布、盛器、量杯、彎盤、500nli生理鹽水、腹腔內(nèi)注射所

需藥物、無菌試管數(shù)只(留取常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本)、

多頭腹帶、靠背椅等。

8、戴好帽子、口罩。

9、引導(dǎo)病人進(jìn)入操作室。

操作措施及程序

1、部位選擇

(1)臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線H勺中點(diǎn)上方1cm,偏左

或右1?2cm,此處無重要器官,穿刺較安全。此處無重要臟

器且輕易愈合

(2)左下腹部穿刺點(diǎn)臍與左骸前上棘連線的中1/3

與外1/3交界處,此處可防止損傷腹壁下動(dòng)脈,腸管較游離

不易損傷。放腹水時(shí)一般選用左側(cè)穿刺點(diǎn),此處不易損傷腹

壁動(dòng)脈

(3)側(cè)臥位穿刺點(diǎn)臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處。

此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少許積液的診斷性穿刺。

2、體位

根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位,并盡量使

病人舒適,以便可以耐受較長的操作時(shí)間。對(duì)疑為腹腔內(nèi)出

血或腹水量少者行試驗(yàn)性穿刺,取側(cè)臥位為宜。

3、穿刺層次

(1)下腹部正中旁穿刺點(diǎn)層次皮膚、淺筋膜、腹白線或

腹直肌內(nèi)緣(如旁開2cm,也有也許波及到腹直肌鞘前層、腹

直肌)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜,進(jìn)入腹膜腔。

(2)左下腹部穿刺點(diǎn)層次皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹

內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜,進(jìn)入腹

膜腔。

(3)側(cè)臥位穿刺點(diǎn)層次同左下腹部穿刺點(diǎn)層次。

4、穿刺術(shù)

A消毒、鋪巾a用碘伏在穿刺部位.自內(nèi)向外進(jìn)行皮

膚消毒,消毒范圍直徑約15cm,待碘伏晾干后,再反復(fù)消毒

一次。b解開腹穿包包孔帶,戴無菌手套,打開腹穿包(助

手),鋪無菌孔巾,并用無菌敷料覆蓋孔巾有孔部位。c術(shù)

前檢查腹腔穿刺包物品與否齊全:8或9號(hào)帶有乳膠管的腹

腔穿刺針、小鎮(zhèn)子、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾。

B局部麻醉a術(shù)者查對(duì)麻藥名稱及藥物濃度,助手撕

開一次性使用注射器包裝,術(shù)者取出無菌注射器,助手掰開

麻約安甑,術(shù)者以5nli注射器抽取麻藥2ml,自皮膚至腹膜

壁層以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚局部應(yīng)有皮丘,注

藥前應(yīng)回抽,觀測(cè)無血液、腹水后,方可推注麻醉藥。

C穿刺術(shù)者左手固定穿刺部皮膚,右手持針經(jīng)麻醉處

垂直刺入腹壁,待針鋒抵御感忽然消失時(shí),示針尖已穿過腹

膜壁層,助手戴手套后,用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭,術(shù)者

抽取腹水,并留樣送檢。診斷性穿刺,可直接用20ml或50ml

注射器及合適針頭進(jìn)行。大量放液時(shí),可用8號(hào)或9號(hào)針頭,

并于針座接一橡皮管,以輸液夾子調(diào)整速度,將腹水引入容

器中記量并送化驗(yàn)檢查。

D術(shù)后處理a抽液完畢,拔出穿刺針,穿刺點(diǎn)用碘伏

消毒后,覆蓋無菌紗布,稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘,用膠

布固定,測(cè)量腹圍、脈搏、血壓、撿查腹部體征。如無異常

狀況,送病人回病房.囑患者臥床休息。觀測(cè)術(shù)后反應(yīng)。b

書寫穿刺記錄。

E進(jìn)針技術(shù)與失誤防備a對(duì)診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥

物注射,選好穿刺點(diǎn)后,穿刺針垂直刺入即可。但對(duì)腹水量

多者H勺放液,穿刺針自穿刺點(diǎn)斜行方向刺入皮下,然后再使

穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔,以防腹水自穿刺點(diǎn)滑

出。b定做要精確,左下腹穿刺點(diǎn)不可偏內(nèi),避開腹壁下血

管,但又不可過于偏外,以免傷及旋骼深血管。c進(jìn)針?biāo)俣?/p>

不適宜過快,以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結(jié)腸、空暢和回

腸,術(shù)前囑病人排尿,以防損傷膀胱。進(jìn)針深度視病人詳細(xì)

狀況而定。d放腹水速度不適宜過快,量不適宜過大。初次

放腹水者,一般不要超過3000ml(但有腹水濃縮回輸設(shè)備者

不限此量),并在2小時(shí)以上的時(shí)間內(nèi)緩慢放出,放液中逐

漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。e注意觀測(cè)病人的面色、呼

吸、脈搏及血壓變化,必要時(shí)停止放液并及時(shí)處理。f術(shù)后

臥床休息24小時(shí),以免引起穿刺傷口腹水外滲。

注意事項(xiàng)

1、術(shù)中親密觀測(cè)患者,如有頭暈、心悸、惡心、氣短、

脈搏增快及面色蒼白等,應(yīng)立即停止噪作,并進(jìn)行合適處理。

2、放液不適宜過快、過多,肝硬化患者一次放液一般

不超過3000川1,過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放

液過程中要注意腹水的顏色變化。

3、放腹水時(shí)若流出不暢,可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變

換體位。

4、術(shù)后囑患者平臥,并使穿刺孔位于上方以免腹水繼

續(xù)漏出;對(duì)腹水量較多者,為防止漏出,在穿刺時(shí)即應(yīng)注意

勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上,措施是當(dāng)針

尖通過皮膚抵達(dá)皮下后,即在另一手協(xié)助下,稍向周圍移動(dòng)

一下穿刺針頭,爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水

滲漏時(shí),可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后,需束以

多頭腹帶,以防腹壓驟降;內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休

克。

5、注意無菌操作,以防止腹腔感染。

6、放液前后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體

征,以視察病情變化。

7、腹水為血性者于獲得標(biāo)本后,應(yīng)停止抽吸或放液。

心包穿刺術(shù)操作規(guī)范

【適應(yīng)證】

1.大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者,穿刺抽液以解

除壓迫癥狀。

2.抽取心包積液協(xié)助診斷,確定病因。

3,心包腔內(nèi)給藥治療。

【禁忌證】

1.出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治

療者為相對(duì)禁忌證。

2.擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。

3.不能很好配合手術(shù)操作的患者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.藥物,2%利多卡因及多種急救藥物。

2.器械,5nl注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿

包。如行持續(xù)心包液引流則需要準(zhǔn)備:穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、

擴(kuò)皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個(gè)、

紗布等。

3.心臟監(jiān)護(hù)儀、除顫器。

4.術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針方向與

深度。同步測(cè)量從穿刺部位至心包的距離,以決定進(jìn)針的I深

度。

5.開放靜脈通路。

6.向患者及家眷闡明手術(shù)目的及措施,解除緊張情緒。

7.簽訂手術(shù)知情同意書。

【操作措施】

1.心包穿刺術(shù)

(1)患者一般取坐位或半臥位,暴露前胸、上腹部。仔

細(xì)叩出心濁音界,選好穿刺點(diǎn)。選擇積液量多的位置,但應(yīng)

盡量地使穿刺部位離心包近來,同步盡量遠(yuǎn)離、防止損傷周

圍臟器。必要時(shí)可由超聲心動(dòng)圖來確定穿刺方向。常用的部

位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心

尖部最常用。

(2)消毒局部皮膚,覆蓋消毒洞巾,在穿刺點(diǎn)自皮膚至

心包壁層做局部麻醉。

(3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉,穿刺針在選定且局

麻后的部位進(jìn)針,詳細(xì)措施為,①劍突下穿刺:在劍突與左

肋弓夾角處進(jìn)針,穿刺針與腹壁成30°?45。角,向上、向

后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部;②心尖部穿刺:在左側(cè)第

5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進(jìn)針,沿肋骨上

緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔;③超聲定位穿刺:沿超

聲確定日勺部位、方向及深度進(jìn)針。

(4)緩慢進(jìn)針,待針鋒抵御感忽然消失時(shí),提醒穿刺針

已進(jìn)入心包腔,感到心臟搏動(dòng)撞擊針尖時(shí),應(yīng)稍退針少許,

以免劃難過臟,同步固定針體;若到達(dá)測(cè)量的深度,仍無液

體流出可退針至皮下,略變化穿刺方向后再試。

(5)進(jìn)入心包腔后,助手將注射器接于橡皮管上,放開

鉗夾處,緩慢抽液,當(dāng)針管吸滿后,取下針管前,應(yīng)先用止

血鉗夾閉橡皮管,以防空氣進(jìn)入。記錄抽液量,留標(biāo)本送檢。

假如使用的是套管針,在確認(rèn)有心包積液流出后,一邊退出

針芯,一邊送進(jìn)套管。固定套管,接注射器,緩慢抽取積液。

記錄抽液量,留標(biāo)本送檢。

(6)抽液完畢,拔出針頭或套管,覆蓋消毒紗布,壓迫

數(shù)分鐘,并以膠布固定。

2.持續(xù)引流

⑴心電、血壓監(jiān)測(cè)。

(2)取半臥位30度,暴露前胸、上腹部。

(3)消毒劍突下皮膚,覆蓋消毒洞巾,在穿刺點(diǎn)自皮膚

至心包壁層做局部麻醉。

(4)一般選用劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針,穿刺針與腹壁

成30。?45。角,向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部:

也可在超聲心動(dòng)指導(dǎo)下確定穿刺針的方向和位置。

(5)沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲,退針,尖刀切皮;可用擴(kuò)皮器

擴(kuò)張穿刺部位皮膚及皮下組織,沿導(dǎo)絲送入心包引流管,退

出導(dǎo)絲,觀測(cè)引流效果,必要時(shí)可合適調(diào)整導(dǎo)管的位置,保

證引流暢通。

(6)封針固定,接引流袋,緩慢引流。

(7)覆蓋消毒紗布,壓迫數(shù)分鐘,并以膠布固定。

【并發(fā)癥及處理】

1.肺損傷、肝損傷最佳有超聲心動(dòng)圖定位,選擇合適

的進(jìn)針部位及方向,防止損傷周圍臟器。

2.心肌損傷及冠狀動(dòng)脈損傷引起出血選擇積液量多的

部位,并盡量地使穿刺部位離心包近來,術(shù)前用超聲心動(dòng)圖

定位,測(cè)量從穿刺部位至心包的距離,以決定進(jìn)針的深度,

同步緩慢進(jìn)針。

3.心律失常穿刺針損難過肌時(shí),可以出現(xiàn)心律失常。

術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針,注意進(jìn)針的深度。一旦出現(xiàn)心律失常,立

即后退穿刺針少許,觀測(cè)心律變化。

4.感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,穿刺部位充足消毒,防止

感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作或指導(dǎo),

并在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。穿刺及引流過程中要親密觀測(cè)患

者癥狀和生命體征的變化。

2.為了防止損難過肌和血管,最佳用套管針進(jìn)行心包

穿刺。

3.向患者做好解釋工作,囑其在穿刺過程中不要深呼

吸或咳嗽,麻醉要充足。

4.穿刺過程中如出現(xiàn)期前收縮,提醒也許碰到了心肌;

要及時(shí)外撤穿刺針。

5.引流液有血時(shí),要注意與否凝固,血性心包積液是

不凝固的,假如抽出的液體很快凝固,則提醒損傷了心肌或

動(dòng)脈,應(yīng)立即停止抽液,嚴(yán)密觀測(cè)有無心臟壓塞癥狀出現(xiàn),

并采用對(duì)應(yīng)的急救措施。

6.抽液速度要慢,初次抽液量一般不適宜過大。

7.取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管,以防空氣進(jìn)入。

8.為了防止合并感染,持續(xù)引流時(shí)間不適宜過長。假

如需要長期引流,應(yīng)考慮行心包開窗術(shù)等外科處理,并酌情

使用抗生素。

動(dòng)脈及深靜脈穿刺置管術(shù)操作規(guī)范

【適應(yīng)證】

經(jīng)動(dòng)脈或深靜脈途徑進(jìn)行的各項(xiàng)導(dǎo)管檢查及治療。

【禁忌證】

1.穿刺部位感染。

2.穿刺置管處血管閉塞或嚴(yán)重病變。

3.其他禁忌證分別見各項(xiàng)導(dǎo)管檢查和治療。

【操作措施和程序】

1.基本操作措施

(1)局部消毒:采用碘伏消毒局部皮膚。

(2)局部麻醉:采用2%日勺利多卡因溶液進(jìn)行局部麻醉。

(3)穿刺和置管。

2.動(dòng)脈穿刺和置管

(1)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管:由于股動(dòng)脈內(nèi)徑大、技術(shù)輕易

掌握、血液循環(huán)不輕易受損、可根據(jù)需要置入較大鞘管等長

處而成為經(jīng)動(dòng)脈介入檢查與治療最常選擇日勺措施。

①穿刺點(diǎn)的選擇:選擇搏動(dòng)最強(qiáng)側(cè)口勺股動(dòng)脈作為血管

入路。假如兩側(cè)腹股溝處股動(dòng)脈搏動(dòng)相稱,則一般選擇右側(cè)

股動(dòng)脈。假如股動(dòng)脈在1周內(nèi)曾被穿刺過,最佳使用對(duì)側(cè)股

動(dòng)脈。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在股橫紋下方約2cm處,股動(dòng)脈搏動(dòng)正

下方。

穿刺點(diǎn)過高也許使穿刺針越過腹殷溝韌帶,使術(shù)后止血

困難。穿刺點(diǎn)過低,則因股動(dòng)脈進(jìn)入收肌管位置較深,穿刺

不易成功,且有動(dòng)脈分支,另有股靜脈走行于股動(dòng)脈下方,

輕易導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘦。

②采用2%利多卡因局部浸潤麻醉。先在皮內(nèi)注射形成

皮丘,然后沿穿刺方向進(jìn)穿刺針,估計(jì)抵達(dá)股動(dòng)脈深度后,

在其周圍進(jìn)行浸潤麻醉。每次注藥前先回抽注射器,證明無

回血后再行注入。后來邊退針邊注入,以逐層麻醉皮下組織。

③左手三個(gè)手指保持一條直線置于穿刺點(diǎn)上方股動(dòng)

脈搏動(dòng)最明顯處,穿刺針與皮膚成30。?45。角,中空穿刺

針斜面向上進(jìn)針,當(dāng)持針手感覺到明顯的動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí),即可

刺破血管,待搏動(dòng)性血流從穿刺針噴出,緩慢送入導(dǎo)引鋼絲,

退出穿刺針,鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲,沿導(dǎo)引鋼絲送入動(dòng)脈

鞘。肝素鹽水沖洗鞘管。

(2)經(jīng)樓動(dòng)脈穿刺置管

①適應(yīng)證:梯動(dòng)脈搏動(dòng)好,Allen試驗(yàn)陽性。Allen

試驗(yàn)用于評(píng)價(jià)穿刺側(cè)手掌與否存在雙重血供及其程度。同步

壓迫同側(cè)手掌H勺槎動(dòng)脈和尺動(dòng)脈30?60s,隨即松開對(duì)尺動(dòng)

脈H勺壓迫。松開后10s之內(nèi)手掌顏色恢復(fù)正常,則該試驗(yàn)成

果陽性,提醒該側(cè)手掌有良好的雙重血供。

更為客觀H勺動(dòng)脈循環(huán)評(píng)價(jià)可以通過改良H勺Allen試驗(yàn)

獲得:采用示指或拇指進(jìn)行血氧飽和度檢測(cè)來替代手顏色的

恢復(fù),可以持續(xù)評(píng)價(jià)槎一尺循環(huán)的完整性。尺動(dòng)脈壓力釋放

后假如血氧飽和度持續(xù)下降,則表明反應(yīng)異常,不能采用經(jīng)

梯動(dòng)脈途徑。假如患者需要再次經(jīng)已經(jīng)穿刺過的核動(dòng)脈行介

入治療,則可行反式Allen試驗(yàn):同步壓迫撓動(dòng)脈和尺動(dòng)脈

后釋放稅動(dòng)脈以檢測(cè)與否存在無癥狀性近端槎動(dòng)脈梗阻,假

如異常,則不適宜選擇該梯動(dòng)脈途徑再次行介入治療。

有如下狀況者更宜選擇槎動(dòng)脈穿刺置管:腹積極脈如

下H勺血管病變(骼動(dòng)脈、股動(dòng)脈),如嚴(yán)重狹窄或閉塞、血

管重度扭曲、夾層等,使之不能選擇股動(dòng)脈途徑;服

用華法林等抗凝藥物;由于心功能差等原因患者不能長

時(shí)間平臥。

②禁忌證

絕對(duì)禁忌證:穿刺側(cè)無梯動(dòng)脈搏動(dòng);Alien試驗(yàn)陰性,

提醒掌弓側(cè)支循環(huán)不良;穿刺側(cè)存在腎透析用的動(dòng)靜脈瘦

管。

相對(duì)禁忌證:模動(dòng)脈搏動(dòng)差或細(xì)小,尤其是身材矮小

H勺老年婦女;有大血管異常的病史(如鎖骨下動(dòng)脈異常);

用6F或7F鞘管不能完畢的I治療;不能用右梯動(dòng)脈行右位心

冠狀動(dòng)脈造影或左內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療,也不能用左槎動(dòng)脈

行右內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療。

③撓動(dòng)脈鞘管置入技術(shù):手臂外展70。角,手腕保持過

伸位。可以采用手腕下方墊小卷紗布或夾板樣裝置以充足暴

露動(dòng)脈。手臂板應(yīng)到達(dá)與患者呈45。角,并容許患者手臂與

手腕靠近臀部放置。

取腕橫紋近端3cm左右為穿刺點(diǎn),予1%利多卡因浸潤

麻醉,注意麻醉藥不適宜過多,以免影響對(duì)撓動(dòng)脈搏動(dòng)的觸

摸。

穿刺前首先摸清槎動(dòng)脈的走行,選擇槎動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、

走行直H勺部位穿刺。一般選擇稅骨莖突近端1cm處。假如該

部位梯動(dòng)脈纖曲,應(yīng)向近心端移1?2cm。采用21號(hào)穿刺針

進(jìn)行穿刺,進(jìn)針的方向應(yīng)與核動(dòng)脈走行保持一致,角度為

30°~60°,可以在撓動(dòng)脈壁的上方直接穿刺前壁或穿透槎

動(dòng)脈,再緩慢退針至針尾部有血液噴出。注意盡量第一針成

功,反復(fù)穿刺會(huì)引起樓動(dòng)脈痙攣,使穿刺更為困難。假如穿

刺部位出現(xiàn)血腫,須按壓5min或更長時(shí)間,再次穿刺需要

在前一次穿刺部位附近心端1?2cm。穿刺成功后送入25cm

0.019英寸直導(dǎo)絲,若導(dǎo)絲不能插入,也許系鋼絲頂在動(dòng)脈

的內(nèi)側(cè)壁,稍微后撤穿刺針即可,有時(shí)需將穿刺針稍微旋轉(zhuǎn),

還可在直導(dǎo)絲H勺頭端做一種小J形彎曲。其他導(dǎo)致導(dǎo)絲送入

困難H勺原因尚有血管彎曲、痙攣、槎動(dòng)脈閉塞或狹窄、鋼絲

進(jìn)入小H勺血管分支、肱動(dòng)脈發(fā)出棱動(dòng)脈H勺來源異常或鋼絲進(jìn)

入血管內(nèi)膜引起夾層等。在這些狀況下,可以經(jīng)穿刺針注入

少許造影劑以查明原因,或換用親水涂層的超滑導(dǎo)絲,或經(jīng)

穿刺針予以血管擴(kuò)張劑硝酸甘油。推送導(dǎo)絲的動(dòng)作應(yīng)輕柔,

一旦碰到阻力,應(yīng)在透視下操作直到導(dǎo)絲超過尺骨鷹嘴水

平。刀刃朝上切開皮膚,送人llcm5F或6F鞘管。

(3)經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺置管:碘伏消毒肘窩處皮膚,仔細(xì)觸

摸肱動(dòng)脈搏動(dòng),在肘橫線上方肱動(dòng)脈通過處皮下注射2%利多

卡因浸潤麻醉后做皮膚切口,采用改良Seidinger或微穿刺

技術(shù)將穿刺針?biāo)腿胙芮唬娧簭拇┐提樜膊繃姵龊螅?/p>

人導(dǎo)絲及鞘管。一般來說,6F——8F鞘管均很輕易置入。

3.深靜脈穿刺和置管

深靜脈穿刺途徑有多種,包括鎖骨靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸

外靜脈、股靜脈及上肢靜脈(如貴要靜脈、頭靜脈、腋靜

脈等)。穿刺途徑的選擇無嚴(yán)格的限制,常取決于術(shù)者的經(jīng)

驗(yàn)和習(xí)慣,患者血管H勺解剖特點(diǎn)及特殊臨床特點(diǎn)如病情與否

緊急、體型、體位、凝血功能、有無肺疾患等。最常選擇日勺

途徑為經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。

(1)頸內(nèi)靜脈穿刺置管:頸內(nèi)靜脈途徑的長處為,a.解

剖位置相對(duì)固定,插管的I成功率較高;b.距右房距離短且

較直,易于將導(dǎo)管置入右房或上腔靜脈;c.并發(fā)癥少于鎖

骨下靜脈穿刺途徑。由于右頸內(nèi)靜脈垂直地進(jìn)入上腔靜脈、

較左頸內(nèi)靜脈粗大、距頸內(nèi)動(dòng)脈又相對(duì)較遠(yuǎn)、右肺尖稍低于

左肺尖,胸膜損傷的也許性小、胸導(dǎo)管位于左側(cè)等原因,臨

床上往往采用右頸內(nèi)靜脈穿刺。穿刺措施如下。

①患者取Trendelenburg體位(平臥頭后仰位),以伸

展頸部,減少空氣栓塞。肥胖、肌肉發(fā)達(dá)或頸部較短的患者,

可在其肩下放置一小枕頭以伸展頸部。患者頭轉(zhuǎn)向穿刺靜脈

對(duì)側(cè)(左側(cè));

②確定穿刺部位,必要時(shí)做好標(biāo)識(shí);

③碘伏消毒后2%利多卡因局部浸潤麻醉;

④選擇穿刺徑路,常用的頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有前位徑

路、中央徑路和后側(cè)徑路。

A.中央徑路:

用左手確定胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所形

成的三角,觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)并在穿刺時(shí)固定皮膚。先用注射

器接20-24G針頭定位頸內(nèi)靜脈,以減少誤穿頸動(dòng)脈和定位

困難時(shí)日勺組織損傷。將針頭置于前述三角的頂端,與皮膚成

35°~45°角向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針。如未回抽到靜脈血,可

將針頭向外轉(zhuǎn)或與中線呈平行方向進(jìn)針。

定位成功后,將注射器接3英寸長H勺18G薄壁靜脈穿

刺針,沿定位方向在持續(xù)負(fù)壓吸引下進(jìn)針,抽吸到暢通的靜

脈回血后,移去注射器。此時(shí)應(yīng)注意迅速用手指堵住穿刺針

尾部,以防空氣栓塞。經(jīng)穿刺針置入45cm

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