非心臟手術患者圍手術期心血管評估心血管醫生臨床上常遇到的問題

患者非心臟手術

能否進行？手術安全性如何？術前術后怎樣用藥？2非心臟手術患者圍手術期心血管評估3非心臟手術患者圍手術期心血管評估美國未來30年內，年齡>65歲人口將增加25％～30％，相應地該年齡段是外科手術數量最大的人群。非心臟手術將從600萬/年增加到1200萬/年，期中1/4（主要是需進行腹腔、胸腔、血管和骨科手術者）與圍手術期心血管致殘和致死明顯相關。流行病學4非心臟手術患者圍手術期心血管評估術前會診可能是患者近幾年，甚至是第一次仔細的心血管評估。并非所有患者非心臟手術前都需要進行評估和治療，僅限于活動性心臟病患者：嚴重或不穩定心絞痛近期發生過心梗晚期心力衰竭嚴重心律失常和重度心瓣膜病患者一般評估5非心臟手術患者圍手術期心血管評估對于年齡或已知患冠心病被列為高風險的患者，如果沒有癥狀，每天能運動30分鐘，則不需要進一步的評估相反，對于一個久坐不動、無心血管病史但有提示增加圍手術期風險臨床危險因素的患者，應進行更全面的評估。6非心臟手術患者圍手術期心血管評估評估心血管系統時必須考慮到患者的全身健康狀況，一些相關疾病（肺部疾患、糖尿病、腎功能損害、貧血等）常會加重麻醉風險，使心臟問題出現復雜化。7非心臟手術患者圍手術期心血管評估急癥外科手術術前評估應限于簡單和緊急手術必要的檢查，如快速判斷心血管生命征、容量狀態、紅細胞壓積、電解質、尿液分析和心電圖等。更全面的評估可以在外科手術后進行。8非心臟手術患者圍手術期心血管評估圍手術期心臟逐步評估法第一步判斷非心臟手術的緊急性。緊急手術立即送入手術室，進行圍手術期監護及術后風險分層并處理危險因素（IC）。擇期手術的術后危險分層常在患者恢復健康后進行，以避免失血、機體失調和其他術后并發癥可能混淆非侵入性檢查的結果。9非心臟手術患者圍手術期心血管評估第二步患者有無活動性心臟病。如果有不穩定心絞痛、失代償心衰、嚴重心律失常或瓣膜疾病常導致取消或推遲手術，直到心臟疾病得到確診和合適的治療（IB）。許多上述患者需行冠脈造影評估進一步的治療方案。對計劃手術的患者進行最大限度的藥物治療是恰當的。10非心臟手術患者圍手術期心血管評估第三步患者進行的是低風險手術嗎？如果是低風險手術（內窺鏡治療、皮膚治療、白內障手術、乳腺手術、無需臥床的手術等）可按計劃手術（IB）。即使是高危患者，其與低風險手術相關的致殘率和致死率總數不到1％。11非心臟手術患者圍手術期心血管評估第四步患者功能狀態好否？有無癥狀？功能狀態可用代謝當量（METs）來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態下基礎性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。優秀（>10），良好（7～10），中等（4～7），差（<4）。如果患者METs>=4，且無癥狀，可按計劃手術（IB）。

12非心臟手術患者圍手術期心血管評估第五步如果患者功能狀態差，有癥狀或不清楚。可根據是否存在臨床危險因素決定需否進一步評估。無臨床危險因素，可按計劃手術（IB）。如果有1～2個臨床危險因素或有3個以上危險因素需進行中等度危險手術（圍手術期死亡率1％～5%）。用β-受體阻滯劑控制心率后按計劃手術是合理的（

IIaB）。或考慮非侵入性檢查（IIbB）。13非心臟手術患者圍手術期心血管評估具體疾病的評估

冠心病對已明確冠心病和既往隱匿型冠脈疾病患者，非心臟手術術前病史和體檢的重要目的是要明確

處在危險中的心肌數量心肌缺血的閾值大小，即發生缺血的運動負荷量患者的心室功能如何患者是否得到最佳的藥物治療14非心臟手術患者圍手術期心血管評估

高血壓許多研究發現1級或2級高血壓并不是圍手術期心血管并發癥的獨立危險因素確診高血壓的患者，抗高血壓的藥物在圍手術期應繼續使用β-受體阻滯劑特別適合術前高血壓的治療，可以減少術后房顫的發生率，降低非心臟手術心血管并發癥的發病率和死亡率

15非心臟手術患者圍手術期心血管評估3級高血壓應權衡優化降壓效果而推遲手術的潛在益處與推遲手術的風險有報道術前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現術中低血壓，而術中低血壓比術中高血壓有更高的圍手術期心臟和腎臟并發癥發生率使用ACEI或ARB患者中更容易出現低血壓，可能與血容量下降有關，有建議術晨停用

16非心臟手術患者圍手術期心血管評估

心肌病

缺乏循證醫學證據，應盡一切合理的努力在手術前明確心肌病病因，以助于術中和術后靜脈內輸液的處理。有心衰病史或體征的患者，推薦術前應用二維彩超進行左室功能的評估18非心臟手術患者圍手術期心血管評估

瓣膜性心臟病嚴重主動脈瓣狹窄對非心臟手術極度危險，其手術死亡率約為10%。如果有癥狀，擇期非心臟手術通常應取消或推遲，對于非做不可的非心臟手術，擇期手術前患者應行主動脈瓣置換術經皮穿刺球囊主動脈瓣擴張術可作為血流動力學不穩定、換瓣手術風險大或因嚴重的內科疾病不宜的成人患者的過渡性方法19非心臟手術患者圍手術期心血管評估二尖瓣狹窄（輕中度）應控制圍手術期心率，非心臟手術前用外科手術糾正二尖瓣狹窄并無指征二尖瓣狹窄（重度）病人可能從高風險手術前行二尖瓣球囊擴張術或開胸外科修復術中獲益

主動脈瓣返流推薦應注意容量控制和減輕后負荷20非心臟手術患者圍手術期心血管評估

心律失常和傳導阻滯近期更多的動態心電圖監測研究發現無癥狀的室性心律失常，包括成對室早和非持續性室速并不增加非心臟手術術后心臟并發癥室性心律失常無論是單個室早、復雜性異位室早或非持續性室速，并不增加圍手術期非致命性心梗或心臟性死亡的危險，通常不需要治療，除非危及患者血流動力學

21非心臟手術患者圍手術期心血管評估房顫和室上性心律失常盡管相對良性，但可能掩蓋潛在的心臟問題，例如引起冠脈疾病患者心肌需氧量的增加，導致心肌缺血；伴有旁路的房顫其快速心律可能惡化為室顫完全性房室傳導阻滯，如未發現會增加手術危險，必須行永久或臨時經靜脈起搏22非心臟手術患者圍手術期心血管評估對裝有起搏器患者的評估明確起搏器的類型對抗心動過緩起搏器是否有依賴明確起搏器的程控調整和電池狀態埋藏式心律轉復除顫器（ICD）應在手術前關閉快速心律失常治療程控模式，以免手術中誤放電，術后再將其恢復23非心臟手術患者圍手術期心血管評估

圍手術期治療非心臟手術前冠脈血管重建（CABG或PCI）是有益的（I類推薦A級證據），如下：嚴重左主干狹窄的穩定型心絞痛患者三支血管病變的穩定型心絞痛患者，LVEF＜0.50者獲益更大二支血管病變（左前降支近端嚴重狹窄，LVEF＜0.50，或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩定型心絞痛患者高風險不穩定心絞痛或非ST段抬高的心梗急性ST抬高的心梗24非心臟手術患者圍手術期心血管評估

除上述患者，非心臟手術前行PCI對預防圍手術期心臟事件并無價值。

25非心臟手術患者圍手術期心血管評估

抗血小板治療過早停用雙重抗血小板治療顯著增加可能導致死亡的支架內血栓風險（2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科學委員會）患者如不能耐受12個月的噻酚吡啶治療，應避免使用DES如可能在PCI后12個月內行外科手術，應考慮給予植入BMS或僅給予球囊擴張，而不是常規植入DES26非心臟手術患者圍手術期心血管評估植入DES的患者出院前醫生就應當給予適當而充分的指導，不應過早停用雙重抗血小板治療如果因行外科手術停用噻酚吡啶，要盡可能繼續應用阿司匹林，并在外科手術后盡早恢復雙重抗血小板治療，以防止晚期血栓形成選擇性非心臟手術，如單用阿司匹林或單用氯吡格雷不必停用27非心臟手術患者圍手術期心血管評估

圍手術期β-受體阻滯劑治療正在接受β-受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓或其它ACC/AHA指南I類推薦指征的患者，如果進行外科手術應繼續使用（IC）術前檢查有缺血證據的高危心臟風險患者，行血管外科手術應給予β-受體阻滯劑（IB）應用β-受體阻滯劑，有效的心率控制目標值應至少＜65bpm

28非心臟手術患者圍手術期心血管評估

圍手術期他汀類治療目前正在服用他汀并計劃行非心臟手術的患者，應繼續使用他汀類藥物（IB）有或沒有臨床危險因素，擬行血管手術的患者，使用他汀是合理的（ⅡaB）至少有1個臨床危險因素，將行中度風險手術的患者，他汀可以考慮使用（ⅡaC）開始服用他汀的時間及療程、劑量、目標值、適應征等需要有足夠說服力的隨機試驗來明確29非心臟手術患者圍手術期心血管評估Thankyou!30非心臟手術患者圍手術期心血管評估非心臟手術患者圍手術期心血管評估心血管醫生臨床上常遇到的問題

患者非心臟手術

能否進行？手術安全性如何？術前術后怎樣用藥？32非心臟手術患者圍手術期心血管評估33非心臟手術患者圍手術期心血管評估美國未來30年內，年齡>65歲人口將增加25％～30％，相應地該年齡段是外科手術數量最大的人群。非心臟手術將從600萬/年增加到1200萬/年，期中1/4（主要是需進行腹腔、胸腔、血管和骨科手術者）與圍手術期心血管致殘和致死明顯相關。流行病學34非心臟手術患者圍手術期心血管評估術前會診可能是患者近幾年，甚至是第一次仔細的心血管評估。并非所有患者非心臟手術前都需要進行評估和治療，僅限于活動性心臟病患者：嚴重或不穩定心絞痛近期發生過心梗晚期心力衰竭嚴重心律失常和重度心瓣膜病患者一般評估35非心臟手術患者圍手術期心血管評估對于年齡或已知患冠心病被列為高風險的患者，如果沒有癥狀，每天能運動30分鐘，則不需要進一步的評估相反，對于一個久坐不動、無心血管病史但有提示增加圍手術期風險臨床危險因素的患者，應進行更全面的評估。36非心臟手術患者圍手術期心血管評估評估心血管系統時必須考慮到患者的全身健康狀況，一些相關疾病（肺部疾患、糖尿病、腎功能損害、貧血等）常會加重麻醉風險，使心臟問題出現復雜化。37非心臟手術患者圍手術期心血管評估急癥外科手術術前評估應限于簡單和緊急手術必要的檢查，如快速判斷心血管生命征、容量狀態、紅細胞壓積、電解質、尿液分析和心電圖等。更全面的評估可以在外科手術后進行。38非心臟手術患者圍手術期心血管評估圍手術期心臟逐步評估法第一步判斷非心臟手術的緊急性。緊急手術立即送入手術室，進行圍手術期監護及術后風險分層并處理危險因素（IC）。擇期手術的術后危險分層常在患者恢復健康后進行，以避免失血、機體失調和其他術后并發癥可能混淆非侵入性檢查的結果。39非心臟手術患者圍手術期心血管評估第二步患者有無活動性心臟病。如果有不穩定心絞痛、失代償心衰、嚴重心律失常或瓣膜疾病常導致取消或推遲手術，直到心臟疾病得到確診和合適的治療（IB）。許多上述患者需行冠脈造影評估進一步的治療方案。對計劃手術的患者進行最大限度的藥物治療是恰當的。40非心臟手術患者圍手術期心血管評估第三步患者進行的是低風險手術嗎？如果是低風險手術（內窺鏡治療、皮膚治療、白內障手術、乳腺手術、無需臥床的手術等）可按計劃手術（IB）。即使是高危患者，其與低風險手術相關的致殘率和致死率總數不到1％。41非心臟手術患者圍手術期心血管評估第四步患者功能狀態好否？有無癥狀？功能狀態可用代謝當量（METs）來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態下基礎性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。優秀（>10），良好（7～10），中等（4～7），差（<4）。如果患者METs>=4，且無癥狀，可按計劃手術（IB）。

42非心臟手術患者圍手術期心血管評估第五步如果患者功能狀態差，有癥狀或不清楚。可根據是否存在臨床危險因素決定需否進一步評估。無臨床危險因素，可按計劃手術（IB）。如果有1～2個臨床危險因素或有3個以上危險因素需進行中等度危險手術（圍手術期死亡率1％～5%）。用β-受體阻滯劑控制心率后按計劃手術是合理的（

IIaB）。或考慮非侵入性檢查（IIbB）。43非心臟手術患者圍手術期心血管評估具體疾病的評估

冠心病對已明確冠心病和既往隱匿型冠脈疾病患者，非心臟手術術前病史和體檢的重要目的是要明確

處在危險中的心肌數量心肌缺血的閾值大小，即發生缺血的運動負荷量患者的心室功能如何患者是否得到最佳的藥物治療44非心臟手術患者圍手術期心血管評估

高血壓許多研究發現1級或2級高血壓并不是圍手術期心血管并發癥的獨立危險因素確診高血壓的患者，抗高血壓的藥物在圍手術期應繼續使用β-受體阻滯劑特別適合術前高血壓的治療，可以減少術后房顫的發生率，降低非心臟手術心血管并發癥的發病率和死亡率

45非心臟手術患者圍手術期心血管評估3級高血壓應權衡優化降壓效果而推遲手術的潛在益處與推遲手術的風險有報道術前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現術中低血壓，而術中低血壓比術中高血壓有更高的圍手術期心臟和腎臟并發癥發生率使用ACEI或ARB患者中更容易出現低血壓，可能與血容量下降有關，有建議術晨停用

46非心臟手術患者圍手術期心血管評估

心肌病

缺乏循證醫學證據，應盡一切合理的努力在手術前明確心肌病病因，以助于術中和術后靜脈內輸液的處理。有心衰病史或體征的患者，推薦術前應用二維彩超進行左室功能的評估48非心臟手術患者圍手術期心血管評估

瓣膜性心臟病嚴重主動脈瓣狹窄對非心臟手術極度危險，其手術死亡率約為10%。如果有癥狀，擇期非心臟手術通常應取消或推遲，對于非做不可的非心臟手術，擇期手術前患者應行主動脈瓣置換術經皮穿刺球囊主動脈瓣擴張術可作為血流動力學不穩定、換瓣手術風險大或因嚴重的內科疾病不宜的成人患者的過渡性方法49非心臟手術患者圍手術期心血管評估二尖瓣狹窄（輕中度）應控制圍手術期心率，非心臟手術前用外科手術糾正二尖瓣狹窄并無指征二尖瓣狹窄（重度）病人可能從高風險手術前行二尖瓣球囊擴張術或開胸外科修復術中獲益

主動脈瓣返流推薦應注意容量控制和減輕后負荷50非心臟手術患者圍手術期心血管評估

心律失常和傳導阻滯近期更多的動態心電圖監測研究發現無癥狀的室性心律失常，包括成對室早和非持續性室速并不增加非心臟手術術后心臟并發癥室性心律失常無論是單個室早、復雜性異位室早或非持續性室速，并不增加圍手術期非致命性心梗或心臟性死亡的危險，通常不需要治療，除非危及患者血流動力學

51非心臟手術患者圍手術期心血管評估房顫和室上性心律失常盡管相對良性，但可能掩蓋潛在的心臟問題，例如引起冠脈疾病患者心肌需氧量的增加，導致心肌缺血；伴有旁路的房顫其快速心律可能惡化為室顫完全性房室傳導阻滯，如未發現會增加手術危險，必須行永久或臨時經靜脈起搏52非心臟手術患者圍手術期心血管評估對裝有起搏器患者的評估明確起搏器的類型對抗心動過緩起搏器是否有依賴明確起搏器的程控調整和電池狀態埋藏式心律轉復除顫器（ICD）應在手術前關閉快速心律失常治療程控模式，以免手術中誤放電，術后再將其恢復53非心臟手術患者圍手術期心血管評估

圍手術期治療非心臟手術前冠脈血管重建（CABG或PCI）是有益的（I類推薦A級證據），如下：嚴重左主干狹窄的穩定型心絞痛患者三支血管病變的穩定型心絞痛患者，LVEF＜0.50者獲益更大二支血管病變（左前降支近端嚴重狹窄，LVEF＜0.50，或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩定型心絞痛患者高風險不穩定心絞痛或非ST段抬高的心梗急性ST抬高的心梗54非心臟手術患者圍手術期心血管評估

除上述患者，非心臟手術前