侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原那么南方醫科大學南方醫院呼吸科程遠雄主要內容侵襲性真菌感染概述指南介紹治療病例分享楊xx女30歲因“發熱10余天，全身紅斑、丘疹伴瘙癢7天〞，體溫高達39.6℃，當地醫院就診，診斷為“上呼吸道感染〞，予靜滴“氨卞青霉素〞等治療,略有好轉，但紅斑、丘疹逐漸蔓延至全身，局部皮損融合呈片狀。來我院以“發熱原因待查〔風疹，傷寒〕〞收入。既往史：“慢性腎功能不全〞病史約8年，。查體：全身可見紅斑、丘疹，局部皮損融和成片狀。雙側大腿內側可見數個核桃大小水皰，水皰清亮，未破裂。尼氏征〔+〕。胸腹部皮膚可見少量糜爛。雙下肢凹陷性水腫〔＋〕。血常規示：WBC14.13G/L，NEU10G/L，RBC3.20T/L，HGB95g/L，PLT158G/L；血生化示：CRP87mg/L，UA735umol/L，TCO218.5umol/L，CR378umol/L，BUN18.8mmol/L；TB-Ab〔-〕06年07月28日06年08月01日06年07月28日概述侵襲性肺部真菌感染〔invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI〕的發病率明顯上升造血干細胞移植〔HSCT〕實體器官移植的廣泛開展高強度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應用各種導管的體內介入、留置等IPFI也日益成為導致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一50001000015000200002500019801985199019952000*********************Fungiascausesofsepsis,1979-2000DatafromUShospitaldischargestatisticsN=750,000,000Martinetal.NEJM(2003)348;1546-1554No.ofcasesYearSource:Martinetal,NewEnglJMed2003;348:1546-54

19811986199119960.60.40.20.0每10萬人中的發病率美國非艾滋病患者中致死性真菌感染的發病率

McNeiletal2001ClinInfectDis33;641念珠菌病曲霉菌病2002年南方醫院別離的主要病原菌及耐藥情況

---第四季度從各種臨床標本614菌株2003年南方醫院別離的主要病原菌及耐藥情況

---第4季度從各種臨床標本786菌株2004年死亡病人59例次醫院感染病例致病菌的種類(37人，76株)<<侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原那么>>結合中國國情參照歐美國家的相關診斷與治療指南中華內科雜志August2006,Vol45(8)687-700中國侵襲性肺部真菌感染工作組定義侵襲性肺部真菌感染〔invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI〕是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染原發性繼發性引起IPFI常見的真菌主要是:念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌〔主要指毛霉〕肺孢子菌等侵襲性念珠菌病白念珠菌45%-58%非白念珠菌光滑念珠菌12%-24%近平滑念珠菌7%-21%熱帶念珠菌10%-12%克柔念珠菌2%-4%PfallerMA.JCM2002;40:3551-3557.念珠菌屬是最常見的別離菌株

一項關于血液感染的全國監測研究光滑念珠菌16%白色念珠菌54%近平滑念珠菌

15%熱帶念珠菌8%克柔念珠菌2%其他念珠菌5%摘自PfallerMAetalandTheSENTRYParticipantGroupAntimicrobAgentsChemother2000;44:747-751.診斷標準IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學宿主因素IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學臨床特征：主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征為：早期出現胸膜下密度增高的結節實變影，數天后病灶周圍可出現暈輪征，約1015d后肺實變區液化、壞死，出現空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征為：兩肺出現毛玻璃樣肺間質病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的病癥和體征；(2)影像學出現新的肺部浸潤影；(3)持續發熱96h，經積極的抗菌治療無效。暈輪征D0-5空氣新月征D10-20氣腔實變D5-10DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGECaillotetal.JClinOncol2001;19:253-9NeutropeniaIPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學微生物學檢查：合格痰液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養2次陽性〔包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌〕；支氣管肺泡灌洗液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養新生隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體；血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原〔簡稱GM〕〔ELISA〕檢測連續2次陽性；血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖〔G試驗〕連續2次陽性；血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。

IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學檢查方法確診IPFI的微生物學或組織病理學依據霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出菌絲或球形體〔非酵母菌的絲狀真菌〕，并發現伴有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養陽性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬〔除外馬尼菲青霉〕真菌培養陽性時需結合臨床，要排除標本污染。酵母菌肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出酵母菌細胞和〔或〕假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養陽性，或經鏡檢發現隱球菌。肺孢子菌肺組織標本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體。診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI注：＊原發性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養陽性〔除外肺孢子菌〕診斷IPFI的三個級別擬診至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預防2.靶向預防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學檢查組織病理學宿主因素IPFI的診治流程臨床處理程序與策略IPFI的臨床處理程序原發性IPFI多見于社區獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，兇險程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療〔確診治療〕。繼發性IPFI大多為醫院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險，需綜合分析和判斷，及時行擬診治療〔經驗治療〕或臨床診斷治療。根據危險因素、病情嚴重程度與緩急推薦處理程序見圖1。 臨床診斷治療擬診治療靶向預防一般預防確診治療IPFI防治策略一般預防有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經呼吸道吸入是預防IPFI的重要環節無發病時應注意保護環境一旦有IPFI發病時應加強監測，評價和改進保護性環境，消毒污染物包括房間墻壁，去除感染源。除非出現醫院感染爆發流行病例，不主張使用抗真菌藥物預防。靶向預防擬診治療即通常所謂經驗性治療,應綜合考慮廣譜、有效、平安和效價比等因素選擇抗真菌藥物臨床診斷治療亦稱先發治療〔Pre-emptiveTherapy〕在有宿主因素的患者開展系統性連續監測，包括每周2次胸部攝片或CT掃描或真菌培養，或真菌抗原檢測。如發現陽性結果，按臨床診斷IPFI，立即開始抗真菌治療。藥物選擇參考所檢測到的真菌種類而定。確診治療即靶向治療針對真菌種類進行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。侵襲性真菌病的治療確診：根據病情嚴重程度，相關器官功能和對藥物的耐受程度綜合衡量，選擇伊曲康唑、兩性霉素B〔包括脂類制劑〕，伏立康唑、卡泊芬凈，極重度患者可考慮聯合應用唑類+兩性霉素B/棘白菌素。療程視治療反響和真菌類型及感染部位而定。臨床診斷：參照確診病例的治療擬診：選擇強效、廣譜和平安性高的藥物，但需結合臨床考慮和選擇。假設試驗性治療5-7天〔最多10天〕無效那么停藥。各種念珠菌感染的推薦治療用藥AntifungalActivity

(█>75%sensible,█

50%,█

<5%;mixedcolours:differingresults;

modifiedafterO'Brienetal.,ASHEdu2003)白念 熱帶念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉毛霉根霉鐮刀霉抗深部真菌感染藥物的抗菌譜比較真菌兩性霉素B氟康唑

伊曲康唑

伏立康唑PCZ

RCZ

卡泊芬凈MF

AFSMZ是最正確選擇病案討論臨床病例梁x男30歲因“發熱伴咳嗽10余天〞，體溫高達39℃，伴咳嗽、咳痰，黃白色粘痰，及胸部、中上腹部、全身酸痛。胸片示：雙肺感染。外院予頭孢曲松鈉、加替沙星、青霉素利巴韋林、氨茶堿等治療，發熱仍有反復，無好轉，2005-03-23入院。既往史：健康狀況尚可查體：體溫390C，扁桃體Ⅱ°腫大，右肺可聞及干濕性羅音氣管鏡檢查：大量冰雕樣黃白色粘性分泌物附著管壁。痰培養：查到霉菌孢子及少量菌絲。病理示〔右上基底支〕真菌性肺炎〔考慮為曲霉感染〕。診斷：侵襲性肺曲霉病。痰培養霉菌孢子及少量菌絲

外院05年2月2