糖尿病匯報人：XXX糖尿病八、糖尿病管理管理目標(biāo)近期目標(biāo)：控制高血糖及相關(guān)代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，預(yù)防急性嚴(yán)重代謝紊亂，促使T2DM緩解。遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防和（或）延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，維持良好的學(xué)習(xí)、勞動能力，保障兒童正常生長發(fā)育，提升患者生活質(zhì)量，降低病死率，使患者壽命接近或達(dá)到正常水平。糖尿病八、糖尿病管理管理理念更新強(qiáng)調(diào)自我管理與團(tuán)隊協(xié)作：注重患者自我管理、教育與支持，推行以患者為中心的多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)同管理模式。防治并重：預(yù)防和治療同步進(jìn)行。血糖控制要點：以并發(fā)癥防治為核心，早期且長期、積極又理性地控制多重心血管危險因素，追求全面達(dá)標(biāo)。個體化治療：綜合考量患者臨床特征、偏好及需求，制定個體化治療措施。2型糖尿病綜合控制目標(biāo)（2020年中國2型糖尿病防治指南）糖代謝狀態(tài)分類靜脈血漿葡萄糖/（mmol/L）-空腹血糖(FPG)靜脈血漿葡萄糖/（mmol/L）-糖負(fù)荷后2小時血糖(2hPG)正常血糖(NGR)<6.1<7.8空腹血糖受損(IFG)6.1～<7.0<7.8糖耐量減低(IGT)<7.07.8～<11.1糖尿病(DM)≥7.0≥11.1糖尿病八、糖尿病管理注：2023年《中國血脂管理指南》推薦：糖尿病合并ASCVDLDL-C＜1.4mmol/L；ASCVD風(fēng)險為高危LDL-C＜1.8mmol/L；ASCVD風(fēng)險為低、中危LDL-C＜2.6mmol/L。糖尿病八、糖尿病管理醫(yī)療綜合評估評估內(nèi)容：涵蓋患者自我管理狀況、并發(fā)癥和合并癥情況及管理、營養(yǎng)狀態(tài)、社會心理狀態(tài)和支持等方面。評估時間：患者首次就診時需進(jìn)行完整醫(yī)療評估，后續(xù)隨訪過程中也應(yīng)定期開展。良好控制血糖的意義微血管病變：長期良好控制血糖可延緩新診斷糖尿病患者微血管病變的發(fā)生與發(fā)展。ASCVD：早期良好控制血糖對ASCVD可能具有長期保護(hù)作用（代謝記憶效應(yīng)）。胰島β細(xì)胞功能與胰島素敏感性：有助于保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，改善胰島素敏感性。綜合風(fēng)險：全面控制多重危險因素，能顯著降低微血管病變和ASCVD的發(fā)生風(fēng)險及死亡風(fēng)險。糖尿病八、糖尿病管理IDF糖尿病綜合管理要點：“五駕馬車”0504030201醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療血糖監(jiān)測藥物治療運動治療糖尿病教育糖尿病八、糖尿病管理（一）糖尿病高血糖的管理策略和治療流程1.個體化治療現(xiàn)狀與趨勢目前能真正實行個體化治療的主要是部分單基因糖尿病和繼發(fā)性糖尿病。T1DM基本病理生理變化是胰島素絕對缺乏，基本治療是注射胰島素。T2DM目前主要根據(jù)臨床特征制訂個體治療方案，未來趨勢是依據(jù)臨床特征、遺傳學(xué)、病理生理學(xué)、組學(xué)等區(qū)分不同亞型，進(jìn)行個體化精準(zhǔn)防治。2.肥胖和超重T2DM管理核心：體重管理達(dá)標(biāo)和維持是肥胖和超重T2DM預(yù)防和管理的核心，且健康生活方式應(yīng)貫穿糖尿病治療始終。3.T2DM個體化管理要點：應(yīng)依據(jù)患者病情特征、經(jīng)濟(jì)水平、文化程度、治療依從性、醫(yī)療條件等因素，為T2DM患者制訂個體化的管理路徑、降糖治療方案以及HbA1c控制目標(biāo)。糖尿病八、糖尿病管理（一）糖尿病高血糖的管理策略和治療流程4.特定T2DM患者治療目標(biāo)與方案對于不合并ASCVD、ASCVD高風(fēng)險或CKD的T2DM患者，治療主要目標(biāo)是血糖和體重管理達(dá)標(biāo)并維持。降糖方案和藥物選擇需綜合考慮降糖目標(biāo)、超重和肥胖、低血糖風(fēng)險、可及性和成本等因素。二甲雙胍對T2DM有良好降糖療效、降糖外潛在獲益、性價比高且可及性好，應(yīng)早用并盡量保留在治療方案中。新診斷且基線血糖較高（如HbA1c≥7.5%）的患者，可直接開始聯(lián)用2種降糖藥物；基線血糖很高（如HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L）的患者，可直接采用短期胰島素強(qiáng)化降糖治療。兩種降糖藥聯(lián)合治療血糖不達(dá)標(biāo)者，可采用三種降糖藥聯(lián)合；若仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)調(diào)整為多次皮下胰島素注射或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII，又稱胰島素泵）

。糖尿病八、糖尿病管理（一）糖尿病高血糖的管理策略和治療流程5.特定T2DM患者治療策略治療重點：已確診ASCVD或ASCVD高風(fēng)險、心衰、CKD的T2DM患者，重點在于延緩慢性并發(fā)癥進(jìn)展、降低心腦腎事件風(fēng)險、改善結(jié)局，同時強(qiáng)調(diào)綜合控制ASCVD危險因素及長期平穩(wěn)控糖。降糖藥選擇：即便HbA1c已達(dá)標(biāo)，若無禁忌證，推薦治療方案中包含有心血管和腎臟獲益證據(jù)的GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）和/或鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）。糖尿病八、糖尿病管理（一）糖尿病高血糖的管理策略和治療流程6.HbA1c控制目標(biāo)分層多數(shù)非妊娠成人：HbA1c合理控制目標(biāo)為＜7%。病程短等情況患者：病程短、預(yù)期壽命長、無明顯心血管疾病的患者，可考慮更嚴(yán)格目標(biāo)，如≤6.5%。特定狀況患者：有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命有限、已有顯著微血管病變或ASCVD等患者，采用較寬松目標(biāo)，如≥8.0%。跟蹤隨訪要點：強(qiáng)調(diào)定期（每3-6個月）評估藥物治療方案和用藥行為，及時調(diào)整，以實現(xiàn)安全平穩(wěn)降糖和早期、長期綜合達(dá)標(biāo)。糖尿病八、糖尿病管理（二）糖尿病健康教育1.重要地位：糖尿病健康教育是糖尿病管理中重要的基礎(chǔ)管理措施，是決定糖尿病管理成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

。2.教育對象專業(yè)人員：包括對糖尿病防治專業(yè)人員開展培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提升專業(yè)人員的知識與技能水平。大眾群體：涵蓋患者及其家屬和公眾的糖尿病防治教育，提高大眾對糖尿病的認(rèn)知和防范意識。3.核心內(nèi)容：糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）以患者為核心，致力于讓患者掌握疾病管理的知識和技能，增強(qiáng)患者自我管理疾病的能力。4.教育手段：鼓勵運用互聯(lián)網(wǎng)、移動APP軟件等新輔助學(xué)習(xí)技術(shù)，豐富教育形式，提高教育的可及性與效率，方便患者及相關(guān)人員獲取糖尿病防治知識

。糖尿病八、糖尿病管理（三）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）?是綜合管理的基礎(chǔ)措施。主要目標(biāo)：幫助患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣、達(dá)到良好的代謝控制、減少ASCVD的危險因素、改善患者健康狀況、達(dá)到并維持健康體重。營養(yǎng)師為患者制訂個體化的MNT方案：確定總能量，合理、均衡地分配各種營養(yǎng)物質(zhì)，科學(xué)進(jìn)餐。糖尿病八、糖尿病管理（三）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）?是綜合管理的基礎(chǔ)措施。1.合理控制總熱量?人群差異調(diào)整：低于理想體重者、兒童、孕婦、哺乳期婦女以及伴有消耗性疾病者，能量攝入可適度增加10%-20%；肥胖者則應(yīng)酌情減少能量攝入，以促使體重逐步恢復(fù)至理想體重的

±5%范圍。?計算依據(jù)：理想體重通過公式“理想體重（kg）=身高（cm）-105”估算。成人正常體重者，完全臥床時每日每千克理想體重給予15-20kcal能量；休息狀態(tài)下給予25-30kcal；輕體力勞動給予30-35kcal；中度體力勞動給予35-40kcal；重體力勞動給予40kcal以上。不建議糖尿病患者長期采用極低能量（＜800kcal/d）的營養(yǎng)治療方式。糖尿病八、糖尿病管理（三）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）?是綜合管理的基礎(chǔ)措施。2.營養(yǎng)物質(zhì)分配?碳水化合物：膳食中碳水化合物供給量應(yīng)占總熱量的50%-60%。不同種類碳水化合物對血糖升高的速度和程度差異顯著，可借助食物血糖生成指數(shù)（GI）衡量。其中，GI≤55%為低GI食物，＞55%-＜70%為中GI食物，GI≥70%為高GI食物，糖尿病患者宜選擇低GI食物。同時，應(yīng)限制單、雙糖的攝入，可適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑。?蛋白質(zhì)：攝入量應(yīng)占總熱量的15%-20%。成年患者每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8-1.2g/kg體重；孕婦、哺乳期婦女、營養(yǎng)不良或伴消耗性疾病者增加至1.5-2.0g/kg體重；存在顯性蛋白尿的患者建議為0.8g/kg體重，GFR下降患者為0.6g/kg體重，且需同時補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑。其中至少1/2的蛋白質(zhì)應(yīng)來自動物蛋白質(zhì)，以確保必需氨基酸的充足供給。?糖尿病八、糖尿病管理（三）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）?是綜合管理的基礎(chǔ)措施。2.營養(yǎng)物質(zhì)分配?脂肪：每日脂肪攝入量占總熱量的20%-30%，其中飽和脂肪酸攝入量應(yīng)小于總能量的10%，膽固醇攝入量＜300mg/d。?膳食纖維、食鹽等：富含膳食纖維的食品能延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰并增加飽腹感，建議成人每日攝入量為25-30g/d。每日食鹽攝入量應(yīng)限制在5g以下，同時倡導(dǎo)戒煙限酒。糖尿病八、糖尿病管理（三）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）?是綜合管理的基礎(chǔ)措施。3.合理餐次分配?在確定每日飲食總熱量以及糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的組成比例后，依據(jù)每克糖類、蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcal，每克脂肪產(chǎn)熱9kcal，將熱量換算為具體食物，從而制定食譜。?根據(jù)個體生活習(xí)慣、病情以及藥物治療的需求，對三餐進(jìn)行合理分配。強(qiáng)調(diào)規(guī)律飲食、定時定量，并注意進(jìn)餐順序。糖尿病八、糖尿病管理（三）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）?是綜合管理的基礎(chǔ)措施。4.隨訪的重要性?隨訪在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療中極為關(guān)鍵。?需依據(jù)患者病情變化及時對營養(yǎng)治療方案進(jìn)行調(diào)整，以確保方案的有效性和適應(yīng)性。糖尿病八、糖尿病管理（四）運動治療?1.重要地位?在糖尿病管理中占據(jù)重要位置，特別是對于肥胖的T2DM患者。?運動有助于控制血糖水平，對體重管理也有積極作用。?2.運動指導(dǎo)?在醫(yī)師的指導(dǎo)下開展運動，確保運動方式和強(qiáng)度適合患者個體情況。?運動要遵循循序漸進(jìn)的原則，長期堅持進(jìn)行。?久坐時建議每隔30分鐘進(jìn)行一次短暫身體活動。?成人T2DM患者每周應(yīng)進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度有氧運動，同時安排2-3次中等強(qiáng)度的阻抗運動。?糖尿病八、糖尿病管理（四）運動治療?2.血糖監(jiān)測與調(diào)整?運動前、后需監(jiān)測血糖，了解運動對血糖的影響。?當(dāng)運動量較大或進(jìn)行激烈運動時，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整食物攝入量及藥物劑量，防止低血糖的發(fā)生。?4.特殊情況注意事項?T1DM患者為避免血糖波動過大，體育鍛煉適宜在餐后進(jìn)行。?當(dāng)血糖＞14-16mmol/L、近期頻繁發(fā)作低血糖、血糖波動較大，或者存在糖尿病急性并發(fā)癥和嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時，暫不適合運動。糖尿病八、糖尿病管理（五）病情監(jiān)測?1.監(jiān)測內(nèi)容?涵蓋血糖監(jiān)測、ASCVD危險因素和并發(fā)癥的監(jiān)測。?2.血糖監(jiān)測指標(biāo)與方式?基本指標(biāo)：包括空腹血糖、餐后血糖和HbA1c。?監(jiān)測方式?建議患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測（SMBG），血糖儀（BGM）可用于隨訪治療過程中的血糖控制情況，以此指導(dǎo)調(diào)整治療方案。?動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）能提供更全面的血糖信息，尤其有助于識別全天血糖波動情況及無癥狀低血糖。糖尿病八、糖尿病管理（五）病情監(jiān)測?3.基于CGM的評價指標(biāo)?葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TIR）是基于CGM數(shù)據(jù)計算，用于評價血糖控制情況和治療決策合理性的有效指標(biāo)。?TIR指24小時內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍（通常為3.9～10.0mmol/L）內(nèi)的時間或其所占百分比。一般推薦TIR控制目標(biāo)＞70%，但需根據(jù)個體情況高度個體化。?4.HbA1c監(jiān)測要點?HbA1c是評價長期血糖控制情況及調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。?患者初診時應(yīng)常規(guī)檢查HbA1c，開始治療時每3個月檢測1次，血糖達(dá)標(biāo)后每年至少監(jiān)測2次。?糖化白蛋白（GA）可用于評價近2～3周的血糖控制情況。?糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?藥物治療分為口服藥物和注射制劑兩大類。?當(dāng)通過飲食和運動無法使血糖控制達(dá)標(biāo)時，應(yīng)及時采用降糖藥物進(jìn)行治療。?糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（1）雙胍類常用藥物及地位：廣泛應(yīng)用的是二甲雙胍，它是T2DM的基礎(chǔ)用藥。?作用機(jī)制：通過激活A(yù)MPK信號系統(tǒng)，發(fā)揮多方面代謝調(diào)節(jié)作用，如抑制肝葡萄糖輸出、改善外周組織對胰島素的敏感性、抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖、提高GLP-1水平等，進(jìn)而降低血糖。此外，還能改善血脂譜、增加纖溶系統(tǒng)活性、降低血小板聚集性、抑制動脈壁平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞生長，有助于延緩或改善糖尿病血管并發(fā)癥。?降糖效果：可使HbA1c下降1%-2%，且不增加體重。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（1）雙胍類——適應(yīng)證?：①作為T2DM治療一線用藥，可單用或聯(lián)合其他藥物。②本品可單藥治療或與胰島素聯(lián)合治療10歲及以上的兒童和青少年患者。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（1）雙胍類——禁忌證或不適應(yīng)證?：①eGFR＜30ml/min時禁用；eGFR＜45ml/min時，應(yīng)評估治療獲益和風(fēng)險，如需要使用，應(yīng)減少藥物劑量。②T2DM合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧、外傷、大手術(shù)、孕婦和哺乳期婦女，慢性胃腸病、慢性營養(yǎng)不良等不宜使用。③T1DM不宜單獨使用本藥。④對藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者。⑤酗酒者。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（1）雙胍類——不良反應(yīng)：①消化道反應(yīng)：是主要副作用，進(jìn)餐時服藥，從小劑量開始、逐漸增加劑量，可減少此不良反應(yīng)；②皮膚過敏反應(yīng)；③乳酸性酸中毒：為最嚴(yán)重的副作用，少見，須嚴(yán)格按照推薦用藥；④單獨用藥極少引起低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險；⑤長期使用可能導(dǎo)致維生素B12缺乏。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（1）雙胍類——臨床應(yīng)用：中國人群二甲雙胍最佳有效劑量2000mg/d，成人最大推薦劑量2550mg/d。GFR＞60ml/min者使用靜脈注射碘造影劑時須停用二甲雙胍；GFR45～60ml/min者在造影前48小時須停用；所有患者在檢查完成48小時后復(fù)查腎功能無惡化時可恢復(fù)服用。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（2）促胰島素分泌劑——磺酰脲類（sulfonylurea，SU）作用機(jī)制：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，其促胰島素分泌作用不依賴于血糖濃度，降血糖作用的前提是機(jī)體尚保存一定數(shù)量有功能的胰島β細(xì)胞，可使HbA1c降低1%-2%。常用藥物：格列本脲、格列吡嗪（及格列吡嗪控釋片）、格列齊特（及格列齊特緩釋片）、格列喹酮和格列美脲。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（2）促胰島素分泌劑——磺酰脲類（sulfonylurea，SU）適應(yīng)證：單藥用于新診斷的T2DM非肥胖患者、飲食和運動治療血糖控制不理想時。隨著疾病進(jìn)展，常需與其他作用機(jī)制的降糖藥或胰島素聯(lián)用。禁忌證或不適應(yīng)證：T1DM，有嚴(yán)重并發(fā)癥或胰島β細(xì)胞功能很差的T2DM，兒童和青少年糖尿病，孕婦、哺乳期婦女，大手術(shù)圍手術(shù)期，全胰腺切除術(shù)后，對SU過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（2）促胰島素分泌劑——磺酰脲類（sulfonylurea，SU）不良反應(yīng)：①低血糖反應(yīng)：常見而重要，常發(fā)生于老年患者、肝腎功能不全、藥物劑量過大、體力活動過度、進(jìn)食不規(guī)則或減少等；②體重增加；③皮膚過敏反應(yīng)；④偶見肝功能損害、膽汁淤滯性黃疸；⑤心血管系統(tǒng)：某些SU可減弱心肌缺血的預(yù)處理能力，但目前尚無證據(jù)證實其會增加T2DM患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（2）促胰島素分泌劑——磺酰脲類（sulfonylurea，SU）臨床應(yīng)用：用藥起始與調(diào)整：從小劑量開始用藥，選擇在早餐前半小時服用，后續(xù)根據(jù)治療效果逐漸增加劑量。當(dāng)劑量較大時，需調(diào)整為早、晚餐前兩次服藥。針對不同人群的用藥選擇老年人用藥：格列本脲作用強(qiáng)勁，易引發(fā)低血糖，對于老年人以及肝、腎、心功能欠佳者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。相對而言，格列吡嗪、格列齊特和格列喹酮作用較為溫和，更適合老年人使用。腎功能不同狀態(tài)下用藥：輕度腎功能減退時，幾種SU類藥物均可使用；中度腎功能減退時，適宜選用格列喹酮；而重度腎功能減退時，格列喹酮也不適合使用。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（2）促胰島素分泌劑——磺酰脲類（sulfonylurea，SU）臨床應(yīng)用：聯(lián)合用藥限制：禁止同時使用兩種SU類藥物，也不宜將SU與其他促胰島素分泌劑聯(lián)合應(yīng)用。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（2）磺酰脲類（sulfonylurea，SU）——格列奈類（glinide）作用機(jī)制與特點：非磺酰脲類促胰島素分泌劑，通過刺激胰島素的早時相分泌降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點。服用方法：于餐前或進(jìn)餐時口服。降糖效果：可使HbA1c降低0.5%-1.5%。適應(yīng)證：同磺酰脲類（SU），較適合于T2DM早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。禁忌證或不適應(yīng)證：與磺酰脲類（SU）相同。不良反應(yīng)：可發(fā)生低血糖和體重增加，但較磺酰脲類（SU）輕。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（2）磺酰脲類（sulfonylurea，SU）——格列奈類（glinide）臨床應(yīng)用：瑞格列奈：為苯甲酸衍生物，每次0.5-4mg，每日3次。那格列奈：為D-苯丙氨酸衍生物，每次60-120mg，每日3次。米格列奈鈣：每次10mg，每日3次。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（3）過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）激活劑1）噻唑烷二酮類（thiazolidinedione，TZD）：機(jī)制：激活PPARγ，增加靶組織對胰島素的敏感性；還可促進(jìn)脂肪組織從內(nèi)臟轉(zhuǎn)移至皮下。可以使HbA1c下降0.7%～1.0%。適應(yīng)證：可單獨或與其他降糖藥聯(lián)合治療T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。禁忌證或不適應(yīng)證：不宜用于T1DM、孕婦、哺乳期婦女和兒童。有心力衰竭［紐約心臟學(xué)會（NYHA）心功能分級Ⅱ級以上］、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者應(yīng)禁用。現(xiàn)有或既往有膀胱癌病史或存在不明原因肉眼血尿的患者禁用吡格列酮。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（3）過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）激活劑1）噻唑烷二酮類（thiazolidinedione，TZD）：不良反應(yīng)：單獨使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)用可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險。體重增加和水腫是常見副作用，與胰島素合用會更明顯。另與骨折和心力衰竭等風(fēng)險增加相關(guān)。臨床應(yīng)用：①羅格列酮：4～8mg/d，每日1次或分2次口服；②吡格列酮：15～30mg/d，每日1次口服。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（3）過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）激活劑2）西格列他鈉（chiglitazarsodium）：機(jī)制：同時適度激活PPARα、PPARγ和PPARδ，誘導(dǎo)下游與胰島素敏感性、脂肪酸氧化、能量轉(zhuǎn)化和脂質(zhì)轉(zhuǎn)運等功能相關(guān)的靶基因表達(dá)，同時抑制與胰島素抵抗相關(guān)的PPARγ磷酸化。可以使HbA1c下降1.4%。適應(yīng)證：可單獨或與其他降糖藥聯(lián)合治療T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯或血脂異常者。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（3）過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）激活劑2）西格列他鈉（chiglitazarsodium）：禁忌證或不適應(yīng)證：T1DM、DKA患者。不良反應(yīng)：單用通常不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)用可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險。可發(fā)生水腫、體重增加，但較輕。臨床應(yīng)用：32～48mg，每日1次。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（4）α-葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）：機(jī)制：抑制小腸黏膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，延遲碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。可使HbA1c降低0.5%～0.8%，不增加體重。適應(yīng)證：適用于以碳水化合物為食物主要成分，空腹血糖正常（或升高不太明顯）而餐后血糖明顯升高者。可單用或與其他降糖藥合用。T1DM患者在胰島素治療基礎(chǔ)上加用AGI有助于降低餐后高血糖和血糖波動。禁忌證或不適應(yīng)證：通常無全身毒性反應(yīng)，但肝、腎功能不全者仍應(yīng)慎用。不宜用于胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童。T1DM患者不宜單獨使用。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（4）α-葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）：不良反應(yīng)：常見為胃腸道反應(yīng)，從小劑量開始，逐漸加量可減少不良反應(yīng)。單用不引起低血糖，但如與SU或胰島素合用，仍可發(fā)生低血糖，一旦發(fā)生，應(yīng)直接給予葡萄糖口服或靜脈注射，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無效。臨床應(yīng)用：①阿卡波糖：50～100mg，每日3次；②伏格列波糖：0.2～0.3mg，每日3次；③米格列醇：50～100mg，每日3次；④桑枝總生物堿片：50～100mg，每日3次。應(yīng)在進(jìn)食第一口食物后立即服用。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（5）二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：抑制DPP-4活性、減少內(nèi)源性GLP-1失活，提高GLP-1水平，增強(qiáng)葡萄糖依賴性胰島素分泌、減少餐后胰高血糖素分泌。可使HbA1c降低0.5%～1.0%。不增加體重。適應(yīng)證：單獨使用，或與其他口服降糖藥或胰島素聯(lián)用治療T2DM。禁忌證或不適應(yīng)證：孕婦、兒童和對DPP-4抑制劑有超敏反應(yīng)的患者，T1DM或DKA患者。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（5）二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：不良反應(yīng)：總體不良反應(yīng)發(fā)生率低。單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，可能出現(xiàn)超敏反應(yīng)、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎、關(guān)節(jié)痛等。整體心血管安全性良好，阿格列汀和沙格列汀不增加心血管事件風(fēng)險，但可能增加心力衰竭住院風(fēng)險。臨床應(yīng)用：①沙格列汀5mg，每日1次；②西格列汀100mg，每日1次；③維格列汀50mg，每日1～2次；④利格列汀5mg，每日1次；⑤阿格列汀25mg，每日1次。腎功能不全的患者應(yīng)根據(jù)eGFR調(diào)整藥物劑量（利格列汀除外）。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（6）鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）：機(jī)制：抑制近端腎小管管腔側(cè)細(xì)胞膜上的SGLT-2而抑制葡萄糖重吸收，降低腎糖閾、促進(jìn)尿葡萄糖排泄，降低血糖。可使HbA1c降低0.5%～1.2%，有減輕體重和降低血壓作用，還可減少尿蛋白排泄、降低尿酸和TG水平、升高HDL-C。部分SGLT-2i可減少合并ASCVD的T2DM患者全因死亡和心血管死亡，降低心血管事件復(fù)合終點、心衰住院風(fēng)險和腎臟事件復(fù)合風(fēng)險。適應(yīng)證：單獨使用，或與其他降糖藥及胰島素聯(lián)合治療T2DM。禁忌證或不適應(yīng)證：T1DM，慢性營養(yǎng)不良患者。使用時須注意各種制劑對eGFR的要求。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（6）鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）：不良反應(yīng)：總體不良反應(yīng)發(fā)生率低。單用不增加低血糖風(fēng)險，聯(lián)用胰島素或促胰島素分泌劑時可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險。可能出現(xiàn)生殖道和尿道感染，多數(shù)輕到中度。某些藥物可能增加截肢風(fēng)險和骨折風(fēng)險。可引起正常血糖的DKA，在使用期間應(yīng)密切監(jiān)測，明確診斷者應(yīng)立即停用。臨床應(yīng)用：常用①達(dá)格列凈5～10mg，每日1次；②卡格列凈100～300mg，每日1次；③恩格列凈10～25mg，每日1次；④艾托格列凈5mg，每日1次；⑤恒格列凈5～10mg，每日1次。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?1.口服降糖藥物

（7）葡萄糖激酶激活劑（GKA）：機(jī)制：作用于胰島、腸道內(nèi)分泌細(xì)胞以及肝等的葡萄糖激酶靶點，改善葡萄糖刺激的胰島素和GLP-1分泌，減輕胰島素抵抗。可使HbA1c降低約1%。適應(yīng)證：單獨或與二甲雙胍聯(lián)用治療T2DM。禁忌證或不適應(yīng)證：T1DM、DKA或高血糖高滲狀態(tài)。不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高及血脂異常。臨床應(yīng)用：多格列艾汀75mg，每日2次，早、晚餐前1小時內(nèi)服用。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?2.?注射制劑（1）胰島素：是控制高血糖的重要和有效手段。1）適應(yīng)證：①T1DM；②各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；③手術(shù)、妊娠和分娩；④新診斷且與T1DM鑒別困難的消瘦糖尿病患者；⑤新診斷的T2DM伴有明顯高血糖;⑥在糖尿病病程中無明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者；⑦T2DM胰島β細(xì)胞功能明顯減退者；⑧某些特殊類型糖尿病。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?2.?注射制劑（1）胰島素：是控制高血糖的重要和有效手段。2）胰島素和胰島素類似物的分類：見下圖和下表。目前，每周注射一次的胰島素周制劑已獲批上市，吸入型胰島素和智能胰島素也處于研發(fā)階段。已在國內(nèi)上市的胰島素和胰島素類似物制劑主要種類特點（皮下注射）胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間胰島素-短效（RI）15～60min2～4h5～8h胰島素-中效胰島素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h胰島素-長效胰島素（PZI）3～4h8～10h長達(dá)20h胰島素-精蛋白生物合成人胰島素（預(yù)混30R）0.5h2～12h14～24h胰島素-精蛋白生物合成人胰島素（預(yù)混50R）0.5h2～3h10～24h胰島素類似物-門冬胰島素10～15min1～2h4～6h胰島素類似物-賴脯胰島素10～15min1.0～1.5h4～5h胰島素類似物-谷賴胰島素10～15min1.0～1.5h3～5h胰島素類似物-甘精胰島素2～3h無峰長達(dá)30h胰島素類似物-地特胰島素3～4h3～14h長達(dá)24h胰島素類似物-德谷胰島素1h無峰長達(dá)42h胰島素類似物-門冬胰島素3010～20min1～4h14～24h胰島素類似物-門冬胰島素5010～20min1～4h14～24h胰島素類似物-精蛋白鋅重組賴脯胰島素（25R）15min30～70min16～24h胰島素類似物-精蛋白鋅重組賴脯胰島素（50R）15min30～70min16～24h胰島素類似物-德谷門冬雙胰島素10～15min1.2h超過24h單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡明扼要地闡述您的觀點,以便觀者準(zhǔn)確地理解您傳達(dá)的思想根據(jù)需要可酌情增減文字以便觀者準(zhǔn)確地理解您傳達(dá)的思想胰島素類型具體名稱特點適用情況短效胰島素普通短效胰島素（RI）皮下注射起效快、持續(xù)短，可靜脈注射搶救DKA，控制一餐飯后高血糖中效胰島素中性精蛋白胰島素（NPH）提供基礎(chǔ)胰島素，控制兩餐飯后高血糖提供基礎(chǔ)胰島素長效胰島素精蛋白鋅重組人胰島素（PZI）無明顯作用高峰，提供基礎(chǔ)胰島素提供基礎(chǔ)胰島素速效胰島素類似物賴脯胰島素（insulinlispro）

門冬胰島素（insulinaspart）

谷賴胰島素（insulinglulisine）因氨基酸序列修飾使胰島素分子自我聚合能力減弱，能保持單聚體或二聚體狀態(tài)，皮下注射后吸收加快，通常15分鐘起效，30～60分鐘達(dá)峰，持續(xù)2～5小時。更符合進(jìn)餐時的生理需求。速效胰島素類似物可于進(jìn)餐前注射。長效胰島素類似物甘精胰島素（insulinglargine）

地特胰島素（insulindetemir）

德谷胰島素（insulindegludec）基礎(chǔ)胰島素水平較穩(wěn)定，血糖控制較好，可降低低血糖風(fēng)險提供基礎(chǔ)胰島素糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?2.?注射制劑（1）胰島素：是控制高血糖的重要和有效手段。2）胰島素和胰島素類似物的使用注意事項：胰島素制劑類型、注射技術(shù)、注射部位、患者反應(yīng)性差異、胰島素抗體形成等均可影響胰島素的起效時間、作用強(qiáng)度和持續(xù)時間。腹部吸收最快，上臂、大腿和臀部吸收速度依次遞減。胰島素不能冷凍保存，應(yīng)避免溫度過高、過低及劇烈晃動。預(yù)混制劑由于其比例固定，僅適用于血糖波動性小且容易控制的患者。胰島素“筆”型注射器使用預(yù)先裝滿胰島素（或胰島素類似物）的筆芯，使用方便且便于攜帶。接受胰島素治療前患者應(yīng)接受教育，掌握正確的胰島素注射技術(shù)；開始治療后須對患者進(jìn)行跟蹤，鼓勵和指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?2.?注射制劑（1）胰島素：是控制高血糖的重要和有效手段。3）使用原則和方法：①應(yīng)在綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行；②治療方案應(yīng)力求模擬生理性胰島素分泌模式；③從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整至合適劑量。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?2.?注射制劑（1）胰島素：是控制高血糖的重要和有效手段。3）使用原則和方法——T1DM：一經(jīng)診斷就應(yīng)開始胰島素治療并須終身替代治療。①部分T1DM或緩慢進(jìn)展的免疫介導(dǎo)成人糖尿病患者早期可短期使用預(yù)混胰島素（或胰島素類似物）每日2～3次注射。但預(yù)混胰島素不宜用于T1DM的長期治療。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?2.?注射制劑（1）胰島素：是控制高血糖的重要和有效手段。3）使用原則和方法——T1DM：②多數(shù)患者須采用多次皮下注射胰島素或CSII方案，尤其胰島β細(xì)胞功能已衰竭或妊娠時。初始劑量為0.2～0.4U/（kg·d）；其中全天劑量的40%～60%提供基礎(chǔ)胰島素，剩余部分分別用于每餐前。如每餐前20～30分鐘皮下注射短效胰島素（或餐前即時注射速效胰島素類似物），睡前注射中效或長效胰島素（或長效胰島素類似物）。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?2.?注射制劑（1）胰島素：是控制高血糖的重要和有效手段。3）使用原則和方法——T1DM：③胰島β細(xì)胞功能特別差、血糖波動大者可另于早餐前給予一次小劑量中效或長效胰島素以維持日間的基礎(chǔ)胰島素水平。CSII是更接近生理性胰島素分泌模式的胰島素治療方法，低血糖發(fā)生風(fēng)險較少。此外，新的胰島素泵閉環(huán)技術(shù)有望打造“人工胰腺”，在T1DM的應(yīng)用前景值得期待。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?2.?注射制劑（1）胰島素：是控制高血糖的重要和有效手段。3）使用原則和方法——T2DM：在如下情況下應(yīng)考慮起始胰島素治療：①經(jīng)生活方式干預(yù)和較大劑量多種降糖藥聯(lián)合治療，血糖仍未達(dá)標(biāo)；②在糖尿病病程中，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時；③對癥狀顯著，血糖明顯升高的新診斷T2DM，診斷時即可考慮胰島素治療，可以聯(lián)用或不聯(lián)用其他降糖藥。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?2.?注射制劑（1）胰島素：是控制高血糖的重要和有效手段。3）使用原則和方法——T2DM：可根據(jù)患者的具體情況，選擇基礎(chǔ)胰島素（通常白天繼續(xù)服用口服降糖藥，睡前注射中效胰島素或長效胰島素類似物）、預(yù)混胰島素或雙胰島素類似物，根據(jù)患者的血糖水平，選擇每日1～2次的注射方案；當(dāng)使用每日2次注射方案時，應(yīng)停用促胰島素分泌劑。T2DM胰島素替代治療的適應(yīng)證主要包括：胰島β細(xì)胞功能明顯減退、口服降糖藥治療反應(yīng)差伴體重減輕或持續(xù)性高血糖、消瘦且分型困難的糖尿病等；治療方案可為每天注射2次預(yù)混胰島素或每天注射2～3次預(yù)混胰島素類似物，也可以采用餐時+基礎(chǔ)的多次皮下注射胰島素、CSII等方案。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?2.?注射制劑（1）胰島素：是控制高血糖的重要和有效手段。3）使用原則和方法——T2DM：采用胰島素替代治療后，有時早晨空腹血糖仍然較高，可能的原因：①夜間胰島素劑量不足；②黎明現(xiàn)象（dawnphenomenon）：即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明短時間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能是由于清晨皮質(zhì)醇、生長激素等分泌增多所致；③索莫吉現(xiàn)象（Somogyiphenomenon）：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，但導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。夜間多次測定血糖，有助于鑒別早晨高血糖的原因。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?2.?注射制劑（1）胰島素：是控制高血糖的重要和有效手段。3）使用原則和方法——T2DM：采用強(qiáng)化胰島素治療時，低血糖癥發(fā)生率增加，應(yīng)及早識別和處理。2歲以下幼兒、老年患者、已有嚴(yán)重并發(fā)癥者或低血糖高風(fēng)險者均不宜采用強(qiáng)化胰島素治療。急性應(yīng)激容易促使糖尿病患者代謝紊亂惡化。此時不論哪一種類型糖尿病，也不論原用哪一類藥物，均應(yīng)使用胰島素以度過急性期，如需靜脈滴注葡萄糖溶液，應(yīng)加入短效胰島素。待應(yīng)激消除后再調(diào)整糖尿病治療方案。目前建議危重癥患者的血糖維持在7.8～10.0mmol/L較合適。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?2.?注射制劑（1）胰島素：是控制高血糖的重要和有效手段。4）不良反應(yīng)：主要是低血糖，與劑量過大、注射不規(guī)范和/或飲食失調(diào)有關(guān)。胰島素治療初期可因鈉潴留而發(fā)生輕度水腫，可自行緩解；部分患者出現(xiàn)視物模糊，為晶狀體屈光改變所致，常于數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?2.?注射制劑（1）胰島素：是控制高血糖的重要和有效手段。4）不良反應(yīng)：各種胰島素制劑因本身來源、結(jié)構(gòu)、成分特點及含有一定量的輔料或雜質(zhì)，故有抗原性和致敏性。胰島素過敏反應(yīng)通常表現(xiàn)為注射部位瘙癢或蕁麻疹樣皮疹，罕見嚴(yán)重過敏反應(yīng)。處理包括更換胰島素制劑、使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素以及脫敏療法等，嚴(yán)重者須停用或暫時中斷胰島素治療。脂肪營養(yǎng)不良是指注射部位皮下脂肪萎縮或增生，停止在該部位注射后可緩慢自然恢復(fù)，經(jīng)常更換注射部位可防止其發(fā)生。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?2.?注射制劑（2）GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）：機(jī)制：可葡萄糖依賴性地刺激胰島素合成和分泌；可減少胰高血糖素釋放；作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)食欲；促進(jìn)棕色脂肪組織生熱作用和白色脂肪組織分解增加能量消耗；延遲胃排空等。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?2.?注射制劑（2）GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）：目前我國臨床使用的GLP-1RA均須皮下注射，可使HbA1c降低1.0%～1.5%，且有顯著的降低體重作用。已上市或即將上市的有：①日（注射）制劑：艾塞那肽、利司那肽、利西拉來、利拉魯肽、阿必魯肽、貝那魯肽；②周（注射）制劑：司美格魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽周制劑、洛塞那肽等。司美格魯肽口服片劑已上市；GLP-1/GIP雙受體激動劑替爾泊肽已獲批用于T2DM管理；GIP/GLP-1/胰高血糖素三受體激動劑處于研發(fā)階段。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?2.?注射制劑（2）GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）：適應(yīng)證：可單獨或與其他降糖藥聯(lián)用治療T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。部分GLP-1RA具有心血管保護(hù)作用，適用于合并ASCVD或高危的T2DM患者。禁忌證或不適應(yīng)證：禁用于T1DM、DKA、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型、有甲狀腺髓樣癌史或家族史的患者。有胰腺炎、膽囊疾病史、胃輕癱或既往接受過胃部手術(shù)患者慎用。須注意各種制劑對eGFR的要求。司美格魯肽慎用于伴增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變者。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?2.?注射制劑（2）GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）：不良反應(yīng)：常見是胃腸道不適，包括惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退、腹脹等，隨著用藥時間延長而減輕；其次是上呼吸道感染和注射部位結(jié)節(jié)；低血糖的發(fā)生率很低；可使心率增快，導(dǎo)致心悸；胰腺炎、皮炎等罕見。臨床研究顯示司美格魯肽治療早期部分患者糖尿病視網(wǎng)膜病變有加重的現(xiàn)象。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的藥物治療?2.?注射制劑（2）GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）——臨床應(yīng)用：①艾塞那肽起始5μg，每日2次，后可將劑量增加至10μg，每日2次。長效艾塞那肽緩釋劑型，每周1次。②利拉魯肽起始0.6mg，每日1次；后劑量漸增加至每日1.2～1.8mg。③貝那魯肽起始每次0.1mg，每日3次。④司美格魯肽起始0.25mg，每周1次；治療糖尿病最大推薦劑量為1mg/周。⑤度拉糖肽起始0.75mg，每周1次，最大推薦劑量為1.5mg。⑥洛塞那肽起始0.1mg，每周1次，最大推薦劑量為0.2mg。糖尿病八、糖尿病管理（七）糖尿病的體重管理和代謝手術(shù)1.體重管理重要性：體重管理是糖尿病綜合管理的關(guān)鍵部分。對于超重或肥胖患者，減重有利于血糖控制，可減少降糖藥物的使用量，同時有助于控制ASCVD危險因素。2.體重管理方法首選方式：優(yōu)先采用生活方式干預(yù)，如合理飲食和規(guī)律運動。藥物輔助：必要時可添加減重藥物。在選擇降糖藥物時，需充分考慮藥物對體重的影響。例如，SGLT-2i、GLP-1RA及GLP-1/GIP雙受體激動劑等藥物在糖尿病治療和減重方面展現(xiàn)出良好前景。糖尿病八、糖尿病管理（七）糖尿病的體重管理和代謝手術(shù)3.代謝手術(shù)指征：當(dāng)生活方式干預(yù)聯(lián)合或不聯(lián)合藥物治療，都無法有效減輕體重，且血糖控制不理想時，可考慮代謝手術(shù)。研究表明，代謝手術(shù)能顯著改善肥胖T2DM患者的體重、高血糖以及血脂異常情況。4.代謝手術(shù)實施條件：代謝手術(shù)應(yīng)在具備多學(xué)科團(tuán)隊，且在治療糖尿病和胃腸外科疾病方面經(jīng)驗豐富的大醫(yī)院開展。糖尿病八、糖尿病管理（七）糖尿病的體重管理和代謝手術(shù)5.代謝手術(shù)術(shù)前評估：術(shù)前需全面評估患者情況，包括對治療的依從性、心理健康狀況、有無酒精或藥物濫用史、相關(guān)精神疾病病史等。6.代謝手術(shù)術(shù)后管理：手術(shù)后患者需要接受長期的生活方式支持，并進(jìn)行終身隨訪。7.代謝手術(shù)現(xiàn)狀及注意事項：目前代謝手術(shù)治療的適應(yīng)證、禁忌證及具體術(shù)式尚未完全統(tǒng)一，且現(xiàn)有的臨床證據(jù)大多來自非亞裔人群。開展代謝手術(shù)治療時，必須嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證，權(quán)衡利弊，在保證治療效果的同時，降低手術(shù)長、短期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。糖尿病八、糖尿病管理（八）胰腺移植和胰島細(xì)胞移植1.胰腺移植或胰腎聯(lián)合移植治療效果：成功的胰腺移植或胰腎聯(lián)合移植可使患者擺脫對胰島素的依賴，改善生活質(zhì)量。治療對象：主要針對T1DM患者，目前多局限于伴有終末期腎病的T1DM患者，或經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療仍無法達(dá)到控制目標(biāo)，且反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重代謝紊亂的T1DM患者。術(shù)后注意事項：移植后必須長期使用免疫抑制劑。糖尿病八、糖尿病管理（八）胰腺移植和胰島細(xì)胞移植2.同種異體胰島移植治療效果：能使部分T1DM患者的血糖水平在數(shù)年時間內(nèi)維持正常。限制因素：供者來源短缺以及需要長期應(yīng)用免疫抑制劑，限制了該方案在臨床上的廣泛應(yīng)用。隨訪情況：移植后隨訪5年的患者中，不依賴胰島素治療的比例低于10%。糖尿病八、糖尿病管理（八）胰腺移植和胰島細(xì)胞移植3.T1DM的細(xì)胞治療進(jìn)展情況：近年來在T1DM的細(xì)胞治療領(lǐng)域，尤其是干細(xì)胞治療方面取得了一定進(jìn)展。應(yīng)用前景：具有潛在的應(yīng)用前景，但目前尚處于臨床前研究階段。糖尿病八、糖尿病管理（九）糖尿病慢性并發(fā)癥的防治原則

糖尿病慢性并發(fā)癥是患者致殘、致死的主要原因，強(qiáng)調(diào)早期防治。篩查要求T1DM病程≥5年者，需進(jìn)行慢性并發(fā)癥篩查。所有T2DM患者在確診時及之后每年，均應(yīng)進(jìn)行慢性并發(fā)癥篩查。ASCVD危險因素控制：強(qiáng)調(diào)早期、積極、全面控制ASCVD危險因素。糖尿病八、糖尿病管理（九）糖尿病慢性并發(fā)癥的防治原則

1.高血壓管理血壓監(jiān)測：所有合并高血壓的糖尿病患者應(yīng)居家監(jiān)測血壓。血壓控制目標(biāo)：一般應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下。藥物選擇可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素

Ⅱ

受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑、小劑量利尿藥、選擇性β受體拮抗劑、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑等藥物。首選ACEI或ARB。常需多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。對于服用三類降壓藥物（含利尿藥）后血壓仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療。糖尿病八、糖尿病管理（九）糖尿病慢性并發(fā)癥的防治原則

2.血脂管理干預(yù)基礎(chǔ)：生活方式干預(yù)是糖尿病血脂管理的基礎(chǔ)。治療目標(biāo)：調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是LDL-C達(dá)標(biāo)。達(dá)標(biāo)數(shù)值：依據(jù)2023年《中國血脂管理指南》糖尿病合并ASCVD患者，LDL-C＜1.4mmol/L。ASCVD高風(fēng)險者，LDL-C＜1.8mmol/L。ASCVD風(fēng)險為低中危者，LDL-C＜2.6mmol/L。糖尿病八、糖尿病管理（九）糖尿病慢性并發(fā)癥的防治原則

2.血脂管理藥物選擇與聯(lián)用首選他汀類藥物并長期堅持使用。當(dāng)TG＞5.6mmol/L，應(yīng)先用貝特類藥物、高純度ω-3脂肪酸或煙酸類藥物，以降低急性胰腺炎發(fā)生風(fēng)險。若他汀類藥物治療不耐受，可考慮使用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑等。他汀類藥物治療LDL-C未達(dá)標(biāo)，或存在未控制的混合性血脂異常時，可考慮他汀類藥物與其他調(diào)脂藥聯(lián)合，如他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑，或他汀類藥物+貝特類藥物或高純度ω-3脂肪酸。糖尿病八、糖尿病管理（九）糖尿病慢性并發(fā)癥的防治原則

2.血脂管理藥物選擇與聯(lián)用對于仍不能達(dá)標(biāo)或基線LDL-C水平較高，且預(yù)計他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑也難以達(dá)標(biāo)的超高危患者，可聯(lián)合應(yīng)用PCSK9抑制劑等，以進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險。隨訪調(diào)整：應(yīng)定期隨訪療效與不良反應(yīng)，并調(diào)整治療方案，確保長期達(dá)標(biāo)。糖尿病八、糖尿病管理（九）糖尿病慢性并發(fā)癥的防治原則

3.抗血小板藥物使用?二級預(yù)防：對于有ASCVD病史的糖尿病患者，采用小劑量阿司匹林（75-150mg/d）進(jìn)行二級預(yù)防；若患者不適用阿司匹林，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。?一級預(yù)防：對于伴有ASCVD危險因素、年齡≥50歲且出血風(fēng)險未增加的患者，可考慮將小劑量阿司匹林作為一級預(yù)防策略。糖尿病八、糖尿病管理（九）糖尿病慢性并發(fā)癥的防治原則

4.糖尿病腎病（DKD）防治?嚴(yán)格的血糖控制可預(yù)防或延緩DKD的發(fā)生和進(jìn)展。T2DM合并心腎高風(fēng)險時選用降糖藥物應(yīng)優(yōu)先考慮有腎臟獲益證據(jù)的SGLT-2i和GLP-1RA。已有微量白蛋白尿而血壓正常的早期腎病患者，應(yīng)用ACEI或ARB可延緩腎臟病的進(jìn)展。一旦進(jìn)展至臨床腎病期，治療的重點是控制高血壓和減慢GFR下降速度；ACEI或ARB除可降低血壓，還可減少蛋白尿和延緩GFR下降，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑可進(jìn)一步控制血壓、降低蛋白尿、減少腎和心血管事件風(fēng)險。糖尿病八、糖尿病管理（九）糖尿病慢性并發(fā)癥的防治原則

4.糖尿病腎病（DKD）防治?對于UACR≥300mg/g的患者，推薦將UACR降低30%或更多，以減緩腎病的發(fā)展。臨床腎病期患者宜適當(dāng)控制飲食蛋白質(zhì)含量，并以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主；推薦補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸進(jìn)一步延緩GFR下降。盡早使用促紅細(xì)胞生成素或低氧誘導(dǎo)因子脯