2024年，美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)先后更新了3版《胃癌臨床01診斷1.1二代測序技術(NGS)在胃癌分子診斷中的地位基本確立NGS也稱高通量測序、大規模平行測序，是基于聚合酶鏈式反應(PC片發展而來的DNA測序技術。其是一種高通量的測序方式，相比于雜交(ISH)、免疫組織化學(IHC)和PCR等傳統分子標志物檢測方法，腫瘤患者制訂個體化治療方案、篩選靶向藥物等提供更多信息。2024版NCCN指南在胃癌診療的診斷流程中，將原來的NGS從"可以被考改為"應該被考慮",并在之后的"病理學檢查和生物標志物檢測原則"章節中將NGS的段落進行了精簡，突出了該技術的應用場景，指出當用于檢測或使用有限的分子診斷試劑盒將耗盡樣本死亡配體1(PD-L1)免疫組化表達、MSI、TMB、神經營養酪氨酸受體激酶(NTRK)基因融合、RET基因融合和BRAFV600E突變。這些靶點均有對應的已被美國食品藥品監督管理局(FDA)批準用于治療胃癌的靶向藥物，且有回顧性的研究數據支持NGS檢測與傳統檢測方法有較高的一致性。可見基于NGS的分子檢測在胃癌患者的診療，尤其是克服胃或靶向PCR檢測，然后再酌情進行額外的NGS檢測。2022年美國臨床腫瘤學會年會(ASCO)會議上，一項旨在探索基于IHC檢測標志物指導基于NGS檢測生物標志物指導治療的K-umbrellaGC-2研究結果。另外，在我國NGS還存在定價昂貴、檢測質量不一等問題，近年來國內專家也陸續推出多部相關共識，以期規范NGS在胃癌等惡性腫瘤的1.2新增EB病毒(EBV)狀態的檢測時機推薦EBV是一種存在普遍致癌活性的人類皰疹病毒，據不完全統計，8%~10%的胃癌與EBV感染相關。2014年Nature雜志報道的一項針對癌癥基因組圖譜(TCGA)胃癌阻礙腫瘤細胞的免疫清除，從而加速胃癌細胞生長。有學者發現PD-L1在EBV陽性胃癌中的表達高于其他分子亞型的胃癌。由此推斷，針對程序性死亡受體1(PD-1)或PD-L1的免疫檢查點抑制劑(ICIs)可能對從0~100%均有報道，但均是病例報告或小樣本回顧性研究，仍需更多的前瞻性臨床試驗數據來驗證。因此，盡管NCCN指南認為腫瘤EBV狀態和對EBV與胃癌之間確切關系的了解有限，目前不推薦在臨床實踐中常規進行EBV狀態檢測。伴有淋巴樣間質的胃癌(GCLS)也殊病理亞型之一，其中≥80%的病例同時具有EBV彌漫潛伏性感染，而EBV陽性胃癌中則有≥70%的病例可同時出現廣泛淋巴細胞浸潤，因此細胞為主的浸潤或聚集，提示該類胃癌可能從現EBV陽性是GCLS預后良好的獨立因素。而在組織學水平無或僅有少彌漫一致過度表達，反而對抗PD-1治療反應不佳。可見免疫治療可能對同時伴有淋巴樣間質和EBV陽性的胃癌更有效，因此2024年NCCN指02外科治療2.1新增早期胃腺癌內鏡治療的臨床路徑率分別占該國胃癌病例總數的57.7%和61%。在中國，隨著人們健康意距很大，目前占比約為19%。而在歐美國家由于胃癌總體發病率低，內鏡選方式，與胃切除手術相比，其微創、保器官、指南，據此，新版NCCN指南也首次床流程圖。圖中簡述了早期胃癌需要根據內鏡評估更新推薦，多年來一直沿用2010年第三版日本胃癌協會(JGCA)指南2018年推薦將病變直徑>2cm且不伴潰瘍形成的分化型黏膜內癌、病變直徑≤3cm合并潰瘍形成的分化型黏膜內癌也納入ESD的絕對適應證；基于JCOG1009/1010研究，2021年再次擴大絕對適應證，納入了病變直徑<2cm且無潰瘍形成的未分化型黏膜內癌。NCCN指南可能考慮而且擴大內鏡下切除指征，還需要有相應更針對中國人群的高質量臨床試驗，因此2024版中國臨床腫瘤學會(CSCO)2.2新增僅有腹膜轉移胃癌患者的臨床治療路徑和外科腹腔治療的應用原則根據日本胃癌指南，通常將腹膜轉移分為POCY僅腹腔灌洗液中發現游離癌細胞陽性，無肉眼可見腹膜有肉眼可見轉移病灶。這兩類在TNM分期均屬于遠處轉移(M1), 多項臨床研究結果均顯示這些方法的應用可使部分腹膜轉移晚期患者獲得手術機會，并得到了較好的生存獲益，尤轉移的患者。這些研究也促使2024年V1版NCCN指南在胃癌診療的臨位病理學結果來排除其他遠處轉移，明確僅有必須先接受不少于3個月的系統治療，然后通過影像學或細胞學復查等再次評估和分期(包括CT或PET/CT、胃鏡以及診斷性腹腔鏡下沖洗或重復活檢),并記錄腹膜癌指數(PCI)評分，對于低PCI評分(≤10分)或系統治療后疾病穩定或好轉，無轉移進展或無腹膜外病變的胃癌患者，評估結果如何，參加臨床試驗或繼續系統治療均是可選策略。對于IC、HIPEC的應用原則，2024版指南首先強調了由于這些治療模式目前尚無較重的患者(PCI評分>10分),在臨床試驗的背景下可考慮IC/HIPEC。2024年V2版指南則強調了PIPAC是研究性的，只能作為臨床試驗開展。正在進行的PERISCOPEⅡ和PIPACVER-One等多中心、隨機對照的03系統治療3.1完善晚期胃癌一線免疫治療的限定條件自2017年三線治療研究ATTRACTION-02開啟胃癌免疫治療的時代以用研究連獲佳績，"戰線"不斷前移。2021年CheckMate-649公布的研究結果顯示，在胃癌一線治療中，對于PD-L1聯合陽性評分(CPS)≥5分的患者，納武利尤單抗(nivolumab)聯合化療較單純化療總體生存情球包括中國首個獲批胃癌一線治療適應證的PD-1抑制劑。緊隨其后，國內兩項研究ORIENT-16和RATIONALE305也將信迪利單抗和替雷利珠單抗聯合化療直接送進CSCO胃癌指南晚期一線治療藥物的I級推薦利，作為全球首個探索ICIs單藥或聯合化療用于HER-2陰性晚期胃癌一線治療的Ⅲ期臨床研究KEYNOTE-062的結果并未得出帕博利珠單抗聯合化療組的總生存期(OS)和無進展生存期(PFS)優于單純化療組的結論。幸而研究者并未停止探索，在吸取KEYNOTE-062研究設計方面的教訓后開展了KEYNOTE-859研究，中期分析結果顯示，中位隨訪31個月，帕博利珠單抗聯合化療組和安慰劑對照組患者的中位OS在意向治療(ITT)人群中，分別為12.9個月與11.5個月(HR=0.78,P<0.0001);在PD-L1CPS評分≥1分的患者中，中位OS分別為13.0個月與11.4個月(HR=0.74,P<0.0001);在PD-L1CPS評分≥10分的患者中，OS分別為15.7個月與11.8個月(HR=0.65,P<0.0001)。在ITT人群的OS預設亞組分析中，所有結果支持聯合治療優于單純化療。相比其他地區人群，亞洲人群有更為顯著的OS獲益趨勢，死亡風險可降毒副作用可控。基于KEYNOTE-859研究結果，2023年11—12月，帕并在2023年V3版NCCN胃癌指南中進行了更新，另外，對于不可切除中增加了帕博利珠單抗聯合CAPOX方案(卡培他濱加奧沙利鉑)或FP方案(氟尿嘧啶加順鉑)兩個選項，并附說明當CPS評分≥10分為1類推薦，CPS評分為1~<10分時則為2B類推薦。同期新增的還有基于KEYNOTE-811研究中期分析結果的針對HER2陽性晚期胃癌的一線治療方案，即在曲妥珠單抗加化療基礎上聯合帕博胃癌人群的全覆蓋。考慮到KEYNOTE-859研究中78%的患者為PD-L1CPS評分≥1分，2024年NCCN指南又對這兩個帕博利珠單抗聯合化療的方案增加了CPS評分≥1分的限定條件，充分體現了治療人群選擇精準化的理念。3.2其他統一錯配修復缺陷(dMMR)/微衛星不穩定性高 (MSI-H)胃癌術前ICIs的治療周期免疫治明顯改善患者的病理完全緩解率和主要緩解率(MPR)。然而，望的兩項Ⅲ期臨床研究，術后輔助免疫治療的ATTRACTION-5未獲陽性結果。因此，目前ICIs在圍術期階段尚不能作為常規臨床推薦，以被免疫系統識別并攻擊的新抗原(由累積的遺傳變異導致)。因此，臨床上dMMR/MSI-H患者通常對ICIs具有較高的靈敏度和反應率，但由期dMMR/MSI-H胃癌的一線和二線治療中均已有ICIs方案的推薦，證據主要來源于大型Ⅲ期臨床研究的亞組分析和小樣本或多瘤種的Ⅱ期臨床試驗結果。在dMMR/MSI-H胃癌新輔助治療領域，法國的NEONIPIGA試驗是一項具有里程碑意義的Ⅱ期臨床期可切除的dMMR/MSI-H胃癌/食管胃結合部腺癌患者采用納武利尤單抗240mg(1次/2周，共6次)和伊匹木單抗1mg/kg(1次/6周，共2次)的新輔助治療，繼以手術和術后納武利尤單抗輔助治療的療效，入組32例，共有90.6%患者完成RO切除手術，術后完全緩解率高達58.6%。INFINITY研究(Ⅱ期臨床試驗)在2023年ASCO會議上報道的初步結果顯示，曲美木單抗(tremelimumab)300mg(第1天，單次)和度伐利尤單抗(durvalumab)1500mg(1次/4周，3個周期)作為MSI-H可切除胃癌患者的新輔助雙免治療方案，具有60%的完全緩解率，并且安全性可控[54]。2023年MD安德森癌癥中心也發表了帕博利珠單抗在dMMR/MSI-H實體瘤中的最新研究結果。該研究入組了35例局限期dMMR/MSI-H實體瘤患者(28例腸癌、7例非腸癌),所有患者計劃在完成每3周帕博利珠單抗單藥8療程后行手術治療；在33例可為82%;在17例(49%)接受手術的患者中，完全緩解率達到65%。基于上述研究數據，2023年V2版NCCN胃癌診療指南中新增了針對dMMR/MSI-H胃癌患者的新輔助或圍術期免疫治療的上述3種方案。2024年新版指南綜合了這些臨床研究方案的實際執行情況，將所有ICIs單藥或雙藥術前新輔助治療的時間由術前使用8~12周統一調整為至少12周。3.3新增晚期二線NTRK基因靶向藥物及用法用量NTRK基因包含TRKC),一旦和其他基因發生融合突變，就會導致癌細胞異癌癥中NTRK融合的發生率相對較低，僅為1%~3%。有病例報告提供了證據，表明NTRK基因融合確實發生在胃關。拉羅替尼(larotrectinib)和恩曲替尼(entrectinib)是目前已在國內上市的兩款針對NTRK基因融合陽性的局部晚期或轉移性實體瘤的泛瘤種TRK抑制劑，并被既往指南推薦作為NTRK基因融合陽性胃腫瘤患者的二線或后線治療選擇。2024-06-13,FDA加速批準瑞普替尼 (repotrectinib)用于治療NTRK基因融合陽性的不適合手術的局部晚期/轉移性、治療后疾病進展或沒有滿意替代療法的成年人和≥12歲的兒管癌等多部實體瘤NCCN指南更新后，2024年V3版胃癌指南也在晚期多隊列、單臂開放的I/Ⅱ期臨床試驗，納入88例攜帶NTRK1/2/3基示，在初治患者中，ORR達58%,中位緩解持續時間(mDOR)未達到；在既往接受過NTRK-TKI抑制劑治療患者中，ORR也達到50%,mDOR為9.9個月。I期試驗中確定了給藥劑量，即第1周期的第1~14天口服160mg/d,第15~28天增至160mg/次、2次/d,之后第2周期開始就一直為160mg/次、2次/d,每28d為1個周期，直至疾病進展或出現不能耐受的毒性[59].2024年V3版指南中也據此在治療方案和給藥計04隨訪監測醫者對于腫瘤患者的治療，不僅是抗腫瘤，更需要關注患者的生存質量，殊的長期護理需求。胃切除尤其是全胃切除術酸胃蛋白酶分泌減少及內因子缺乏、胃腸道等維生素和礦物質缺乏。有研究結果表明，維生素B12缺乏可發生于術100%和15.7%,但許多患者可能沒有特異性臨