門急診病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)?一、總則1.目的為規(guī)范門急診病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定本評分標(biāo)準(zhǔn)。通過對門急診病歷質(zhì)量的考核，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者的診療信息，提升醫(yī)療服務(wù)水平。2.適用范圍本評分標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診科室的病歷書寫質(zhì)量考核。3.考核原則遵循客觀、公正、科學(xué)、全面的原則，對門急診病歷的書寫格式、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面進(jìn)行綜合評價(jià)。

二、評分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則

（一）一般項(xiàng)目（10分）1.患者基本信息（5分）姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、聯(lián)系方式、過敏史等信息填寫完整、準(zhǔn)確，每缺一項(xiàng)扣1分。地址應(yīng)詳細(xì)到門牌號，聯(lián)系方式應(yīng)確保能有效聯(lián)系到患者，否則酌情扣分。2.就診日期與科室（3分）就診日期記錄準(zhǔn)確，精確到年、月、日、時(shí)、分，缺一項(xiàng)扣0.5分。就診科室填寫清晰、規(guī)范，不得隨意涂改，錯(cuò)誤或不規(guī)范填寫扣1分。3.病歷號（2分）病歷號應(yīng)準(zhǔn)確、唯一，清晰可辨。如病歷號缺失或不完整，扣1分；病歷號重復(fù)或混亂，扣2分。

（二）主訴（10分）1.定義準(zhǔn)確（3分）主訴是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀（或體征），也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)能準(zhǔn)確反映疾病的主要特征。主訴描述符合上述定義要求，得3分；基本符合但存在輕微瑕疵，得2分；不符合定義要求，得0分。2.表述清晰（4分）主訴表述簡潔明了，用詞準(zhǔn)確，避免模糊、歧義或過于冗長。能清晰傳達(dá)主要癥狀及時(shí)間要素，得4分；表述較清晰，但存在少量模糊或用詞不當(dāng)，得3分；表述不清晰，影響對病情的理解，得02分。3.完整性（3分）主訴應(yīng)包含主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。兩項(xiàng)內(nèi)容均完整，得3分；缺主要癥狀或持續(xù)時(shí)間其中一項(xiàng)，得2分；兩項(xiàng)均缺，得0分。

（三）現(xiàn)病史（25分）1.起病情況與患病的時(shí)間（3分）詳細(xì)記錄起病的緩急、患病的具體時(shí)間，精確到日。記錄準(zhǔn)確、詳細(xì)，得3分；基本準(zhǔn)確，但時(shí)間記錄不夠精確，得2分；記錄缺失或錯(cuò)誤，得0分。2.主要癥狀的特點(diǎn)（5分）對主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇因素等進(jìn)行詳細(xì)描述。描述全面、準(zhǔn)確，能為診斷提供關(guān)鍵依據(jù)，得5分；部分描述準(zhǔn)確，但存在重要信息遺漏，得3分；描述不完整或不準(zhǔn)確，影響診斷，得02分。3.病因與誘因（3分）盡可能明確病因，記錄可能的誘因。病因與誘因記錄清晰、合理，得3分；病因或誘因記錄不明確，得2分；未記錄病因與誘因，得0分。4.病情的發(fā)展與演變（5分）記錄病情從起病到就診時(shí)的發(fā)展變化過程，包括癥狀的增減、新癥狀的出現(xiàn)等。記錄詳細(xì)、完整，能反映病情動態(tài)變化，得5分；記錄較完整，但存在部分信息遺漏，得3分；記錄不完整，無法清晰呈現(xiàn)病情演變，得02分。5.伴隨癥狀（5分）詳細(xì)記錄伴隨癥狀，以及伴隨癥狀與主要癥狀之間的關(guān)系。伴隨癥狀記錄全面，關(guān)系描述清晰，得5分；部分伴隨癥狀記錄遺漏或關(guān)系描述不清，得3分；記錄不完整，嚴(yán)重影響對病情的判斷，得02分。6.診治經(jīng)過（4分）記錄本次就診前的診療情況，包括就診時(shí)間、地點(diǎn)、做過的檢查、診斷、治療用藥情況等。記錄準(zhǔn)確、完整，得4分；部分信息記錄缺失，得2分；記錄混亂或嚴(yán)重缺失，得0分。

（四）既往史（10分）1.定義準(zhǔn)確（2分）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。準(zhǔn)確理解既往史定義，得2分；理解基本正確，但存在輕微偏差，得1分；理解錯(cuò)誤，得0分。2.內(nèi)容完整性（5分）詳細(xì)記錄既往疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史等。各項(xiàng)內(nèi)容均完整記錄，得5分；缺一項(xiàng)重要內(nèi)容扣1分，扣完為止。3.準(zhǔn)確性（3分）所記錄的既往史信息真實(shí)、準(zhǔn)確，與患者實(shí)際情況相符。信息準(zhǔn)確無誤，得3分；存在一處明顯錯(cuò)誤信息，得2分；存在多處錯(cuò)誤信息或信息與實(shí)際嚴(yán)重不符，得0分。

（五）個(gè)人史（5分）1.內(nèi)容完整性（3分）記錄個(gè)人的生活習(xí)慣、職業(yè)、毒物接觸史、冶游史等。各項(xiàng)內(nèi)容均有記錄，得3分；缺一項(xiàng)重要內(nèi)容扣1分，扣完為止。2.相關(guān)性（2分）記錄內(nèi)容與本次就診疾病有一定相關(guān)性。記錄內(nèi)容與病情相關(guān)，得2分；記錄內(nèi)容與病情相關(guān)性不明確或無相關(guān)性，得0分。

（六）家族史（5分）1.內(nèi)容完整性（3分）記錄家族中與患者疾病相關(guān)的遺傳病史、類似疾病史等。各項(xiàng)內(nèi)容均有記錄，得3分；缺一項(xiàng)重要內(nèi)容扣1分，扣完為止。2.準(zhǔn)確性（2分）所記錄的家族史信息真實(shí)、準(zhǔn)確，與家族實(shí)際情況相符。信息準(zhǔn)確無誤，得2分；存在明顯錯(cuò)誤信息，得0分。

（七）體格檢查（20分）1.檢查項(xiàng)目完整性（10分）根據(jù)病情需要，進(jìn)行全面、系統(tǒng)的體格檢查，包括生命體征、各系統(tǒng)檢查等。檢查項(xiàng)目完整，能涵蓋主要系統(tǒng)及關(guān)鍵部位，得10分；缺一項(xiàng)重要系統(tǒng)或關(guān)鍵部位檢查，扣2分，扣完為止。2.檢查結(jié)果準(zhǔn)確性（8分）體格檢查結(jié)果記錄準(zhǔn)確、客觀，描述清晰。檢查結(jié)果準(zhǔn)確無誤，描述清晰規(guī)范，得8分；存在一處明顯檢查結(jié)果記錄錯(cuò)誤或描述不規(guī)范，得6分；存在多處錯(cuò)誤或描述混亂，得04分。3.陽性體征描述（2分）對陽性體征進(jìn)行詳細(xì)、準(zhǔn)確的描述，包括部位、性質(zhì)、程度等。陽性體征描述符合要求，得2分；描述不完整或不準(zhǔn)確，得01分。

（八）輔助檢查（10分）1.檢查項(xiàng)目合理性（4分）根據(jù)病情需要，選擇合理的輔助檢查項(xiàng)目。檢查項(xiàng)目選擇合理，與診斷和治療密切相關(guān)，得4分；存在一項(xiàng)明顯不合理檢查項(xiàng)目，得2分；多項(xiàng)檢查項(xiàng)目不合理，得0分。2.檢查結(jié)果記錄完整性（4分）及時(shí)、準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，包括檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)、檢查報(bào)告編號等。檢查結(jié)果記錄完整，得4分；缺一項(xiàng)重要記錄信息，扣1分，扣完為止。3.結(jié)果分析與診斷相關(guān)性（2分）對檢查結(jié)果進(jìn)行簡要分析，分析內(nèi)容與初步診斷相關(guān)。結(jié)果分析合理，與診斷相關(guān)，得2分；未進(jìn)行結(jié)果分析或分析與診斷無關(guān)，得0分。

（九）初步診斷（10分）1.診斷準(zhǔn)確性（5分）初步診斷應(yīng)準(zhǔn)確反映患者當(dāng)前病情，符合醫(yī)學(xué)診斷原則。診斷準(zhǔn)確無誤，得5分；存在一處明顯診斷錯(cuò)誤，得3分；存在多處診斷錯(cuò)誤或診斷不明確，得02分。2.診斷依據(jù)充分性（3分）診斷有明確的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等依據(jù)。診斷依據(jù)充分，能支持診斷結(jié)論，得3分；診斷依據(jù)部分充分，但存在關(guān)鍵依據(jù)缺失，得2分；診斷依據(jù)不充分，無法支持診斷，得0分。3.診斷順序合理性（2分）按照主要疾病、次要疾病的順序列出診斷，診斷順序合理。診斷順序符合要求，得2分；診斷順序混亂，得0分。

（十）處理意見（10分）1.治療措施合理性（5分）根據(jù)診斷結(jié)果，制定合理的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。治療措施合理，針對性強(qiáng)，得5分；存在一項(xiàng)明顯不合理治療措施，得3分；多項(xiàng)治療措施不合理，得0分。2.醫(yī)囑開具規(guī)范性（3分）醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、規(guī)范，包括藥物名稱、劑量、用法、頻次、注意事項(xiàng)等。醫(yī)囑開具規(guī)范，得3分；存在一處明顯醫(yī)囑書寫錯(cuò)誤或不規(guī)范，得2分；存在多處錯(cuò)誤或不規(guī)范，得0分。3.健康指導(dǎo)完整性（2分）向患者提供必要的健康指導(dǎo)，如飲食、休息、用藥、復(fù)診等方面的注意事項(xiàng)。健康指導(dǎo)內(nèi)容完整、合理，得2分；健康指導(dǎo)內(nèi)容不完整或不合理，得01分。

（十一）簽名與時(shí)間（5分）1.醫(yī)師簽名（2分）門急診病歷應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。簽名清晰、可辨，得2分；簽名模糊或未簽名，得0分。2.記錄時(shí)間（3分）各項(xiàng)診療記錄應(yīng)注明具體時(shí)間，精確到分鐘。時(shí)間記錄完整、準(zhǔn)確，得3分；存在一處時(shí)間記錄缺失或不準(zhǔn)確，得2分；存在多處時(shí)間記錄問題，得0分。

三、評分方法1.采用百分制評分，總分100分。2.考核人員按照上述評分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則對每份門急診病歷進(jìn)行逐項(xiàng)評分。3.對于存在爭議的項(xiàng)目，由考核小組共同討論確定最終得分。

四、質(zhì)量等級劃分1.優(yōu)秀（90分及以上）病歷書寫格式規(guī)范，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、清晰，各項(xiàng)記錄符合要求，能為診療提供全面、可靠的依據(jù)。診斷準(zhǔn)確，治療措施合理，醫(yī)囑開具規(guī)范，健康指導(dǎo)到位。簽名與時(shí)間記錄完整、準(zhǔn)確。2.良好（8089分）病歷書寫基本規(guī)范，內(nèi)容較完整，主要記錄準(zhǔn)確，存在少量瑕疵，但不影響對病情的判斷和診療。診斷基本正確，治療措施較合理，醫(yī)囑開具較規(guī)范，健康指導(dǎo)較全面。簽名與時(shí)間記錄基本完整、準(zhǔn)確。3.合格（6079分）病歷書寫存在一些不規(guī)范問題，內(nèi)容有部分缺失或不準(zhǔn)確之處，但關(guān)鍵信息基本完整，能滿足基本診療需求。診斷有一定依據(jù)，治療措施基本可行，醫(yī)囑開具存在少量錯(cuò)誤或不規(guī)范，健康指導(dǎo)基本涵蓋主要方面。簽名與時(shí)間記錄部分完整、準(zhǔn)確。4.不合格（60分以下）病歷書寫嚴(yán)重不規(guī)范，內(nèi)容大量缺失、錯(cuò)誤或混亂，無法為診療提供有效信息。診斷不準(zhǔn)確，治療措施不合理，醫(yī)囑開具混亂，健康指導(dǎo)缺失或錯(cuò)誤。簽名與時(shí)間記錄存在嚴(yán)重問題。

五、結(jié)果應(yīng)用1.將病歷質(zhì)量考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效掛鉤，對優(yōu)秀病歷書寫者給予獎勵，對不合格病歷書寫者進(jìn)行批