血液透析室醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)?一、考核目的規(guī)范血液透析室醫(yī)院感染管理工作，有效預(yù)防和控制血液透析相關(guān)感染，保障患者醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

二、考核范圍血液透析室的醫(yī)院感染管理組織、設(shè)施設(shè)備、人員管理、透析操作流程、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等方面。

三、考核標(biāo)準(zhǔn)

（一）組織管理（10分）1.管理制度（3分）有健全的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，包括醫(yī)院感染防控責(zé)任制、消毒隔離制度、工作人員培訓(xùn)制度、透析液及透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度、醫(yī)療廢物管理制度等，且執(zhí)行情況良好，缺一項(xiàng)扣0.5分。制度應(yīng)根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求及時(shí)修訂，未及時(shí)修訂酌情扣分。2.管理組織（3分）成立醫(yī)院感染管理小組，成員包括科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士等，職責(zé)明確，定期開展活動(dòng)，缺一人扣0.5分，未定期開展活動(dòng)扣1分。醫(yī)院感染管理小組應(yīng)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定并落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，有工作記錄，記錄不完整酌情扣分。3.監(jiān)督考核（4分）定期對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查自糾，每月至少一次，有自查記錄，無記錄扣2分。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，整改措施有效，未及時(shí)整改或整改不到位酌情扣分。

（二）建筑布局與設(shè)施設(shè)備（15分）1.建筑布局（5分）血液透析室應(yīng)布局合理，分為清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)，三區(qū)劃分明確，有實(shí)際屏障分隔，不符合要求扣2分。各區(qū)域功能符合要求，清潔區(qū)包括醫(yī)護(hù)人員辦公室、治療準(zhǔn)備室、水處理間等；半清潔區(qū)包括透析治療區(qū)、候診區(qū)等；污染區(qū)包括污物處理間等，區(qū)域功能混亂酌情扣分。2.基本設(shè)施（5分）有符合要求的透析治療單元，每個(gè)單元應(yīng)包括一臺(tái)透析機(jī)、一張透析床（椅）、一套透析操作用品車等，透析單元數(shù)量應(yīng)滿足臨床需求，數(shù)量不足酌情扣分。配備必要的搶救設(shè)備和藥品，如除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、急救藥品等，設(shè)備完好率應(yīng)達(dá)100%，設(shè)備不全或完好率不達(dá)標(biāo)酌情扣分。3.水處理系統(tǒng)（3分）有完善的水處理系統(tǒng)，能確保透析用水質(zhì)量符合國家標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和消毒，有記錄，無記錄扣1分。每年對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行化學(xué)污染物、內(nèi)毒素檢測，檢測結(jié)果應(yīng)符合要求，未檢測或檢測結(jié)果不合格扣2分。4.通風(fēng)與消毒設(shè)備（2分）透析治療區(qū)應(yīng)具備良好的通風(fēng)條件，有空氣消毒裝置，且能正常運(yùn)行，通風(fēng)不良或空氣消毒裝置不能正常運(yùn)行扣1分。配備必要的消毒設(shè)備，如紫外線燈、消毒劑等，滿足消毒需求，消毒設(shè)備配備不足酌情扣分。

（三）人員管理（15分）1.人員資質(zhì)（5分）血液透析室工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，經(jīng)過醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)并考核合格，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)取得《血液透析崗位培訓(xùn)證書》，無證上崗每人次扣1分。新上崗人員應(yīng)在試用期內(nèi)完成醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，未完成培訓(xùn)不得獨(dú)立上崗，違規(guī)上崗酌情扣分。2.培訓(xùn)教育（5分）制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控知識(shí)、操作規(guī)程、消毒隔離技術(shù)等，培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋全體工作人員，未制定計(jì)劃扣2分。按照培訓(xùn)計(jì)劃定期組織培訓(xùn)，培訓(xùn)記錄完整，包括培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容、參加人員等，記錄不完整酌情扣分。每年對(duì)工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)考核，考核合格率應(yīng)達(dá)100%，合格率未達(dá)標(biāo)酌情扣分。3.職業(yè)防護(hù)（3分）工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)防護(hù)制度，正確佩戴口罩、帽子、手套等防護(hù)用品，操作過程中防護(hù)用品使用不規(guī)范每人次扣0.5分。定期為工作人員進(jìn)行職業(yè)健康體檢，建立健康檔案，未按要求體檢或無健康檔案酌情扣分。4.手衛(wèi)生（2分）配備充足的洗手設(shè)施，如流動(dòng)水洗手池、洗手液、干手設(shè)施等，位置合理，方便工作人員使用，洗手設(shè)施不足或位置不合理酌情扣分。工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手依從性應(yīng)達(dá)100%，未達(dá)標(biāo)酌情扣分。

（四）透析操作流程（20分）1.患者評(píng)估（3分）對(duì)擬進(jìn)行血液透析的患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括患者病史、病情、傳染病史等，評(píng)估記錄完整，無評(píng)估記錄扣1分。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化的透析方案，方案合理，未制定或方案不合理酌情扣分。2.透析準(zhǔn)備（4分）透析前應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，包括透析設(shè)備的檢查與調(diào)試、透析用品的準(zhǔn)備等，準(zhǔn)備工作不充分扣2分。嚴(yán)格執(zhí)行透析液及透析用水的質(zhì)量監(jiān)測制度，透析液和透析用水質(zhì)量符合要求，有監(jiān)測記錄，無記錄或質(zhì)量不合格扣2分。3.血管通路（4分）建立合理的血管通路，操作規(guī)范，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，血管通路感染發(fā)生率應(yīng)控制在較低水平，發(fā)生感染酌情扣分。定期對(duì)血管通路進(jìn)行維護(hù)和評(píng)估，有記錄，記錄不完整酌情扣分。4.透析過程（5分）透析過程中密切觀察患者病情變化，包括生命體征、透析參數(shù)等，及時(shí)處理并發(fā)癥，無觀察記錄或并發(fā)癥處理不及時(shí)酌情扣分。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，避免交叉感染，如透析器、管路等應(yīng)一次性使用，復(fù)用透析器應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，違規(guī)使用扣2分。5.透析結(jié)束后處理（4分）透析結(jié)束后，妥善處理患者及用物，如回血操作規(guī)范、透析器及管路按醫(yī)療廢物處理等，處理不規(guī)范扣2分。對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行清潔消毒，消毒符合要求，有記錄，無記錄或消毒不合格扣2分。

（五）消毒隔離（20分）1.環(huán)境清潔消毒（8分）保持血液透析室環(huán)境清潔衛(wèi)生，每日進(jìn)行濕式清掃，地面、物體表面無污垢，清潔不到位酌情扣分。定期對(duì)透析治療區(qū)、候診區(qū)、水處理間等進(jìn)行消毒，消毒方法正確，有消毒記錄，消毒記錄不完整或消毒方法不正確扣4分。透析治療單元內(nèi)的物品應(yīng)保持清潔，定期更換，物品擺放雜亂或未及時(shí)更換酌情扣分。2.透析設(shè)備與物品消毒（6分）透析機(jī)每次使用后應(yīng)進(jìn)行消毒，消毒符合要求，有消毒記錄，無記錄或消毒不合格扣3分。透析操作用品車、透析桌椅等應(yīng)每日進(jìn)行清潔消毒，消毒記錄完整，未消毒或記錄不完整扣2分。復(fù)用透析器及管路的消毒、復(fù)用過程應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，有復(fù)用記錄，記錄不完整或不符合規(guī)定扣1分。3.隔離措施（4分）對(duì)傳染病患者或疑似傳染病患者應(yīng)進(jìn)行隔離透析，設(shè)置專門的隔離透析區(qū)域，隔離措施落實(shí)到位，未設(shè)置隔離區(qū)域或隔離措施不落實(shí)扣2分。對(duì)隔離患者的透析設(shè)備、物品等應(yīng)專人專用，嚴(yán)格消毒，消毒不符合要求酌情扣分。4.醫(yī)療廢物管理（2分）醫(yī)療廢物分類收集、存放規(guī)范，有明顯標(biāo)識(shí)，未分類收集或標(biāo)識(shí)不明顯扣1分。醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位處理，有交接記錄，未及時(shí)處理或無交接記錄扣1分。

（六）監(jiān)測與報(bào)告（10分）1.醫(yī)院感染監(jiān)測（5分）開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，包括透析患者醫(yī)院感染發(fā)病率、血管通路感染發(fā)生率、透析液及透析用水污染情況等，監(jiān)測方法正確，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，無監(jiān)測數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確扣3分。定期對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行分析總結(jié)，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施，未分析總結(jié)或無改進(jìn)措施酌情扣分。2.感染報(bào)告（3分）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，報(bào)告及時(shí)率應(yīng)達(dá)100%，未及時(shí)報(bào)告酌情扣分。按照要求填寫醫(yī)院感染報(bào)告卡，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，報(bào)告卡填寫不規(guī)范酌情扣分。3.資料存檔（2分）醫(yī)院感染管理相關(guān)資料應(yīng)妥善保存，包括監(jiān)測資料、培訓(xùn)記錄、消毒記錄、醫(yī)療廢物交接記錄等，資料保存不完整酌情扣分。

四、考核方法1.日常檢查：考核小組定期對(duì)血液透析室進(jìn)行現(xiàn)場檢查，查看各項(xiàng)制度執(zhí)行情況、設(shè)施設(shè)備運(yùn)行狀況、人員操作規(guī)范等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄。2.資料查閱：查閱血液透析室的醫(yī)院感染管理相關(guān)資料，如管理制度、培訓(xùn)記錄、消毒記錄、監(jiān)測報(bào)告等，核實(shí)資料的完整性和準(zhǔn)確性。3.人員訪談：與血液透析室工作人員進(jìn)行訪談，了解其對(duì)醫(yī)院感染防控知識(shí)的掌握程度、職業(yè)防護(hù)執(zhí)行情況等。

五、考核評(píng)分1.按照上述考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)血液透析室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)分，滿分為100分。2.根據(jù)評(píng)分結(jié)果，分為優(yōu)秀（90分及以上）、合格（6089分）、不合格（60分以下）三個(gè)等級(jí)。

六、結(jié)果反饋與持續(xù)改進(jìn)1.考核結(jié)束后，考核小組應(yīng)及時(shí)向血液透析室反饋考核結(jié)果，指出存在的問題和