第一章重癥患者的評價和認識

目的要求：

1.認識并盡早確定威脅患者生命的疾病和早期干預的重要性

2.重癥患者病情嚴重性的評估與判斷

3.識別重癥病的早期信號和癥狀

4.相關技術：非特異性病情嚴重程度評分；MODS評分；特定器官功能障礙評分；Logistic評分;

創傷的評分；重癥評分系統的評價

第一節發現重癥患者

在普通疾病的醫學診治模式中，要求按一定的順序來進行，包括采集完整的病史，詳細的查體，輔

助檢查，診斷，然后才是治療。需要充裕的時間，可能是幾天、幾周甚至幾個月，只有當診斷明確以后

才能開始治療。這種模式無疑是難以適合危重病患者的。

重癥患者時間通常很緊迫，判斷評估所需要的時間非常重要。臨床判斷主要依據?般狀況和生命體

征，采集病史和查體需要同時進行。重點明確，即使病因并未完全清楚，也需要初步診斷，注意哪些生

理指標是首先要被糾正的，判斷出危及生命的異常情況，并給以簡單的處理，如輸液、輸氧等，就有可

能顯著改善病情，為下一步檢查治療爭取時間

早期發現對于贏得時間，明確診斷，進而早期給以干預治療非常重要。而有些重癥患者難以識別。

比如，年輕患者，身體耐受性強，癥狀體征出現晚；免疫抑制患者，炎癥反應差，臨床表現不明顯；創

傷患者，出現復合、多發創傷可能性大，不易發現危重問題；還有一些特殊疾病，如嚴重心律失常等，

突然加重，之前很難預測。

因此，由專業的ICU醫生對患者進行判斷，或者采用評分系統，如改良早期危險評分等，對于早期

發現重癥患者非常重要。

改良早期危險評分(ModifiedEarlyWarningScore)

項目0分1分2分3分

收縮壓mmHg101-19981-100■200或71-80<70

心率bpm51-10041-50或101-110<40或111-129^130

呼吸次/分9-1415-2021-29或<9W30

體溫C35-38.4<35或>38.5

意識狀態警醒對聲音有反應對疼痛有反應無反應

目的是發現威脅生命的緊急問題以及問題存在的可能原因。根據可能的原因進行復蘇，在)I：始復蘇

之前通常來不及明確病因。

進行復蘇時進一步采集病史和查體，以明確潛在的問題和病因，并評估復蘇的效果。病因明和病史

采集一樣，開始進行重點查體的目的是決定如何進行合理的復蘇，以及判斷病理生理的打擊嚴重到何種

程度。所有開始的查體是有針對性的，與病史采集同時進行。

某些查體項目可以而且應當同時進行。例如在檢查一位休克患者時，可以同時檢查肢體皮溫，脈搏,

JVP并采集簡單的病史。

評價病理生理打擊嚴重程度時，應認識到人體存在代償機制，總是盡可能地維持維持內環境穩定。

因此血壓下降會導致血管收縮和心率加快以維持血壓穩定.只有當代償失敗或代償失效時血壓才會下

降。因此評價代償能力也很重要。代償失敗往往提示病情嚴重。

如何合理選擇輔助檢查取決患者的臨床表現，但是對于危重患者，某些常規檢查往往非常有用，包

括電解質，肝腎功能，血常規，凝血指標，血氣和胸片。

第二節重癥患者的初始評價

重癥患者的初始評價應從病史、查體、表格記錄、化驗檢查和治療者幾個方面進行

一、病史

（一）第一步，在幾分鐘之內抓住主要特點。危重病患者常常不能自己提供病史，目擊者，家屬，

醫護人員的信息提供非常重要。需要了解主要癥狀，如：疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有無創傷；

有無手術；服用藥物情況，或中毒等。應重點放在判斷緊急問題和了解生理儲備方面，特別是心肺功能

的儲備。

（-）第二步，完善病史。補充了解既往史，藥物和過敏史，家族史，住院情況，系統回顧等。

二、查體

先按ABC理論，檢查主要主要情況，再系統性回顧各個器官的功能。

（―）Airway氣道

病因：創傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經系統異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等

看：紫絹，呼吸節律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變

聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音

感覺：氣流減少或沒有

（二）Breathing呼吸

中樞驅動力缺失：中樞神經系統障礙

呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等

肺部疾病：氣胸，血胸，COPD,哮喘，肺水腫，ARDS,肺栓塞，肋骨骨折等

看：紫組，呼吸節律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和

聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音

感覺：胸廓活動，氣管位置，捻發音等

（三）Circulation循環

原發病因：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞

繼發病因：藥物，缺氧，電解質紊亂，貧血，感染等

看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等

聽：心臟雜音

感覺：脈搏節律，奇脈等

除了牢記上述的ABC三個步驟外，還應迅速對患者體表進行詳細的體格檢查，看皮膚是否蒼白，發

納，發汗，黃疸，紅斑，或面紅。皮膚是潮濕還是干燥，是水腫還是瘀斑腫脹，皮疹也應該進行描述。

指甲是仍在原位還是破裂出血。對眼睛進行檢查時應觀察瞳孔有無異常及鞏膜有無黃染。結膜蒼白意味

著貧血。患者還可能出現驚厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反應遲鈍等情況。腹部觸診在重癥患者的檢查中

是必不可少的一部分，觸診肝脾時?，應記錄下肝脾的大小、有無觸痛。若腹部有觸痛時，應確定觸痛的

范圍；若觸及包塊時，應確定所觸及包塊的大小。評價腹肌的緊張度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非

常:重要的。聽診有無血管雜音及腸鳴音是否存在。所有育齡女性都應考慮是否存在宮內或宮外懷孕的可

能。如果情況允許的話應同時對患者的背部及脅部進行檢查。

對患者中樞神經系統及肢體運動進行評估時，應記錄Glasgow評分，瞳孔大小和反應，如果時間允

許的話還應檢查中樞及外周神經的感覺和運動功能。

三、表格記錄

(-)第一步，記錄基礎生命體征，如血壓、心率、呼吸、體溫和意識狀態等。

(二)第二步，完善病歷，進行診斷和鑒別診斷，病程書寫，記錄進一步的檢查指標，如CVP,

co,氧和，出入量，液體平衡，用藥劑量，呼吸機支持條件等等。

這些數據的數值和趨勢可以對患者狀態的評估提供很重要的信息并且可以用于指導治療。必須將這

些監護數據不斷地準確無誤地記錄在表格中，以確保患者得到良好的監護。特別需要注意這些數據的準

確性和可靠程度。

同時這些監測所得到數據應由具有臨床經驗工作員和從事重癥監護的人員來解讀。

四、化驗檢查

(一)第一步，檢查主要的生理問題。血氣分析，乳酸，血糖，中心靜脈氧飽和度等。

(二)第二步，完善檢查。胸片，心電圖，血常規，生化，微生物培養等。

五、治療

(-)第一步，保證最基本的生理狀態穩定，應與上述步驟同時進行。確保氣道通暢和氧和充足；

建立靜脈通道，輸液；評價即時的復蘇治療反應；必要時呼叫上級醫生或會診

(-)第二步，完善治療，評價反應，回顧病情趨勢。提供器官功能支持治療；選擇最適合的場所;

取得相關專家的建議和協助。

總結：早期發現高危患者是預防和控制危重病的基礎，重癥患者臨床表現不特異。呼吸淺快是最重

要的預測指標之一，需要密切監測及檢查。先要保證復蘇和生理指標穩定，繼而明確診斷并給以對因治

療。完善病史采集是確診及判斷患者生理儲備能力的必要環節。必須要密切監測患者對治療的反應。

第三節ICU評分系統

重癥患者評分系統可以給臨床提供量化，公平的指標，用以評價疾病嚴重程度，評價不同ICU單位

之間的治療效果，評價臨床研究中不同組別的病情危重程度，評價新藥及新治療措施的有效性，或者用

來進行質量控制，資源分配。

一、評分系統模型的建立與評價

(-)建立方法：臨床經驗總結，選擇臨床參數，并給以分值；或收集各種可能影響預后和病情的

因素，進行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預后密切相關的指標。

(-)評價指標。可采用AUROCC評價，大于0.8,或進行CAL擬合優度檢驗來檢測

二、ICU常用評分系統

常用的評分系統有：非特異性病情嚴重程度評分，如APACHEH,TISS；多臟器功能障礙病情評分,

如：MODS,SOFA,LODS；特定器官功能障礙評分，如Ranson,Ramsay等，下面分別給予介紹

(一)APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)急性生理與慢性健康評分。

此評分是由Knaus于1981年建立第一一代，1985年提出APACHEII,至2005年推出第四代。

APACHEII因為簡便可靠，設計合理，預測準確，免費，目前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類和

預后的預測系統，分值越高，表示病情越重，預后越差，病死率越高。

APACHE-H由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學評分，共12項。B項：即年齡評

分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0?6分。C項：即慢性健康評分。凡有下列

器官或系統功能嚴重障礙或哀竭的慢性疾病，如行急診手術或未手術治療者加5分，擇期手術治療者加

2分。

前11項由臨床最常用的生命體征、血常規、血液生化和血氣分析指標構成，各項指標依據其偏離

正常值的程度分別計為1?4分，正常為0分。在評價肺氧合功能時如吸氧濃度(FiO2)<0.5,用動脈

氧分壓(PaO2)作為評分指標；如FiO220.5,則用肺泡-動脈氧壓差［(A-a)DO2］作為評分指標。對

血液酸堿度的測定仍首選動脈血PH值，如無血氣分析則記錄靜脈血HCO3。如為急性腎功能衰竭，則

血肌肝(Cr)項的記分加倍。第12項為Glasgow評分(GCS),主要反映中樞神經系統功能，其評分越

高，表示病情越輕，正常為15分。以15減去GCS實際得分后再計入急性健康評分。

年齡評分：從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0?6分。

慢性健康評分：有下列器官或系統功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術或未手術治療者

加5分，擇期手術治療者加2分。心血管系統：休息或輕微活動時出現心絞痛或心功能不全的表現，如

心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協會制定的心功能IV級標準。呼吸系統:

慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致患者活動嚴重受限，不能上樓梯或做家務，或有慢性缺氧，

高碳酸血癥、繼發性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓(>5.33kPa),或需呼吸機支持。肝臟：活檢證實

肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。腎臟：

接受長期透析治療。免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或

近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。

Knaus等認為，患有上述慢性疾病和器官功能障礙時，急診手術較擇期手術死亡率高，且未手術者

的死亡率也高，這可能與未手術者因病情重而不能承受手術治療有關，因此未手術和急診手術同樣計分。

以上A、B、C三項之和即為APACHE-II評分。

變量432101234得分

體溫(°C)■4139.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.9W29.9

平均動脈壓

2160130-159110-12970-10950-69W49

mmHg

心率bpm2180140-179110-13970-10955-6940-54W39

呼吸頻率次/分25035-4925-3412-2410-116-9W5

PaO2FiO2>7061-7055-60<55

<50%

AaDO2FiO22500350-499200-349<200

￡50%

動脈Ph值27.77.60-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24<7.15

血漿HCO325241.0-51.932-40.9213-31.918-21.915-17.9<15

血漿鈉mmol/L2180160-179155-159150-154130-149120-129111-119W110

血漿鉀mmol/.6.0-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9<2.5

肌酉千mg/L（急

性腎功能衰竭加23.52.0-3.41.5-1.90.6-1.4<0.6

倍）

HCT%N6050-59.946-49.930-45.920-29.9<20

WBC24020-39.915-19.93-14.91-2.9<1

Glasgowcoma

E：V：M：GCS=()15-GCS=

總急性生理評分（APS）=12項評分總和

A.總急性生理評分（APS）=12項

評分總和

B.年齡評分

年齡（歲）評分值

APACHEII評分=

C.慢性健康評分；

<440A+B+C的和

器官功能嚴重不足或免疫力低下患者的評

45-542分；

A；APS評分

a、不能手術或急診手術者5分

B：年齡評分

55-643b、擇期手術者2分

C：慢性健康狀況評分

65-745

2756

Glasgow昏迷評分（GCS）

睜眼（E）語言（V）運動（M）

自主睜眼4語言正常5遵崛動作6

語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5

疼痛刺激睜眼2用詞不恰當3疼痛刺激屈曲4

不睜眼1聲音無法理解2疼痛（異常）屈曲3

無語言1疼痛伸展2

疼痛無反應1

APACHEII的臨床應用：動態危重疾病評分來評價醫療措施的效果；醫療質量和醫療費用控制評價:

評估病情，有利于制定治療方案；用評分選擇手術時機；科研或學術交流，控制對照組間的病情可比性;

預測預后，公式為Ln（1/R-R）=-3.517+（APACHEH得分X0.146）+病種風險系數+0.603（僅用于急

診手術者）

（二）TISS治療干預評價系統TherapeuticInterentionScoringSystem（TISS）：

是由Cullen1974年建立，目的是對重癥患者進行分類，確定醫療護理的勞動強度，以便安排工

作量。

使用注意事項：每日同一時間由一名觀察者收集資料；確認是否為前24小時內完成的治療措施：

總分應與病情一致，如與APACHE等沒有一致，應檢討是否治療措施適當；不得重復記分；對同一目

的進行的多項干預，記錄最高分。

評分標準

(1)心搏驟停或電除顫后(48h內)(11)加壓輸血

(2)控制呼吸，用或不用PEEP(12)抗休克褲(MAST)

(3)控制呼吸，間斷或持續用肌松藥(14)輸血小板

(4)食管靜脈出血，三腔管壓迫止血(15)主動脈球囊反搏(IABP)

(5)持續動脈內輸液(16)急充分反映手術(24h內)

4分(6)放置肺動脈漂浮導管(17)急性消化道出血灌洗

(7)心房和(或)心室起搏(18)急診行內鏡或纖維支氣管鏡檢

(8)病情不穩定者行血液透析(19)應用血管活性藥物(>1種)

(9)腹膜透析

(10)人工低溫

(1)靜脈營養(包括腎心肝衰營養液)(15)電轉復治療心律失常

(2)備用起搏器(16)應用降溫毯

(3)胸腔引流(17)動脈置管測壓

(4)IMV或輔助通氣(18)48h內快速洋地黃化

(5)應用CPAP治療(19)測定心排出量

(6)經中心靜脈輸高濃度鉀(20)快速利尿治療體液超負荷或腦水腫

(7)經鼻或口氣管內插管(21)積極糾正代謝性堿中毒

3分(8)無人工氣道者行氣管內吸引(22)積極糾正代謝性酸中毒

(9)代謝平衡復雜，頻繁調整出入量(23)緊急行胸腔、腹膜后或心包穿刺

(10)頻繁或急量動脈血氣分析-、出凝血指標(>4次/(24)積極抗凝治療(最初48h)

班)(25)因容量超負荷行靜脈放血

(11)頻繁成分輸血(>5U/24h)(26)靜脈應用2種以上抗生素

(12)非常規靜脈單次注藥(27)藥物治療驚厥或代謝性腦病(發病48h內)

(13)靜滴一種血管活性藥物(28)復雜性骨牽引

(14)持續靜滴抗心律失常藥物

(1)監測CVP(6)鼻飼

(2)同時開放2條靜脈輸液(7)因體液丟失過多行補液治療

(3)病情穩定者行血液透析(8)靜脈化療

2分(4)48h內的氣管切開(9)每小時記錄神經生命體征

(5)氣管內插管或氣管切開者接T形管或面罩自主:呼吸(10)頻繁更換敷料

(11)靜滴垂體后葉素

(1)監測ECG(11)褥瘡

(2)每小時記錄生命體征(12)留置導尿管

(3)開放1條靜脈輸液(13)吸氧治療(鼻管或面罩)

(4)慢性抗凝治療(14)靜脈應用抗生素(<2種)

(5)常規記錄24h出入量(15)胸部物理治療

1分

(6)急查血常規(16)傷口、痿管或腸疹需加強沖洗、包扎或清創

(7)按計劃間歇靜脈用藥(17)胃腸減壓

(8)常規更換敷料(18)外周靜脈營養或脂肪乳劑輸入

(9)常規骨牽引

(10)氣管切開護理

(三)MODS評分MultipleOrganDysfunctionScore(多臟器功能障礙評分)

Marshall于1995年提出,Richard2001年改良。

特點：參數少，評分簡單，對病死率和預后預測準確

不足：只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態；對其他影響預后的因素沒

有考慮。

器官衰竭變量0分1分2分3分4分

呼吸系統PaO2/FIO2,mmHg2301226-300151-22576-150<76

血液系統血小板，lO'/L2150<150<100<50<20

肝臟膽紅素，pmoI/L?2021-6061-120121-240>240

PAHR

HR-（CVP/MAP）W1010.1-1515.1-2020.1-30>30

壓力調整心率

中樞神經系統Glasgowcomascore1513-1410-127-9W6

腎臟肌配pmol/L<100101-200201-350351-500>500

*PAHR[pressureadjustedheartrate,PAHR,PAHRill^x右房壓（或中心靜脈壓）/平均動脈壓]

（四）SOFASepsisRelatedOrganFailureAssessment（全身性感染相關性器官功能衰竭評分）

1994年歐洲重癥醫學會提出此評分系統。強調早期，動態監測，包括6個器官，每項0-4分，每日

記錄最差值。目前研究顯示最高評分和評分差值對評價病情更有意義。此評分方法后來也被稱之為序貫

器官功能哀竭評分（sequentialorganfailureassessment,SOFA）?

器官衰竭變量。分1分2分3分4分

呼吸系統PaO2/FIO2,mmHg2400<400<300<200onMV<100onMV

血液系統血小板,109/L2150<150<100<50<20

肝臟膽紅素，mg/dL<1.21.2-1.92.0-5.96.0-11.9>12,0

心血管系統平均動脈壓，mmHg270<70

多巴胺,pg/kg-1-min-lW5>5>15

多巴酚丁胺，

任何劑量

jig/kg-l-min-1

腎上腺素,gg/kg-1-min-lW0.1>0.1

去甲腎上腺素，

<0.1>0.1

pg/kg-1-min-1

中樞神經系統Glasgowcomascore1513-1410-126-9<6

腎臟肌配mg/dL<1.21.2-1.92.0-3.43.5-4.925.0

尿量，mL/day2500<500<200

（五）LODS（logisticorgandysfunctionsystem）（器官功能障礙邏輯性評價系統）

1996年由LeGall創建，其中每個變量都經過Logistic回歸篩選，權重經過Logistic回歸方程計算,

包括6個器官，每項0-5分，最高22分，每I卜記錄單個器官中的最差分值，其總分數與病情嚴重程度

密切相關。

器官衰竭變量0分1分3分5分

PaO2/FIO2,mmHg

呼吸系統MV或CPAP（機械通氣或持無MV或CPAP2150<150

續氣道正壓通氣）

血液系統血小板，109/L250<50

1-2.4

白細胞，109/L2.5-49.9<1

250

肝臟膽紅素，mg/dL<34.2234.2

PT超過標準值（秒）或百分比W3秒（分25%）＞3秒（V25%）

70-8940-69

心血管系統收縮壓，mmHg90-239<40

240-2692270

心率bpm30-139^140<30

中樞神經系統Glasgowcomascore14-159-136-8<6

腎臟肌酊，pmol/L<106106-1402141

血清尿素或尿素氮，mmol/L<66-6.97-19.9220

0.5-0.7

尿量，L/d0.75-9.99<0.5

210

（六）特定器官功能障礙評分

是指對特定器官功能進行評價。如：肺損傷評分，肺部感染評分，心力哀竭評分，重癥胰腺炎評分,

DIC評分，腎功能衰竭評分，鎮靜評分等。

例如：Ranson評分，用來判斷急性胰腺炎的嚴重程度

Ranson評分

入院時：入院48小時

?年齡＞55歲?血細胞比容＞10%

?白細胞＞16*109/L,血尿素氮上升＞1.785mmol/L

?血糖＞11.2mmol/L?血鈣V2mmol/L

?乳酸脫氫酶＞350IU/L,氧分壓V60mmHg

?谷草轉氨酶＞250IU/L?堿缺失＞4mol/L

?失液量＞6L

Ramsay鎮靜深度評分

狀態臨床癥狀分值

清醒焦慮或易激惹，或不安，或兩者都有1

清醒能合作，定位感好，平靜2

清醒只對指令應答3

睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應輕快4

睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應遲緩5

睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應6

（劉大為）

第二章重癥監測理論和原則

目的要求

1.重癥監測的目的和重癥監測的專業特征。

2.現代重癥監測技術的顯著特點，重癥監測的一般原則，重癥監測與重癥患者社會心理需要。

3.重癥監測技術的發展和進步。

重癥醫學（CriticalCareMedicine,CCM）是研究危及生命的疾病狀態的發生、發展規律及其診治

方法的臨床醫學學科。重癥加強治療病房（IntensiveCareUnit,1CU）是重癥醫學學科的臨床基地，它

對各種原因導致一個或多個器官與系統功能障礙、危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統

的、高質量的醫學監護和救治技術，是醫院集中監護和救治重癥患者的專業科室。ICU應用先進的診斷、

監測和治療設備與技術，對病情進行連續、動態的定性和定量觀察，并通過有效的干預措施，為重癥患

者提供規范的、高質量的生命支持，改善生存質量。重癥患者的生命監測技術水平，直接反映醫院的綜

合救治能力，體現醫院整體醫療實力，是現代化醫院的重要標志。

重癥監測使臨床醫生具備寬闊的視野和深刻的洞察力，實現重癥患者疾病的早期預警、嚴重程度的

評估和治療療效評估，實現監測目標導向的治療方案調整，進而從根本上改變了重癥患者的治療模式。

第一節重癥監測的目的和原則

應用先進的監測技術，對重癥患者進行連續、動態的定性和定量病情觀察，對疾病的病理生理狀態、

以及病情的嚴重性和迫切性進行評估，實現對治療措施的評估和調整，從而為ICU重癥患者提供規范的、

高質量的生命支持，改善重癥患者預后，這是重癥醫學不同于傳統臨床學科的專業性特點。因此，作為

重癥醫學基礎的重癥監測技術，在重癥醫學的發展中具有關鍵性的支撐作用。

一、重癥監測技術的發展和進步

近年來，重癥監測技術的進步，使重癥患者的監測發生了根本的改變。由于設備和技術的限制，早

期的床旁監測只能對患者的生命體征進行簡單的、非連續的監測。近年來隨著生物醫學測量技術、電子

傳感技術、通訊技術和計算機技術的飛速進步，床旁監測技術也得到迅猛發展，使重癥監測技術發生了

革命性的改變。

現代重癥監測技術具有以下顯著特點。（1）監測的連續性：監測技術由過去的非連續的監測轉變為

連續性的監測，使重癥監測對診斷和治療的幫助和導向作用大大提高。（2）監測范圍覆蓋全身各系統：

重癥監測已從過去單一的器官功能監測橫向發展為全身各系統的綜合性監測。目前已經在臨床廣泛開展

的監測涉及呼吸、循環、腎臟、肝臟、胃腸道、神經系統、血液、代謝、營養、免疫、代謝和營養等諸

多方面。（3）系統的器官功能監測：器官功能監測內容從簡單的基本生命體征指標監測縱向發展到全

面的系統功能監測（如系統的血流動力學和呼吸功能監測），從全身、整體出發，對器官功能進行更深

入和系統的評估。（4）全面的生命信息監測：重癥監測的內容逐漸從最初的器官水平功能監測，深入到

組織水平；監測項目從單純的生命體征監測擴展到營養與代謝、內環境（電解質與酸堿平衡）、電生理

（神經和肌肉功能）等領域。逐步向生命信息的全方位監測發展，為疾病的評價和療效的評估提供更為

全面、準確的信息。（5）早期特異性指標監測：早期反映器官功能狀態、組織灌注情況的監測指標和

方法，可對重癥患者的病情進行早期判斷、早期干預。如胃粘膜pH值（pHi）的監測能夠較特異的說明

胃腸道的早期缺血缺氧性損害，是器官功能損害的早期預警指標。（6）監測信息技術的系統化、網絡

化：信息技術的發展，使得生命監測指標的網絡化、系統化管理逐漸成為現實，結合傳統的臨床信息系

統，逐漸形成適合于重癥患者的重癥醫學臨床信息系統，為重癥患者的嚴重程度評估、早期預警和臨床

干預決策指導，提供了有效的手段。

二、重癥監測的目的

重癥監測技術是重癥醫學醫師的基本工具和武器。通過重癥監測，重癥醫學醫師能夠對重癥患者的

疾病嚴重程度和器官功能損害進行全面和系統的評估，并通過正確分析評估而指導治療。一般認為，重

癥監測具有下列目的：

（-）評估疾病嚴重程度：結合病史和體格檢查，通過對重癥患者進行系統的生理功能監測，能夠

較為準確的評估疾病嚴重程度。通過連續監測指標，動態評價疾病嚴重程度的變化，可對重癥患者預后

進行評估，預測病情變化和發展趨勢。

（-）連續評價器官功能狀態：通過對器官功能的深入監測，發現早期的器官功能損害的證據或器

官功能損害的程度及其變化，為器官功能損害的預防和治療提供依據。

（三）指導疾病診斷和鑒別診斷：器官功能監測可提供較為全面的病理生理和生物化學信息，為疾

病的診斷和鑒別診斷提供依據。如根據血流動力學監測結果，可對重癥患者的休克類型進行診斷和鑒別，

有助于鑒別低血容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克：對腎小球濾過率和腎小管功能的

監測，有助于鑒別腎前性和腎性急性腎損傷。

（四）早期發現高危因素：早期發現嚴重威脅患者生命的高危因素，及時干預，避免疾病進一步惡

化。對于高危患者，尤為重要。如外科術后的高齡患者，若心電監測出現新的ST段壓低或ST段壓低明

顯加重，及時的降低心肌氧耗，增加冠狀動脈血供，就有可能預防急性心肌梗塞的發生。

（五）評價加強治療的療效：對疾病嚴重程度和器官功能損害程度的動態、連續監測，能夠有效的

評價治療措施的有效性和及時性，對于防止病情惡化，改善和促進器官功能恢復具有重要的指導價值。

（六）實現滴定式和目標性的治療：重癥患者的病情復雜，發展迅速，對治療的反應性具有很大的

變異性，傳統的原則性治療模式難以適應重癥患者病情變化和治療需求，根據連續性生命監測指標及其

對治療的反應，隨時調整治療劑量和速度，以期獲得積極的療效（滴定式治療）。滴定式治療是以達到

一定的生理學指標為治療目標的。目標性治療多是被循證醫學研究或臨床研究證明有效的措施。對于嚴

重感染的早期目標性復蘇治療（EGDT）,就是通過滴定式的治療達到一定的生理目標，從而明顯降低嚴

重感染患者的病死率。同樣，通過每天的自主呼吸試驗的篩查和評估，能夠明顯縮短重癥患者的機械通

氣時間，減少再插管率。在重癥監測基礎上的滴定式和目標性治療，實現重癥患者的治療模式轉變，這

也是重癥醫學的重要特征。

三、重癥監測的一般原則

盡管重癥監測技術能夠提供重要的生命信息，為重癥患者病情的早期、全面評估和治療提供了重要

的支撐，但也面臨著一些問題。首先，早期監測、獲取準確監測信息、正確解讀監測結果是治療重癥患

者的前提和保證；其次，部分監測技術的有創性，可能會給患者帶來一定的風險；第三，重癥監測技術

的發展，使其能夠監測患者全面的生命信息，充分利用重癥監測的醫療資源，實現重癥監測技術的早期、

合理應用和配置，避免醫療資源的浪費，是實現重癥監測臨床目標的前提，也有助于提高資源配置效率。

重癥監測的實施應兼顧下列原則：

（-）充分了解監測技術的適應證和禁忌證：根據重癥監測技術的適應證和禁忌證，通過采用適當

的重癥監測技術，對重癥患者的嚴重程度進行必要的評估，為重癥患者的加強治療提供全面的指導和評

價，同時最大限度的降低監測技術對患者的損害。

（-）系統與重點監測相結合：對于重癥患者，系統的生命監測，是全面評估疾病的嚴重性和指導

治療的重要條件，可避免遺漏重要信息。但全面系統的監測不但需要大量的醫療器械資源，也需要大量

的醫療人力資源，而且需要花費較多的時間，因此，對于監測和治療具有緊迫性的重癥患者，首先對危

及生命的重要系統或器官，進行重點監測，及時根據監測結果調整治療方案，然后再對其他系統或器官

進行系統的監測。既抓住重癥患者危及生命的關鍵性問題，又體現監測手段主次分明、重點突出。

（三）根據疾病發展規律調整監測方案：重癥患者病情變化迅速，重癥監測方案應根據疾病的發生、

發展和轉歸，選擇相關的監測手段或技術，同時根據患者病情嚴重程度，調整監測的強度和密度，制定

個體化的監測方案。

（四）合理應用無創和有創監測技術：無創監測技術由于操作簡單，創傷小、并發癥低而被廣泛應

用，但具有準確性和靈敏度不高等局限性，在重癥患者監測中尤為突出。有創監測技術往往能夠提供更

準確和敏感的監測信息，因此，在全面評估患者疾病嚴重程度的前提下，選擇對患者評估和治療更有價

值的監測技術就顯得很必要。當患者病情改善后，應盡早將有創監測轉變為無創監測，盡可能減少相關

并發癥。

（五）早期監測與篩查：重癥患者或存在高危因素的患者，針對潛在的損害器官功能的高危因素，

早期實施積極的監測和篩查，有助于早期發現病情變化的征兆，以便早期預防、早期治療。

第二節重癥監測的專業特征

重癥監測是重癥醫學的基本組成部分，是實現重癥患者早期預警、實施全身和器官功能損害嚴重程

度的評估、構建目標性滴定式治療模式的基礎。因此，重癥監測作為重癥醫學專業化發展的主要內容，

也具有其專業性特征。

一、重癥監測的早期可預見性

重癥患者疾病發展迅速，病程變化多樣，具有明顯的差異性，具有極高的病死率，因此，通過疾病

的早期預測，實施積極的預防策略；通過疾病的早期預警，實現早期的診斷和及時處理，是預防重癥患

者病情惡化，改善患者預后的重要手段。近年來隨著重癥監測技術的發展和『期預測、早期預警臨床研

究的深入，使得重癥監測對重癥疾病的可預見性成為可能。監測指標的可預見性越高，臨床意義就越大。

嚴重感染患者一旦出現血壓降低，則提示患者已進入休克抑制期，治療困難，預后兇險。若能夠在休克

的代償期早期預見到疾病的發展過程，就有可能早期逆轉休克的發展，明顯改善疾病的轉歸。這類患者

在常規血流動力學監測指標出現改變之前，組織低灌注與缺氧已經存在，乳酸水平可能已經升高。研究

表明，血乳酸持續升高與APACHEII評分密切相關，感染性休克患者血乳酸＞4mmol/L,病死率達80%。

但僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態，如合并肝功能不全的患者，血乳酸濃度明顯升高。

因此，連續的乳酸監測及乳酸清除率可作為評價疾病嚴重程度及預測疾病發展的早期指標，指導重癥感

染患者的早期治療。在急性腎損傷病程早期，肌酊、尿素氮尚未明顯增加時，患者單位時間的尿量可能

已開始明顯減少，因此早期監測患者單位時間的尿量變化具有明顯的臨床價值。可見，早期監測對重癥

疾病的發展具有可預見性。

二、監測手段的適用性

選擇恰當的監測手段，是獲得準確監測結果的前提。盡管目前臨床已具有眾多的監測技術和手段，

但不同的監測方法具有不同的特點和利弊，根據疾病的病理生理特征和臨床監測目標，應選擇適當的監

測手段，實現重癥監測的目標。

近年來血流動力學監測技術的不斷進步，方法和手段不斷更新，選擇恰當的監測手段實現臨床監測

目標，凸顯監測手段適用性的重要性。Swan-Ganz肺動脈漂浮導管開創了重癥患者血流動力學監測的新

篇章，通過量化的評價心臟壓力和心輸出量的變化，為休克的診斷和治療提供了重要依據。作為壓力指

標的肺動脈嵌頓壓（PAWP）和中心靜脈壓（CVP）,在評估心臟壓力負荷和肺水腫危險性方面具有重要

的臨床價值，但是臨床醫師試圖通過PAWP和CVP等壓力指標來反映心臟前負荷，進而指導容量治療

時，PAWP和CVP的局限性就顯得很突出。PAWP和CVP受到心臟順應性、心臟瓣膜功能及胸腔內壓

力等多種因素的影響，很難反映心臟的前負荷狀態和對容量治療的反應性。研究表明，通過脈搏指示持

續心輸出量監測（PiCCO）技術，可監測胸腔內血容量（ITBV）、血管外肺水含量（EVLW）及每搏輸

出量變異度（SVV）等容量指標，其中ITBV和SVV能夠較好的反映心臟的前負荷和機體容量反應性,

從而越來越多的用以指導臨床容量管理。同樣PAWP盡管能夠反映肺水腫發生的危險性，但不能對肺水

腫進行定量評估，而EVLW則能較準確地、定量地反映肺水腫狀態。當然，Swan?Ganz肺動脈漂浮導

管技術對壓力的監測有時是PiCCO無法替代的。

另外，Swan?Ganz肺動脈漂浮導管和PiCCO監測血流動力學的有創性，使無創性的血流動力學監

測手段應運而生。重復二氧化碳吸入法（NICO）、阻抗法以及床旁超聲為無創血流動力學監測提供可能,

為臨床血流動力學監測提供更多的選擇。

三、監測結果測量的準確性

通過重癥監測技術獲得準確的測量結果，是臨床醫生正確評估病情，確定正確治療方案的基礎和關

鍵。監測結果不準確，導致醫生錯誤地判斷患者病情，錯誤地指導治療:不但使重癥監測失去其根本價

值，甚至可能對患者有害。堅持標準化的監測流程，充分了解患者的病理生理狀態，有助于獲得準確的

監測結果。

測定PAWP的準確性，直接影響醫生對病情的判斷和對治療策略的調整。如何獲得準確的PAWP,

充分了解Swan-Ganz導管在肺血管中的位置及肺血管與肺泡壓力的病理生理特征十分重要。根據肺泡內

壓和肺血管壓力的關系，肺組織可分為3區，正常人I區指肺泡內壓高于肺動脈、肺靜脈壓，肺毛細血

管通常處于關閉狀態，肺毛細血管內兒無血流；H區是肺泡內壓于吸氣相低于肺動脈壓和肺靜脈壓，呼

氣相高于肺靜脈但低于肺動脈壓，血流取決于肺動脈和肺泡間的平衡；III區肺泡內壓始終低于肺血管內

壓力，肺毛細血管始終保持開放，形成肺動脈與左房之間的自由通道。由于I區、H區肺血管內持續或

間斷無血流，若Swan?Ganz導管尖端位于該區域，則所測定的PAWP只能反映肺泡內壓，并不反映左

房壓。Swan?Ganz導管尖端位于III區時，肺血管內有持續血流，測定的PAWP才可反映左房壓及左室

舒張末壓。因此，必需先確定導管頂端是否位于III區，才能獲得較準確的PAWP。

四、監測的動態和連續性

動態和連續性的重癥監測，可獲得疾病發展演變的趨勢，并且可以更為準確的反映治療療效。重癥

患者往往器官功能已處于儲備功能耗竭或接近耗竭的狀態，病情變化迅速，對患者的生理功能進行連續、

實時和動態的監測，有助于深入了解患者的病理生理變化，從而使臨床醫生能及時采取有針對性的治療,

同時可對治療進行準確的評估。相反，單個、孤立的監測指標常常不足以反映患者的病情嚴重程度和病

情變化。

五、測量結果的可翻譯性

重癥監測結果的準確解讀，即可翻譯性，是重癥監測準確評估病情和導向治療的前提。監測結果的

準確解讀，不僅需要準確的連續和動態的重癥監測結果，還需要重癥醫學醫師結合充分了解重癥患者的

病史、仔細完成體格檢查，在病理生理學的基礎上分析監測結果，從而得出較科學的判斷。

結合休克的病因和臨床表現，通過血流動力學和氧代謝的監測，醫生能夠較為準確的解讀或分析出

休克的類型、所處的階段、血流動力學的特征和組織器官損害的后果，也使重癥醫學醫生對休克的器官

功能損害有了更深入的認識。

六、監測結果對治療反饋性

評價和指導治療是重癥監測的主要目標之一。通過適當的監測手段，獲得準確測定結果，正確認識

和理解測得結果，全面地分析病情，以此指導治療，同時對治療的療效或反應性進行監測，進一步指導

治療方案的調整，從而明顯提高了治療的準確性、可干預性，充分體現個體化原則，實現重癥患者治療

的新模式“監測一治療一監測一治療”。這種新的治療模式具有明顯的“滴定式”和“目標性”的特

征，能夠更好的滿足重癥患者的治療需要。這也是重癥監測對治療的可反饋性的具體體現。

滴定式的目標性治療是重癥患者治療模式的突破和進步。感染性休克患者往往存在低血容量狀態，

需要容量復蘇治療，但液體復蘇的劑量和速度往往是不清楚的，而且患者之間存在明顯的個體差異。通

過血流動力學監測，可了解低血容量狀態的程度，進一步通過容量負荷試驗，可明確患者低血容量狀態

的嚴重程度和患者對容量治療的反應性和耐受性，進而可調整液體治療方案。連續性的監測患者對治療

的反應性，不斷調整治療方案，以達到治療目標。臨床研究顯示，早期滴定式、目標性的治療能夠改善

重癥感染患者的預后。

急性呼吸窘迫綜合證（ARDS）患者的機械通氣方案的調整，也充分反映了重癥監測對治療的可反

饋性。盡管ARDS機械通氣治療策略已廣泛被臨床醫生接受，但對于病因不同的ARDS患者，ARDS的不

同階段，需要根據呼吸力學、肺功能和