目錄

第一章甲狀腺疾病

第一節甲狀舌骨囊腫...........................................1

第二節結節性甲狀腺腫.........................................2

第三節甲狀腺機能亢進癥.......................................4

第四節甲狀腺腺瘤.............................................8

第五節甲狀腺癌...............................................9

第二章乳腺疾病

第一節急性乳腺炎和乳腺膿腫...................................11

第二節乳腺囊性增生病.........................................13

第三節乳腺纖維腺瘤...........................................15

第四節乳腺導管內乳頭狀瘤.....................................16

第五節乳腺癌.............................................17

第三章胃癌..................................................22

第四章腸疾病

第一節腸梗阻..............................................26

第二節結直腸癌................................................29

第五章肛管癌................................................32

第六章肝臟疾病

第一節原發性肝癌..............................................34

第二節肝海綿狀血管瘤..........................................37

第七章膽道疾病

第一節膽囊息肉樣病變..........................................39

第二節膽管癌和壺腹部癌........................................40

第八章胰腺癌................................................42

第九章腹部腫塊..................................................45

第十章食管癌及賁門癌............................................46

第十一章縱隔腫瘤................................................48

第十二章原發性支氣管肺癌........................................50

第十三章腫瘤外科常用診療技術操作常規............................56

第一節腹膜腔穿刺術............................................56

第二節中心靜脈壓測量..........................................58

第三節體表腫塊穿刺取樣活檢術..................................60

第四節胃插管術................................................62

第五節氣管切開術..............................................63

第六節靜脈切開術..............................................65

第七節膿腫切開引流術..........................................66

第八節胃腸減壓術..............................................67

第九節換藥術..............................................68

第十節拆線法..............................................70

第十一節經皮肝穿刺膽道造影(PTC)

及經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)........................72

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第一章甲狀腺疾病

第一節甲狀舌骨囊腫

［病史采集］

1.甲狀舌骨囊腫為先天發育異常所致，多出現于5歲以前。

2.囊腫易并發感染，感染破潰或手術切開后形成屢。

3.未發生感染時，一般無自覺癥狀，并發感染時，出現紅腫熱痛，破潰或切開引流后，形

成甲狀舌管屢，可反復發作經久不愈。

【體格檢查】

1.囊腫多位于頸部正中舌骨下甲狀軟骨部位，呈圓形，表面光滑、邊界清楚。

2.囊腫不能上下移動或左右移動，但可隨吞咽或伸舌運動而上下移動，有時可觸及一條索

帶自囊腫連向舌骨。

3.形成屢管后，在屢口深部可捫及向上潛行的索狀組織通向舌骨。

［輔助檢查】

1.行術前常規檢查：血、尿、糞常規，出凝血時間，肝腎功能，胸部X線透視或拍片、心

電圖。

2.形成屢管者，可行屢管造影，以明確屢管的方向與深度。

3.必要時可行B超、甲狀腺掃描等檢查，以同甲狀腺疾病鑒別。

［診斷與鑒別診斷】

根據病史及體格檢查，診斷多無困難。需與錐體葉甲狀腺瘤、腮裂囊腫、頸淋巴結結核

鑒別。

【治療原則】

1.確診后宜早期手術。手術應切除全部囊腫與矮管，并應切除囊腫附著處部分舌骨，以免

術后復發。

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2.對并發急性感染者，應先切開引流和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術切除。

【療效標準】

1.治愈：囊腫及瘦管全部切除，癥狀消失、無并發癥或并發癥已愈。

2.好轉：囊腫未切除但癥狀改善，或囊腫切除后留有并發癥。

3.未愈：囊腫未切除、癥狀無改善。

(出院標準］

治愈或好轉、或感染已控制，可在門診繼續治療者。

第二節結節性甲狀腺腫

［病史采集］

1.甲狀腺腫大出現的時間、生長速度、有無短期內結節突然增大表現。

2.有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經受壓的表現。

3.是否伴有甲狀腺機能亢進的癥狀。

［體格檢查】

1.甲狀腺的大小、形態、邊緣、兩側是否對稱，甲狀腺結節的大小、數目、質地、活動程

度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關系，頸部淋巴結有無腫大，氣管是否移位。

2.有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經受壓引起的霍納

(Horner)綜合征。

【輔助檢查】

1.血清ITt、TT.FT.TSH測定,以明確是否伴甲亢。

2.B超或ECT檢查，以進一步了解甲狀腺結節的大小、數目、形態、位置、功能等。

【診斷】

1.甲狀腺腫大為雙側性，多不對稱，可捫及多個大小不等的結節。結節質地不均、表面光

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滑、無觸痛。

2.-一般無明顯癥狀，巨大的結節性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現相應癥狀。

3.基礎代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。

4.甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個大小不一的結節，結節可為囊性、實質性或混合性。

ECT可為涼結節、冷結節、溫結節、熱結節或混合性。

［鑒別診斷】

結節性甲狀腺腫應與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應注意與頸

部脂肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結腫大等鑒別。

【治療原則】

1.非手術治療：

對結節性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活，患者無強烈手術要求者，或青

少年結節性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。

2.手術療法：

（1）手術適應證：

1）對鄰近器官有壓迫癥狀者；

2）胸骨后甲狀腺腫；

3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者；

4）并發甲狀腺機能亢進者；

5）疑有惡變者。

（2）術式選擇：

一般行雙甲狀腺次全切除術，亦可根據甲狀腺大小、結節的數目、位置不同，決定雙側

葉切除范圍，所有結節均應切除，正常腺體盡量保留，不必過分追求規范術式，對疑有惡變

的結節，應行術中快速冰凍切片病檢。

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【療效標準】

1.治愈：甲狀腺大部切除（包括所有結節）臨床癥狀消失，無并發癥或并發癥已愈。

2.好轉：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發癥。

3.未愈：癥狀未改善。

［出院標準］

治愈或好轉，或并發癥已初步糾正，可在門診繼續治療者。

第三節甲狀腺機能亢進癥

【病史采集】

1.有無怕熱、多汗、激動、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過多的表現。

2.甲狀腺腫大的時間、程度、是否伴有壓迫癥狀。

3.是否伴眼征。

【體格檢查】

1.一般情況：脈率、血壓、精神狀態、面容、舌手細震顫等。

2.甲狀腺腫大的特點、程度、質地、有無結節、邊界、震顫、雜音。

3.是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼）、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘

液水腫等。

［輔助檢查1

1.測基礎代謝率。

2.甲狀腺攝⑶I率，甲狀腺素抑制試驗。

3.血T3、T4>FT3>FT八TSH?

4.必要時行促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗。

5.對結節性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT檢查以明確結節的數目、大小、

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功能等。

【診斷】

1.分類：甲狀腺功能亢進可分為：原發性、繼發性和高功能腺瘤三類。

2.診斷條件：

（1）甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動增強和高代謝狀態的表現。

（2）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數呈結節性腫大，在甲狀腺部位可有血管震

顫和雜音。

（3）不同程度的眼征，多數呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數表

現為浸潤性突眼，個別無明顯眼征。

（4）基礎代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，+20%?30%為輕度甲亢；+

30%?60%為中度甲亢；+60%以上為重度甲亢。

（5）甲狀腺攝⑶I率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗不能抑制。

（6）血總丁3、「增多，少數僅Ts增多⑴型甲亢）,促甲狀腺激素（TSH）水平降低。

［鑒別診斷】

1.與單純性甲狀腺腫伴神經官能癥鑒別。

2.以食欲亢進、消瘦為主要表現者應與糖尿病鑒別。

3.以心悸、心律紊亂為主要表現者應與其它心臟病鑒別。

4.單側突眼者應與眶內腫瘤鑒別。

5.甲亢伴肌病者應與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。

［治療原則】

1.非手術療法：

（1）抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧喀咤、甲亢平或他巴哇。

（2）放射性同位素碘療法。

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2.手術治療:

甲狀腺大部切除術是目前治療甲亢常用而有效的手術方式。

（1）手術適應證：

1）繼發性甲亢或多功能腺瘤；

2）中度以上的原發甲亢；

3）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；

4）抗甲狀腺藥物或I⑶治療后復發者；

5）妊娠早、中期又符合上述指征者；

6）有惡變可能者。

（2）手術禁忌證：

1）青少年甲亢；

2）癥狀較輕者；

3）老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者；

4）合并惡性突眼；

5）術后復發者。

3.術前準備：

（1）一般準備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病人創造安靜、舒適的住院環境，給予高熱

量、高蛋白飲食及多種維生素，精神過度緊張者或失眠者應用鎮靜劑和安眠藥，心率過快者

可用心得安，有心衰、心律失常者應先糾正。

（2）術前檢查：除全面體檢及必要的化驗檢查外，應包括：

1）頸部X線檢查，了解有無氣管受壓、移位、軟化及程度、胸骨后甲狀腺腫時了解胸

骨后甲狀腺腫累及范圍。

2）詳細檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。

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3）喉鏡檢查，確定聲帶功能。

4）檢查神經肌肉應激性是否增高，作耳前叩擊試驗，上臂壓迫試驗，測血鈣和血磷含

量。

5）測基礎代謝率以了解甲亢程度，選擇手術時機。

（3）藥物準備：

1）碘劑：復方盧戈氏液，從3滴開始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴維持至手術,

服碘時間2?3周，最長時間不超過3周。不準備手術者，一律不要服用碘劑。

2）少數病人服用碘劑兩周后，癥狀減輕不明顯，可在服碘同時，加用硫氧嗑咤類藥物,

待癥狀基本控制后，再停用硫氧嘴喘類藥物，繼續單獨服用碘劑1?2周，再行手術。

3）對癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后即停服，改服

碘劑1?2周再手術，服用抗甲狀腺藥物后必須加用碘劑。

4）對常規應用碘劑或合并應用硫氧喀咤類藥物不能耐受或效果不佳者，可單用或與碘

劑合用心得安作術前準備，一般在4?7天脈率降至正常即可手術，最末一次口服心得安要在

術前1?2小時。

（4）手術時機：病人情緒穩定，睡眠好轉，體重增加，脈率穩定在90次/分以下，BMR+20

%以下（連續3天），甲狀腺縮小、變硬、雜音消失。

【療效標準】

1.治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能正常；

2.好轉：臨床癥狀改善，甲狀腺功能正?；蚪咏?，或留有并發癥未愈；

3.未愈：經充分治療，未達到好轉指標者。

［出院標準］

達到治愈或好轉，或有并發癥但可在門診繼續治療者。

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第四節甲狀腺腺瘤

【病史采集】

多為女性，年齡40歲以下，無意中發現甲狀腺內單發結節，位置靠近峽部。多無其他不

適感。有的在短期內腫物迅速增大，局部出現脹痛。

［體格檢查】

1.全身檢查；

2.局部檢查：

(1)甲狀腺內單發腫塊，質軟或稍硬，表面光滑，無壓痛，邊界清楚并隨吞咽上下移動。

(2)頸淋巴結無腫大。

［輔助檢查】

1.聲帶檢查：了解聲帶運動情況。

2.氣管軟化試驗：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。

3.B超：了解腫塊大小、數目、部位、鑒別腺瘤屬實質性或囊性。

4.ECT：鑒別良惡性。

5.若伴甲亢癥狀，應作基礎代謝率測定。

6.常規普外科術前檢查。

【診斷】

根據病史、體格檢查及輔助檢查，術前多可明確診斷。術中必要時行冰凍切片檢查，術

后病理診斷確診。

［鑒別診斷】

1.結節性甲狀腺腫：流行地區，擴張的濾泡集成一個或數個大小不等的結節，后期可局部

纖維化、鈣化。可繼發甲狀腺機能亢進癥。

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2.甲狀腺癌：質硬，活動度差，頸淋巴結腫大，ECT提示“冷結節”。

【治療原則】

因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應早期手術治療，單純腺瘤摘除，必要時連同切除

同側大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發現癌變，應按甲狀腺癌處理。

［療效標準】

1.治愈：完整切除，切口愈合；

2.好轉：未完整切除，切口愈合，或非手術治療腫物縮?。?/p>

3.未愈：非手術治療，腫物未縮小，或未治療。

【出院標準】

達到臨床治愈或好轉，切口愈合，病情穩定。

第五節甲狀腺癌

【病史采集】

1.有下列情況者應高度懷疑：

(1)非流行地區14歲以下兒童的甲狀腺結節；

(2)成年男性，甲狀腺內的單發結節；

(3)同位素掃描為冷結節，10%冷結節為癌腫。

2.無意中發現甲狀腺結節。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數存在霍

納(Horner)綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀。

［體格檢查】

1.全身檢查；

2.局部檢查：

(1)甲狀腺結節質地堅硬，吞咽時腺體上下移動性減小，表面不平。

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(2)腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關系，側方與頸動脈的聯系。

(3)有無頸淋巴結腫大，標明大小、數目及部位。

(4)注意有無呼吸困難。

(5)腫塊壓迫頸交感神經，可產生霍納(Horner)綜合征。

［輔助檢查】

1.檢查聲帶有無麻痹，氣管有無受壓移位。

2.胸透或照片檢查肺部有無癌轉移。

3.頸部甲狀腺B超了解結節部位、大小、與周圍組織關系。

4.同位素碘⑶I甲狀腺掃描及ECT：“冷結節”癌腫可能性大。

5.必要時行ECT全身骨顯像檢查，了解有無骨轉移。

6.必要時行甲狀腺細針穿刺抽吸活檢。

7.普外科手術前常規檢查，肝膽B超檢查。

【診斷】

根據病史、體征、輔助檢查、細針抽吸活檢見癌細胞可確診，未獲活檢證據者，術中應

作冰凍切片病理學檢查，術后普通病理檢查確診病理類型。

【鑒別診斷】

1.甲狀腺腺瘤：多為單個，質軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下活動，如為囊腺瘤

囊內并有出血時，腫塊可短時間內迅速增大。

2.甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀，基礎代謝率高，ECT提示“熱結節”。

3.慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側，表面不平，質似鐵樣堅

硬。常致與周圍粘連。累及喉返神經出現聲嘶、吞咽及呼吸困難。甲狀腺功能常減退。頸部

淋巴結不腫大。針刺活檢可鑒別，或術中冰凍鑒別診斷。

【治療原則】

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1.手術治療：

（1）乳頭狀腺癌：

1）如頸淋巴結沒有轉移，癌腫尚局限在一側的腺體內，應將患側腺體連同峽部全部切

除，對側腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行全甲狀腺切除。術后服用甲狀腺

素片，至出現輕度甲狀腺機能亢進癥狀為度，或采用放射性同位素碘治療。

2）已存在頸淋巴結轉移，同時清除患側的頸淋巴結。

（2）濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結轉移，多已有遠處轉移。故不宜行清除淋巴結手術。

術后服甲狀腺素片。

（3）未分化癌：發展甚快，2?3個月出現壓迫癥狀及遠處轉移，手術效果不好，宜行放射

治療。

（4）髓樣癌積極手術治療，同時清掃頸淋巴結，術后放療。

2.晚期不能切除而有氣管壓迫出現呼吸困難者，可考慮氣管切開及氣管前局部癌腫切除，

解除呼吸困難，術后服用甲狀腺素片。

3.轉移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療。

【療效標準】

1.治愈：根治性切除手術，切口愈合；

2.好轉：姑息性切除手術，切口愈合，或非手術治療腫物縮小；

3.未愈：非手術治療，腫塊未縮小，或未治療。

［出院標準］

達到臨床治愈或好轉，切口愈合，病情穩定，可出院。

第二章乳腺疾病

第一節急性乳腺炎和乳腺膿腫

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【病史采集】

1.多見于初產婦的哺乳期；

2.乳腺紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛；

3.嚴重者可有發熱、頭痛甚至畏寒、寒顫。

［體格檢查】

1.病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤性腫塊，有紅腫熱痛；

2.膿腫形成后局部可有波動感；

3.患側腋窩可捫及腫大的淋巴結并伴觸痛。

【輔助檢查】

1.普外科術前常規檢查；

2.B超檢查：膿腫形成后，可見液平段；

3.穿刺乳腺膿腫可抽出膿液。

【診斷】

1.產后數周內的哺乳期婦女出現乳房的腫痛伴有不同程度的發熱；

2.體格檢查患側乳房呈現紅、腫，病變局部皮溫升高，伴有明顯觸痛，部分病人可查出波

動感，穿刺可抽出膿液；

3.患側腋窩可捫及腫大的淋巴結并伴有觸痛。

［鑒別診斷】

1.炎性乳腺癌；

2.慢性乳腺炎及膿腫形成。

［治療原則】

1.非手術治療：

（1）使用對革蘭陽性球菌敏感的抗生素;

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（2）局部熱敷或物理治療促進炎癥病變的吸收消散；

（3）保持患乳乳汁引流，嚴重病例則停止泌乳。

2.手術治療：

（1）手術適應證：對乳腺膿腫已形成者，應盡早切開引流；

（2）手術方式：

1）乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線作環狀切開：

2）較深的膿腫，以乳頭為中心作放射狀切口；必要時可做兩個切口作對口引流以保證

引流通暢；

3）乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經乳房后間隙引流。

（療效標準】

1.治愈：非手術治療癥狀、體征消失，或手術治療切口愈合；

2.好轉：癥狀減輕、或引流膿液減少；

3,末愈：末治療者。

［出院標準］

達到臨床治愈或好轉療效者。

第二節乳腺囊性增生病

［病史采集］

1.多為育齡期婦女發?。?/p>

2.乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部；

3.疼痛與月經有關，經前明顯，經后減輕，多數具有明顯周期性；

4.腫塊可為雙側性也可為單側性，可多發也可單發；

5.偶有漿液性乳頭溢液。

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【體格檢查】

1.乳房外觀正常；

2.在疼痛部位可觸及乳腺增厚，一個或多個界限不清硬結，質地韌實，有輕壓痛，可被推

動，腫塊可出現于乳房一側或雙側；

3.腋窩淋巴結不大。

［輔助檢查】

1.近紅外線乳房掃描；

2.B型超聲波檢查；

3.乳腺銅靶X線攝片或ECT乳腺腫瘤顯像；必要時可做細針穿刺抽吸活檢。

【診斷】

1.育齡期婦女出現與月經周期有關的乳房腫瘤或針刺樣疼痛，常向肩背部放射；

2.體格檢查病變多為雙側性，乳房可捫及多發性、散在、大少不等、質地不同的結節狀或

片塊狀增厚。腫塊呈柔韌感，個別增生結節較硬，但光滑有一定活動度；

3.腋窩淋巴結不大。

【鑒別診斷】

1.乳腺纖維瘤；

2.乳腺導管內乳頭狀瘤；

3.乳腺癌。

［治療原則】

1.可服用維生素E及中藥乳結平、消遙散等，平肝理氣散瘀治療；

2.癥狀嚴重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療，但需嚴格掌握適應證，控制療程；

3.不能排除乳腺癌者，可行手術切除，作病理學檢查。

【療效標準】

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1.治愈：癥狀消失、腫塊縮??；

2.好轉：癥狀減輕、腫塊縮?。?/p>

3.末愈：癥狀、體征無變化或加重者。

［出院標準］

達到臨床治愈或好轉療效者。

第三節乳腺纖維腺瘤

［病史采集］

1.發病年齡多見于20?25歲；

2.多在無意中觸及乳腺包塊、無痛、無進行性增大。

［體格檢查】

1.乳房內可觸及單個或多個圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚、表面光滑、質實韌、活動，一

般在2?5cm之間，無壓痛；

2.腋窩淋巴結不大。

【輔助檢查】

1.B型超聲檢查；

2.近紅外線乳房掃描；

3.乳腺鋁靶X線攝片；

【診斷】

1.患者為青年女性；

2.乳房內圓形無痛的腫塊，表面光滑、極度活動、與周圍組織界限清楚。

［鑒別診斷】

1.乳腺囊性增生癥;

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2.乳腺癌。

【治療原則】

手術切除為唯一有效的方法，切除的標本常規送病理檢查；不能排除惡性者應做術中冰凍

切片病理活檢。

［療效標準】

1.治愈：切除腫瘤、切口愈合；

2.好轉：部分切除腫瘤（多發性腫瘤者）；

3.未愈：未治療者。

【療效標準】

達臨床治愈好轉療效者。

第四節乳腺導管內乳頭狀瘤

【病史采集】

1.乳頭溢液，大部分為血性，少數為漿液性；積血排出，腫塊縮小，疼痛消失；

2.部分患者有乳房疼痛。

【體格檢查】

1.檢查時可發現乳頭有血跡或乳罩浸染；

2.部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結節；

3.壓迫乳房腫塊時有分泌物自乳頭溢出；

4.檢查時局部可有輕微壓痛。

（輔助檢查】

1.乳頭溢液細胞學檢查；

2.X線乳腺導管造影可查到腫塊，能定位;

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3.必要時ECT乳腺腫瘤顯像；

4.B型超聲波檢查；

5.普外科術前常規檢查。

【診斷】

1.由固定的導管開口出現溢血呈鮮紅色或暗紅色；

2.在乳暈區或其鄰近有時可觸到質軟的腫塊；

3.經溢血導管開口行導管造影檢查可發現導管內有充盈缺損或阻塞中斷現象。

［鑒別診斷】

1.乳腺癌；

2.乳腺囊性增生癥。

［治療原則】

1.定位準確、年輕者應行病變所在區域的區段切除；年老不能定位者行單純乳房切除術；

2.多發性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變機會較高，一般認為是癌前病變，以單純乳

房切除為宜；凡切除病變的組織，應常規進行病理檢查。

【療效標準】

1.治愈：切除腫瘤、切口愈合；

2.好轉：部分切除腫瘤（多發性腫瘤者）；

3.未愈：未治療者。

［出院標準］

達到臨床治愈、好轉療效者。

第五節乳腺癌

【病史采集】

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1.乳腺癌的易感因素(高危因素)；

(1)家族有患乳腺癌者；

(2)月經初潮較早或絕經較晚者；

(3)未婚、未育或高齡初產者；

(4)一側乳腺癌經治療后；

(5)患乳腺增生病者；

(6)放射性大劑量或長期接觸者；

(7)曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。

2.無意中發現乳房腫塊、無痛；

3.乳頭溢液、溢血，乳頭皮膚脫屑、長期摩爛。

［體格檢查】

1.雙側乳房是否對稱、乳頭有無抬高或內陷，腫物有無潰爛，腫塊表面皮膚有無凹陷或呈

“桔皮樣”改變；

2.腫物位置、大小、性質、與皮膚及胸大肌是否粘連；

3.同側液窩及鎖量上淋巴結有無腫大。

【輔助檢查】

1.X線檢查：銅靶X線攝片；

2.B型超聲檢查；

3.近紅外線掃描；

4.ECT全身顯像檢查有無骨轉移；

5.必要時可行細針穿刺抽吸活檢，有乳頭溢液者做反復涂片尋找癌細胞；

6.普外科術前常規檢查，肝膽B超，胸部平片。

【診斷】

20

根據病史、體征及輔助檢查，多能確診，術前未能確診者，術中應作冰凍切片病理檢查。

【鑒別診斷】

乳腺纖維瘤、脂肪壞死結節和乳腺導管擴張癥。本病診斷應注意臨床分期。

1.乳腺癌的臨床分期：

（1）第一-期：癌瘤完全位于乳腺組織內，直徑＜3cm,與皮膚無粘連；無腋窩淋巴結轉移;

（2）第二期：癌瘤直徑＜5cm,尚能活動，與覆蓋皮膚有粘連；同側腋窩有數個散在而能

推動的淋巴結；

（3）第三期：癌瘤直徑＞5cm,與覆蓋皮膚有廣泛粘連，.且常形成潰瘍，或癌瘤底部與筋

膜、胸肌有粘連，同側腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結，但尚能推動；

（4）第四期：癌瘤廣泛擴散至皮膚或與胸肌，胸壁固定；同側腋窩淋巴結成塊且已固定，

或廣泛的淋巴結轉移；常伴有遠處轉移。

2.乳腺癌TNM分期法：

To：原發癌瘤未查出；

Tis：原位癌（非侵潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）；

Ti：癌瘤長徑＜2cm；

T2：癌瘤長徑2?5cm;

T3：癌瘤長徑〉5cm,炎性乳腺癌亦屬之；

L：癌瘤大小不計，但浸及皮膚或胸壁（肋骨、肋肌、前鋸肌）；

N?：同側腋窩無腫大淋巴結；

N,：同側腋窩有腫大淋巴結，尚可推動；

N2：同側腋窩淋巴結融合成塊或與周圍組織粘連；

N3：有同側胸骨旁淋巴結轉移；

M。：無遠處轉移;

21

Ml；有鎖骨上淋巴結轉移或遠處轉移;

根據以上情況進行組合，把乳腺癌分為以下各期：

0期：TisNoMo；

I期：TNM；

II期：ToTiNM、T2N0N.MO>TSNOMO；

III期:-LT此瓜、TNM、T,任何NM。，任何TNM)；

IV期：包括此在內的任何TN組合。

［治療原則】

1.手術治療：乳腺腫塊不能排除乳腺癌者，住院手術治療，術中先作局部切除并送冰凍切

片病理檢查，證實為乳腺癌者，按以下原則處理：

(1)I期：傳統性乳腺癌根治術或保留乳房的腫塊局部切除，術后加放療；

(2)II期：傳統性乳腺癌根治術，或改良根治術，術后根據腋窩淋巴結轉移數目，范圍加

放療；

(3)III期：無禁忌者可行傳統的乳腺癌根治術；有手術禁忌者，可考慮作單純乳房切除術,

術后進行以放療為主的綜合性治療；

(4)IV期：不宜手術治療，可采用內分泌治療、放療、化療和中藥治療；

(5)位于內側象限的乳腺癌可考慮作乳腺癌擴大根治術或根治術后加胸骨旁放療。

2.藥物化療：

常用的抗癌藥有環磷酰胺(C)、氨甲喋咤(M)、氟腺喀咤(F)、阿霉素(A)、復方新水

仙(CO)等，多主張聯合、分次、足量使用，推薦的化療方案如下：

(1)術前化療常用方案：CMF、COC方案；

(2)術后常用方案：CMF、CAF方案；

(3)放射治療常用于術后;

22

(4)內分泌治療，主要用于雌激素受體陽性者；包括去勢治療和內分泌藥物治療；去勢治

療主要用于絕經前或閉經5年以內者，手術去勢用于全身情況較好，急需內分泌治療生

效者；放射去勢用于全身情況差，難于耐受手術者；

(5)乳腺癌綜合治療見表。

分術前處理手術方式術后處理

期

AL(-)：有化療，合并放療

AL(+)：

化療或

I改良根治術ER(-)：化療+或放療

不化療

ER(+)：化療+或放療，并用或單用三

苯氧胺

AL(-)：同I期

AL(+)：

化療或改良根治術

IIER(-)：化療+或放療

不化療傳統根治術

ER(+)：化療+或放療，并用或單用三

苯氧胺

AL(-)：

能手術者：

能手術者：ER(-)：化療+或放療

傳統根治術；不能

術前化療ER(+)：化療，并用或單用三苯氧胺+

手術者經化療或

III不能手術或放療

放療后根據病情

者：AL(+)：

可考慮行姑息手

放療或化療ER(-)：化療+或放療

術

ER(+)：絕經前可考慮去勢，以后化

23

療合并三苯氧胺+或放療；化療，絕經

后并用或單用三苯氧胺化療+或放療

ER（-）：定期化療

根據病情可考

IV綜合治療ER（+）：定期化療，絕經后化療及三

慮行姑息手術

苯氧胺

注：（1）AL=腋窩淋巴結；

（2）化療時間多為1年，IV期患者的化療持續時間依病情而定。

【療效標準】

1.治愈：根治性切除手術，切口愈合；

2.好轉：姑息性切除術或非手術治療腫塊縮?。?/p>

3.未愈：非手術治療腫塊未縮小或未治療。

（出院標準］

達到臨床治愈或好轉療效者。

第三章胃癌

［病史采集］

1.胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱

痛、曖氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。

2.隨著病情的發展，日漸出現明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔

吐、上腹部包塊，此時診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經太小，因此為獲得較好

的治療效果，應重視胃癌早期所出現的非特異性癥狀。

3.遇到下列情況之一者均應警惕胃癌的可能性，作進一步檢查：

（1）以往無胃病史而出現上述早期癥狀，或已有長期潰瘍病史而近來癥狀明顯或疼痛規律

24

性改變者，特別是40歲以上患者；

(2)有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統檢查；

(3)原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗陽性者。

［體格檢查】

1.全身檢查、有無營養不良、貧血及鎖骨上淋巴結腫大；

2.腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊；

3.直腸指檢。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：

(1)普外科術前常規檢查，大便常規檢查及潛血試驗；

(2)胃液分析。

2.器械檢查：

(1)胃鏡檢查加活檢，X線雙重對比造影；

(2)腹部B超、CT檢查，了解有無肝臟轉移，腹腔淋巴結轉移；

(3)必要時ECT全身骨掃描檢查有無骨轉移。

【診斷】

1.早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、曖氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進展后可

出現明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可

有肝腫大、黃疸、腹水、可并發穿孔、出血；

2.體檢早期常無發現，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強是唯一值得重視的體征，晚期部分

病人上腹部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結腫大等轉移癌體征；

3.實驗室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽性；

4.X線鋼餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來采用氣、領雙重對比造影，粘膜顯

25

像清晰，不顯示粘膜細微變化；

5.纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對早期發現胃癌有很大幫助，如

合并脫落細胞學檢查可提高診斷準確性。但對粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如X

線診斷準確；

6.腹部CT和B超檢查可發現肝內腫塊和腹腔淋巴結腫大情況，有助于診斷和臨床分期；

7.個別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等。

［鑒別診斷】

1.胃潰瘍；

2.胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。

（臨床病理分期】

根據術后對腫瘤（T）侵犯深度將胃癌分為四期：

「浸潤至粘膜或粘膜下層；

丁2浸潤至肌層或漿膜下；

丁3穿透漿膜層；

T4侵及鄰近組織和器官。

根據淋巴結（N）轉移可分為：

M指距原發腫瘤3cm以內的淋巴結轉移；

N,指距原發腫瘤3cm以外的淋巴結轉移；包括胃左動脈、肝總動脈、脾動脈和腹腔動

脈周圍的淋巴結；

M。無遠處轉移；

Mi有遠處轉移，包括肝、十二指腸韌帶內，胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部，結腸中

動脈旁及腹主動脈旁的淋巴結轉移。

病變局限于粘膜下層的胃癌，不論是否有淋巴結轉移，通常稱之為“早期胃癌”，其余稱

26

“進展期胃癌工

【治療原則】

1.基本原則：

（1）胃癌診斷一經確立、除確已有遠處轉移或惡病質外，應力爭早期行剖腹探查；

（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時，應爭取做原發灶姑息性切除，以利開展

綜合性治療；

（3）進展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學治療及免疫治療以提高療效；

（4）各種綜合治療方案應根據病期、腫瘤的生物學特性及患者全身情況綜合考慮；

（5）對不能手術切除的晚期胃癌應開展以中西藥為主的綜合治療，以改善癥狀，延長生命。

2.胃癌手術方案選擇：

（1）根治性手術：凡無腹膜廣泛轉移，無遠處淋巴結轉移及肝臟血行轉移者均是根治性手

術的適應證；未出現淋巴結轉移的各種類型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行

Di手術；已出現第1站淋巴結轉移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，

可行D?手術；浸出漿膜面而又出現第2站淋巴結轉移的進展期胃癌及個別出現第2、3

站淋巴結轉移的早期和中期胃癌，行擴大或D3手術。已浸潤周圍臟器（胰體、尾部、

橫結腸、部分肝臟及腹膜），同時有第3站淋巴結轉移的IV期胃癌仍可考慮行D3手術加

被侵臟器的聯合切除術。根治性手術除考慮淋巴結的清除范圍外，還應注意胃壁切斷的

安全距離；限局型癌距離癌邊緣應＞3cm；浸潤型癌應＞6cm；賁門癌食管切斷線應距腫

瘤邊緣3?6cm；胃幽門竇癌應切除十二指腸3?4cm；

（2）姑息性胃癌切除術：沒有條件行根治性胃癌切除術的病例，考慮作姑息式；

（3）胃空腸吻合術：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身狀況或局部解剖條件，不能

行切除手術時，可以做胃空腸吻合術以緩解梗阻；

（4）胃或空腸食管吻合術：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發灶侵犯周圍組織，局部解

27

剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術切除時，可經胸作胃或空腸食管

吻合術；如病人全身情況不佳，不能承受改道手術時，也可以作空腸造屢術，以維持營

養。

［療效標準】

1.治愈：根治切除手術，術后原有臨床癥狀消失，無嚴重手術并發癥者；

2.好轉：姑息性手術后原有臨床癥狀消失或緩解；

3.未愈：治療無效或末治療者。

（出院標準］

達到臨床治愈或好轉療效者。

第四章腸疾病

第一節腸梗阻

［病史采集］

1.腹痛：機械性腸梗阻為陣發性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續性腹腔

痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續性脹痛。

2.嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內容物；低位膜梗阻嘔吐出現遲，

吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。

3.腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結腸梗阻腹周膨脹

顯著，腸扭轉等閉神性梗阻腹隆起不對稱。

4.停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣

或血性糞便。

【體格檢查】

1.全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現，呼吸心臟功

28

能障礙。

2.腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激

征，可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進，可聽到氣過水音或高調金屬音，絞窄性腸梗阻

晚期或麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。

3.肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹股溝有無腹外疝。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規、尿常規、全血二氧化碳結合力和血清Na+、K+、C「檢驗，嘔吐物

和糞便隱血試驗。

2.X線檢查：直立位或側臥位透視或拍片。懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結腸扭轉或結腸

腫瘤時可作領劑灌腸。

【診斷】

根據腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動波、腸鳴音亢進等,

-一般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機械性還是動力性梗阻，是單純性還是絞窄性

梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲、糞便、

異物、結石等）、腸套疊、腹內疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。

【鑒別診斷】

急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。

［治療原則】

解除梗阻，矯正全身生理紊亂。

1.非手術治療：

（1）適應證：

1）單純性機械性不完全性腸梗阻；

2）單純性機械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉、腸套疊等；

29

3）麻痹性或痙攣性腸梗阻。

2.治療方法：

（1）腸減壓。

（2）矯正水、電解質紊亂和酸堿失衡。

（3）防治感染。

（4）其它：鎮靜劑、解痙劑、氧氣驅蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復位法

（腹部按摩、顛簸療法等）在非手術治療下嚴密觀察病情變化，單純性梗阻可觀察24?

48小時，對絞窄性梗阻經非手術治療未能緩解應早期手術，觀察一般不超過4?6小時。

3.手術治療：

（1）適應證：

1）各種類型的絞窄性腸梗阻；

2）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻；

3）非手術治療無效的腸梗阻。

（2）手術方式：

1）解除引起梗阻的病因：粘連松解術，腸切開取異物等。

2）腸切除腸吻合術。

3）短路手術。

4）腸造屢術或腸外置術。

5）小腸折疊術。

（療效標準】

1.治愈：梗阻癥狀及體征消失，梗阻原發病因去除。

2.好轉：梗阻癥狀緩解，體征好轉，梗阻原因未解除。

3.未愈：手術后出現腸屢，粘連性腸梗阻，腸狹窄等嚴重并發癥。

30

【出院標準】

已確定治愈或好轉者。

第二節結直腸癌

［病史采集］

1.排便習慣改變和大便帶血；

2.腹痛和腹部不適；

3.腹部腫塊；

4.急、慢性腸梗阻癥狀；

5.貧血等慢性消耗性表現；

6.急性結腸穿孔和腹膜炎表現；

7.必要時有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術病史；

8.有無結腸癌家族史。

［體格檢查】

1.全身檢查：有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結腫大等；腹部檢查：注意有無腹脹、腹

部腫塊、肝腫大、腹水等；如發現腹部腫塊，須明確腫塊位置、形態、大小、質地、光

滑度及活動度；

2.直腸指檢：如捫及腫塊，應確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關系，

指套有無染上血跡。

（輔助檢查】

1.大便常規加隱血試驗；

2.CEA測定；

3.銀灌腸檢查;

31

4.纖維結腸鏡和直腸鏡檢查，發現異常作病理學檢查；

5.B型超聲檢查，了解腹內腫塊及肝轉移情況；

6.CT檢查：了解腹腔內淋巴結及肝轉移情況；

7.必要時ECT檢查，了解骨轉移情況；

8.普外手術前常規檢查。

【診斷】

根據病史、體格檢查和輔助檢查結果，一般可明確診斷，纖維結腸鏡活檢可獲病理學診斷。

［鑒別診斷】

應與以下疾病鑒別診斷：

1.慢性結腸炎、克隆病等；

2.慢性痢疾；

3.闌尾周圍膿腫；

4.腸腔內良性腫瘤和息肉。

結直腸癌臨床病理分期：我國目前采用的分期是1978年全國腸癌會議上對Dukes分期的

基礎上補充后形成的。

5.Dukes'A期：癌腫局限于腸壁內，且無淋巴結轉移。又可分為三個亞期：

(1)A。期：癌腫局限于粘膜內；

(2)Ai期：穿透粘膜肌層達粘膜下層；

(3)A?期：累及肌層但未穿透漿膜者。

6.Dukes'B期：癌腫穿透腸壁漿膜層，或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織，但無淋巴結轉移；

7.Dukes'C期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結轉移；又可分為兩個亞期：

(1)C1期：淋巴結轉移限于癌腫附近者，如結腸壁及結腸旁系膜；

(2)C2期：淋巴結轉移至系膜血管根部者。

32

8.Dukes'D期：癌腫已有遠處轉移者。

【治療原則】

1.手術適應證：手術是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除全身情況極差不能耐受

手術打擊的晚期病例外，均應積極手術探查，爭取切除腫瘤；

2.術前準備，一般準備，糾正貧血與水電解質紊亂，改善全身營養狀況；腸道準備、術前

3天開始少渣半流飲食，術前1天改流質飲食；術前3天開始口服鏈霉素，滅滴靈及維

生素K”術前1天中午開始口服瀉劑（番瀉葉或篦麻油），術前晚或術晨清潔灌腸；手術

日晨置胃管、尿管；

3.手術方式：

（1）根治性切除術，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉移病例：

結腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側不少于10cm的正常腸段和其相應的腸系膜及區域淋

巴結；根據腫瘤在不同的結腸部位可選用右半結腸切除，左半結腸切除，橫結腸切除或

乙狀結腸切除。

直腸癌：切除范圍應包括癌腫近端10cm以上，遠端2.5cm以上正常腸管，及相應系膜，

腸系膜下動脈周圍淋巴結；對于腹膜反折以下的DukesB、C期腫瘤尚應清掃盆側壁淋巴

結。根據癌腫距肛門的距離以及局部情況，可選用以腹前切除術（Dixon術），經腹會陰

聯合切除術（Miles術）經腹肛門切除結腸肛管套式吻合術（Parks術）或全盆腔臟器切

除術。

（2）姑息性手術：對已有廣泛轉移、不可能根治的晚期病例，可爭取做姑息性手術以減輕

瘤負荷，或短路手術、結腸造屢術以解除梗阻癥狀。

（3）急診手術：適于合并腸梗阻，經胃腸減壓無效或結腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例，

右半結腸癌可一期切除吻合，左半結腸直腸癌可視病人一般情況，術中腹腔污染及腸管

充血水腫情況，行一期切除吻合或先行橫結腸造屢，1?3個月后行二期切除術。

33

（4）輔助治療：輔助化療，適宜于Dukes'B、C期病例及姑息性切除術后；方案可選用5-FU+

左旋咪哇、FM或FMC方案。

輔助放療：術前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌，可有利于提高手

術切除率、減少復發率和醫療性播散。術后放療適于切除不徹底或術后病理證實切緣有

腫瘤殘留者。

［療效標準】

1.治愈：根治性切除手術，切口愈合。

2.好轉：姑息性切除手術，切口愈合，或未作手術治療腫塊縮小者。

3.未愈：非手術治療，腫塊未縮??；或未治療。

（出院標準］

達到臨床治愈或好轉、切口愈合、病情穩定，可出院。

第五章肛管癌

【病史采集】

1.持續性疼痛，便后加重。

2.少量便血，逐漸加重。

3.大便習慣改變，次數增多，有排糞不凈感。

【體格檢查】

1.全身檢查。

2.直腸指檢：可捫到腫塊，早期呈疣狀、可活動，若形成潰瘍，則有壓痛。

【輔助檢查】

1.手術前各項常規檢查。

34

2.病理組織檢查。

【診斷】

根據臨床癥狀及局部檢查所見，最后據病理組織檢查可確診。

肛管癌分期：

T1：腫瘤直徑V2cm；

T2：腫瘤直徑2?4cm；

T3：腫瘤直徑＞4cm,可活動,未侵及陰道，小于肛門周徑2/3；

T4a：腫瘤侵及陰道或大于肛門周徑2/3；

T4b：腫瘤侵及皮膚、直腸、陰道粘膜或固定。

［鑒別診斷】

1.直腸癌：可侵犯到肛管，確診靠病理檢查。

2.肛門竇道：感染性肛門竇道有時似肛管癌，但肛門竇道多在肛管前、后正中處，并與齒

線相連，肛管粘膜完整?；顧z可證實診斷。

3.惡性黑色素瘤：外觀似血栓性內痔，但觸診為硬性結節，偶有壓痛?；顧z可證實診斷。

【治療原則】

按腫瘤部位、括約肌有無侵犯及腹股溝淋巴結有無轉移而定治療方法。

1.局部切除：僅少數肛管鱗癌適用于局部切除療法，如腫瘤小、表淺、可以活動、活檢證

實腫瘤細胞分化良好。

2.腹會陰聯合切除加永久性人工肛門（Miles手術）：為侵犯齒線以上組織的肛管鱗癌的

最佳治療方法。

3.放療及化療。

（療效標準】

1.治愈：根治性切除，切口愈合，無并發癥。

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2.好轉：姑息性切除，癥狀減輕。

3.未愈：非手術治療，或未治療。

［出院標準］

達到臨床治愈或好轉，病情穩定，可出院。

第六章肝臟疾病

第一節原發性肝癌

【病史采集】

1.肝區痛、上腹部不適、飽脹、乏力、納差、消瘦、發熱、黃疸等。

2.乙型肝炎病毒感染病史。

3.有無肺、胃、腦轉移癥狀。

［體格檢查】

1.肝腫大或上腹部腫塊。

2.有無肝硬化及門脈高壓的體征。

3.有無腹水、黃疸、下肢浮腫及惡液質等。

4.有無其他臟器轉移的體征。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：

(1)HbsAg、血清膽紅素、蛋白定量、凝血酶原時間、谷丙轉氨酶。

(2)甲胎蛋白(AFP)測定:

1)采用對流免疫法或放射免疫法測定。

2)排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤。

36

3)血清AFP＞400ng/ml；或＞200ng/ml觀察2?3周內逐漸升高者即診斷為原發性

肝癌。

2.影像學定位檢查：

(1)B型超聲檢查能發現直徑2cm或更小的病變。

(2)放射性核素計算機體層掃描(ECT)能分辨1?2cm病變。

(3)CT檢查檢出直徑約2cm左右的早期肝癌。

(4)選擇性肝動脈造影，對＜2.0cm的小肝癌其陽性率可達90臨是目前對小肝癌的定位

診斷檢查最好的方法。

(5)磁共振成像(MRI)可分辨2.0cm左右的肝癌。

【診斷】

1.病理診斷：

(1)肝組織學檢查證實為原發性肝癌者。

(2)肝外組織學檢查證實為肝細胞癌。

2.臨床診斷：

臨床上有原因不明的肝區疼痛、消瘦、進行性肝腫大，AFP對流法陽性或放射免疫法〉

400ng/ml者，或＞200ng/ml持續2?3周，影像學檢查有明確肝內實質占位性病變者，即

可診斷為原發性肝癌。

［鑒別診斷】

1.AFP陽性者需與妊娠、活動性肝病、生殖系統胚胎性腫瘤及轉移性肝癌等鑒別。

2.AFP陰性影像學檢查肝內占位性病變者應與肝血管瘤、肝轉移癌、肝膿腫、肝囊腫、肝

硬化及肝腺瘤等相鑒別。

［治療原則】

1.非手術療法:

37

（1）肝動脈栓塞治療。對符合下列條件之一者可行此療法。

1）中、晚期肝癌不能切除者；

2）肝癌切除術后復發者；

3）靠近第一或第二肝門在切除上有一定困難者；

4）肝內轉移結節不適宜切除者。

（2）無水酒精瘤內注射治療。其適應證為：

1）腫瘤孤立、單個直徑V5cm,因年邁有其它臟器疾病及腫瘤部位特殊（如位于肝門）

等原因，不適合手術者；

2）肝腎功能較好，無嚴重心血管疾病，凝血機制正常者；

3）能在B超或CT引導下針刺到達肝內腫塊者。

（3）放射治療。

（4）中醫中藥治療。

（5）免疫治療。

2.手術治療：

（1）手術切除適應證：

1）全身情況良好，無明顯腹水、黃疸或遠處轉移者；

2）心、肺、腎功能無嚴重損害，估計能耐受手術者；

3）癌腫局限，未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈者；

4）經肝動脈結扎，栓塞或插管化療后腫塊明顯縮小，估計有可能切除者。

（2）切除術式選擇：

1）規則性肝切除；

2）不規則性肝切除；

3）二期肝切除;

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4）根治性肝切除與姑息性肝切除。

（3）非切除的外科治療：

1）肝動脈結扎術；

2）肝動脈插管化療術；

3）術中肝動脈栓塞術。

［療效標準】

1.治愈：腫瘤切除，無并發癥，臨床癥狀消失，切口愈合。

2.好轉：非手術治療后癥狀緩解，腫塊縮小或生長速度減慢，疼痛減輕。體重增加。

3.未愈：癥狀加重，腫瘤增大，遠處轉移者。

（出院標準］

治愈或好轉者。

第二節肝海綿狀血管瘤

［病史采集］

1.多見于中、青年；

2.較小時多無任何臨床癥狀，增大后可出現上腹部不適、腹脹及疼痛等。

【體格檢查】

1.上腹部腫塊與肝相連；

2.腫塊表面光滑、柔軟，可有壓縮感，隨呼吸上下移動。

［輔助檢查】

1.B型超聲檢查呈強回聲表現；彩色多普勒見腫塊內血流。

2.CT檢查增強后可見造影劑從腫瘤周邊向中央區滲入。

3.核磁共振檢查。

4.肝動脈造影檢查。

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【診斷】

主要依靠B型超聲或CT檢查的偶然發現而確診。

【鑒別診斷】

主要與肝癌相鑒別。最常發生的差錯是把肝癌診斷為肝血管瘤，值得注意。