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文檔簡介

甲狀腺功能亢進癥匯報人:XXXXXXX醫院甲狀腺功能亢進癥六、診斷1.甲狀腺毒癥和甲亢的診斷血清FT4或FT3升高,結合臨床癥狀,可診斷甲狀腺毒癥。甲狀腺RAIU升高或甲狀腺靜態顯像核素攝取能力增強,提示甲亢。TSH降低、FT4或FT3升高,診斷為臨床甲亢;TSH降低、T3和T4正常,診斷為亞臨床甲亢。甲狀腺功能亢進癥六、診斷2.GD的診斷①甲亢診斷確立;②甲狀腺彌漫性腫大,少數病例可以無甲狀腺腫大;③Graves眼病;④脛前黏液性水腫或指端粗厚;⑤TRAb水平升高。以上標準中,①②項為診斷必備條件,同時③④⑤具備其一,即根據Graves病特征性臨床體征和TRAb作出GD診斷。甲狀腺功能亢進癥七、鑒別診斷(一)GD與破壞性甲狀腺毒癥的鑒別?破壞性甲狀腺毒癥特點:包括亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎等情況,患者存在高代謝表現,血清甲狀腺激素水平升高。?關鍵鑒別點:甲狀腺RAIU減低,呈現甲狀腺激素水平升高與RAIU降低的分離現象,此點與GD不同。甲狀腺功能亢進癥七、鑒別診斷(二)GD與其他甲亢原因的鑒別?1.毒性結節性甲狀腺腫和甲狀腺高功能腺瘤?超聲表現:甲狀腺超聲能夠發現結節或腫瘤。?核素掃描表現:?毒性結節性甲狀腺腫患者,核素分布不均勻,增強和減弱區呈灶狀分布。?甲狀腺高功能腺瘤患者可見“熱”結節,且結節外甲狀腺組織的核素攝取能力受到抑制。?2.橋本甲亢?鑒別難點:鑒別存在困難。?鑒別方法:可進行甲狀腺穿刺病理檢查,或者通過隨訪病情轉變來加以區分。?甲狀腺功能亢進癥七、鑒別診斷(二)GD與其他甲亢原因的鑒別?3.HCG相關性甲亢?診斷要點:患者有相關疾病,且血HCG顯著升高。?4.碘甲亢?病因特點:有過量碘攝入史。?檢查特征:甲狀腺RAIU降低。甲狀腺功能亢進癥七、鑒別診斷(三)GD與妊娠期一過性甲狀腺毒癥的鑒別?病因:妊娠期一過性甲狀腺毒癥(gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT)由妊娠期高濃度HCG刺激甲狀腺TSHR所致。?發病時間及病程:常發生在妊娠早期,病情較輕,呈一過性,妊娠中晚期隨血HCG濃度下降而緩解。?發病相關因素:伴有妊娠劇吐、多胎時更易發生。?治療特點:GTT無須抗甲狀腺藥物治療。甲狀腺功能亢進癥七、鑒別診斷(四)與其他疾病的鑒別?1.與甲狀腺毒癥癥狀相似?圍絕經期綜合征:婦女出現情緒不穩、煩躁失眠、陣發潮熱、出汗等癥狀,需檢測甲狀腺功能鑒別。?糖尿病:患者有多食、易饑餓、消瘦表現,檢測甲狀腺功能可資鑒別。?結核、慢性感染和惡性腫瘤:患者有消瘦、低熱、惡病質癥狀,需檢測甲狀腺功能來鑒別。?原發性肌病:可引起嚴重肌萎縮,通過檢測甲狀腺功能鑒別。?心力衰竭、頑固性心房顫動:常規治療效果欠佳者,須注意排除甲亢。?甲狀腺功能亢進癥七、鑒別診斷(四)與其他疾病的鑒別?2.與GD的體征相似?單純性甲狀腺腫:患者甲狀腺腫大,但無甲亢癥狀,血TSH、T4、T3正常,甲狀腺RAIU可增高,但高峰不前移。?突眼相關疾病:突眼患者要注意排除顱內腫瘤、海綿竇動靜脈瘺、眶周炎、眼眶腫瘤等,CT或MRI有助于明確診斷。甲狀腺功能亢進癥八、治療GD的經典治療方法包括:抗甲狀腺藥物(ATD)(最常用)放射碘(131I)手術甲狀腺功能亢進癥八、治療(一)抗甲狀腺藥物藥物種類:ATD是硫代酰胺類化合物,包括咪唑類和硫脲類。我國普遍使用甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)。適用情況:一般首選MMI,妊娠早期、甲狀腺危象、對MMI反應差又不愿意接受131I和手術治療者可優先使用PTU。作用機制:抑制甲狀腺過氧化物酶(TPO)活性,抑制碘有機化和碘化酪氨酸偶聯,減少甲狀腺激素合成,可能有免疫抑制作用,使TRAb下降。治療效果:治愈率約50%,復發率40%-60%,少數患者需長期小劑量維持治療。甲狀腺功能亢進癥八、治療(一)抗甲狀腺藥物1.適應證:適用于所有甲亢患者的初始治療、甲亢手術前、131I治療前和治療后階段。輕度甲亢、甲狀腺較小、TRAb陰性或輕度升高的GD患者,選擇ATD緩解可能性較高。老年患者,身體狀況差不能耐受手術者,預期生存時間較短者,手術后復發或既往有頸部手術史又不宜行131I治療者,需要在短期內迅速控制甲狀腺功能者,中重度活動期的GO患者優先選擇ATD治療。甲狀腺功能亢進癥八、治療(一)抗甲狀腺藥物2.劑量與療程:初治期:一般MMI10-30mg/d,血漿半衰期6小時,每日1次或分3次口服;PTU100-300mg/d,血漿半衰期為1.5小時,分3次口服。每4周復查甲狀腺功能,當T3、T4接近或恢復正常時減量。減量期:每2-4周減量1次,MMI每次減5-10mg,PTU每次減50-100mg,每4周復查甲狀腺功能,待TSH正常后再減至最小維持量。維持期:MMI5-10mg/d,PTU50-100mg/d或更少,3-6個月監測甲狀腺功能。除非發生藥物不良反應,一般不宜中斷ATD,并定期隨訪療效。在治療過程中出現甲狀腺功能減退(甲減),應減少ATD的劑量,或酌情加用左甲狀腺素(L-T4)。甲狀腺功能亢進癥八、治療(一)抗甲狀腺藥物2.劑量與療程:療程一般為18-24個月。停藥須滿足以下條件:足療程、TRAb正常、應用最小的ATD劑量能夠維持TSH正常。甲狀腺功能亢進癥八、治療(一)抗甲狀腺藥物3.治療效果甲亢緩解:指ATD停藥1年,TSH和甲狀腺激素正常。甲亢復發:指甲亢緩解1年后甲亢又有反復。復發因素包括男性、吸煙、TRAb水平升高、甲狀腺顯著腫大、甲狀腺內血流豐富等。目前暫無很好的預測復發指標,TRAb正常、低劑量ATD適當延長療程可能對預防復發有益。復發可選擇再用ATD、131I或手術治療。甲狀腺功能亢進癥八、治療(一)抗甲狀腺藥物4.ATD副作用①皮疹:發生率約5%。輕度皮疹可給予抗組胺藥,嚴重皮疹者需停藥,換用另一種ATD、選擇131I或手術治療。②粒細胞減少和粒細胞缺乏癥:粒細胞減少發生率約5%,粒細胞缺乏發生率0.37%左右。多發生在用藥后2-3個月內,也可見于任何時期。如外周血白細胞低于3×10?/L或中性粒細胞低于1.5×10?/L,應考慮停藥,并用升白細胞藥物。當中性粒細胞低于0.5×10?/L時,提示粒細胞缺乏癥,需緊急救治。因藥物間存在交叉反應,不能換用另一種ATD。治療前和治療后需定期檢測白細胞總數和中性粒細胞計數,同時觀察發熱、咽痛等臨床癥狀。甲狀腺功能亢進癥八、治療(一)抗甲狀腺藥物4.ATD副作用③肝損傷:輕度肝損傷常見,嚴重肝損傷發生率為0.1%-0.2%。甲亢可導致肝功能異常,建議在應用ATD前后監測肝功能。PTU以損傷肝細胞為主,與藥物劑量無關,嚴重者會導致急性肝衰竭;MMI以引起膽汁淤積為主,與藥物劑量有關。④血管炎:抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)相關血管炎,主要見于長期應用PTU治療的女性患者,臨床表現有發熱、關節痛、肌肉痛,重者有咯血、呼吸困難、血尿等。甲狀腺功能亢進癥八、治療(二)131I治療甲亢時甲狀腺攝取碘能力增強,131I被甲狀腺攝取后釋放β射線,破壞甲狀腺濾泡細胞,減少甲狀腺激素產生,從而消除甲亢。育齡女性在接受131I治療后需半年后再計劃妊娠。輕度活動期GO或中重度非活動期GO患者可在131I治療后加用糖皮質激素治療。甲狀腺功能亢進癥八、治療(二)131I治療1.適應證和禁忌證適應證:ATD治療失敗或出現嚴重不良反應者。有手術禁忌證或手術風險高者。有頸部手術或外照射史者。合并肝功能損傷、白細胞減少、血小板減少、周期性癱瘓、心房顫動、糖尿病者。病程較長者。老年患者(特別是伴發心血管疾病者)。甲狀腺功能亢進癥八、治療(二)131I治療1.適應證和禁忌證禁忌證:妊娠期、哺乳期女性。確診或可疑有甲狀腺癌患者。慎用情況:GD伴中重度活動期GO患者慎用。甲狀腺功能亢進癥八、治療(二)131I治療2.劑量計算劑量法:依據估計的甲狀腺質量和RAIU計算,一般每克甲狀腺組織給予131I的劑量范圍為2.59~5.55MBq(70~150μCi)。固定劑量法:按照甲狀腺的體積,一次給予固定的劑量。特殊情況處理:病情較重者先用ATD治療,待癥狀減輕,停藥后服

131I。重癥GD患者,131I治療后可以短期應用ATD。甲狀腺功能亢進癥八、治療(二)131I治療3.?治療效果:甲亢的治愈率達到85%以上。131I治療后2-4周癥狀減輕,甲狀腺縮小;6-12周甲狀腺功能恢復至正常。3個月后如癥狀和體征無明顯緩解或治療無效,可再次行131I治療。甲狀腺功能恢復正常和發生甲減均是131I治療甲亢的目的。一旦發生甲減須用甲狀腺激素替代治療。甲狀腺功能亢進癥八、治療(二)131I治療4.?并發癥放射性甲狀腺炎:發生在治療后的7-10天。甲狀腺危象:主要發生在未控制的重癥甲亢患者。加重活動期GO:對于活動期GO,131I治療后應用糖皮質激素有一定預防作用。甲狀腺功能亢進癥八、治療(三)手術治療1.適應證:中、重度甲亢,經ATD規范治療無效或不愿長期服藥者。甲狀腺腫大、有壓迫癥狀者。甲亢伴胸骨后甲狀腺腫者。對ATD產生嚴重不良反應、不愿或不宜行131I治療或131I治療效果不佳者。合并甲狀腺惡性腫瘤或原發性甲狀旁腺功能亢進癥者。伴中重度GO,內科治療效果不佳者。患者主觀愿望要求手術以縮短療程,迅速改善甲亢癥狀者。甲狀腺功能亢進癥八、治療(三)手術治療2.禁忌證:合并較重疾病,全身狀況差不能耐受手術者。妊娠早期及晚期。甲狀腺功能亢進癥八、治療(三)手術治療3.術前準備:術前用ATD和β受體拮抗劑充分治療至癥狀控制,心率<80次/分,T3、T4在正常范圍內。于術前2周開始加服復方碘溶液,每次3-5滴,每日1-3次,以減少術中出血。甲狀腺功能亢進癥八、治療(三)手術治療4.手術方式及并發癥:首選甲狀腺全切除術或近全切除術。手術并發癥包括創口出血、呼吸道壓迫、感染、喉返神經損傷、暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲減等,嚴重者可能誘發甲狀腺危象。甲狀腺功能亢進癥八、治療(四)其他治療1.一般治療:適當休息,補充足夠熱量和營養,包括碳水化合物、蛋白質和B族維生素等。精神緊張、不安或失眠者,可給予鎮靜劑。適當限制碘的攝入,盡量不用含碘藥物和含碘造影劑,僅在手術前和甲狀腺危象時使用復方碘化鈉溶液。2.β受體拮抗劑:拮抗β腎上腺素能受體,解除兒茶酚胺效應,大劑量普萘洛爾能阻斷外周組織T4向T3的轉化。可作為甲亢初治期的輔助治療,控制甲亢的臨床癥狀。支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用非選擇性β受體拮抗劑。甲狀腺功能亢進癥八、治療(五)甲狀腺危象的治療

一旦疑診或確診甲狀腺危象,須積極搶救。(1)抑制甲狀腺激素合成:最先進行。大劑量PTU可抑制外周組織T4向T3轉換,是優先選擇。PTU推薦劑量每天600mg,分次口服或者經胃管注入,最大劑量每天1200mg。無PTU或過敏,可用MMI,每天60mg,最大劑量每天120mg,劑量可根據個體情況調整,待癥狀減輕后改用一般治療劑量。(2)抑制甲狀腺激素釋放:服PTU后1-2小時再加用無機碘化物(盧戈碘液),每6-8小時4-8滴,以后視病情逐漸減量,一般使用3-7天停藥。大劑量碘也能抑制甲狀腺激素合成。甲狀腺功能亢進癥八、治療(五)甲狀腺危象的治療

一旦疑診或確診甲狀腺危象,須積極搶救。(3)抑制T4轉換為T3:大劑量PTU、碘劑、普萘洛爾和糖皮質激素均有該作用,在無禁忌證情況下,可聯合應用,提高療效。普萘洛爾60-80mg,每4-6小時口服1次。氫化可的松50-100mg或地塞米松2mg,每6-8小時1次,靜脈滴注。病情緩解后,應逐漸減少并停用。(4)降低血甲狀腺激素濃度:上述常規治療效果不滿意時,可選用血漿置換或血液透析等措施。(5)支持治療:監護心、腎、腦功能,糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂,補充足夠的葡萄糖、熱量和多種維生素等。(6)對癥治療:吸氧、防治感染。高熱者給予物理降溫,但避免用乙酰水楊酸類藥物甲狀腺功能亢進癥八、治療(六)Graves眼病的治療1.一般治療:控制危險因素:GO患者均需戒煙、控制高膽固醇血癥等。甲亢治療:選擇合適的甲亢治療方法,維持甲狀腺功能正常。眼局部對癥:戴有色眼鏡、使用人工淚液、用眼罩保護角膜,采取高枕臥位。2.GO特殊治療:需綜合考慮GO活動性、嚴重程度、安全性、費用和患者意愿等因素,包括藥物治療、眼眶局部放射治療和手術治療。甲狀腺功能亢進癥八、治療(六)Graves眼病的治療2.GO特殊治療:(1)輕度GO:活動期:在控制危險因素前提下隨訪觀察,或給予6個月的補硒治療。穩定期:觀察,必要時做眼部的康復手術。(2)中重度GO:活動期:治療方法包括糖皮質激素、靶向免疫抑制劑、眼眶放射治療和眼眶減壓手術等,越早治療效果越好。穩定期:必要時做眼部的康復手術

。甲狀腺功能亢進癥八、治療(六)Graves眼病的治療2.GO特殊治療:(2)中重度GO活動期治療:①糖皮質激素:療效對比:靜脈用藥的療效優于口服和眼局部用藥。常規沖擊療法:甲潑尼龍500mg加入生理鹽水靜脈滴注,每周1次,連用6次,然后減量為250mg,每周1次,連用6次,總療程12周;或上述甲潑尼龍沖擊治療方案聯合嗎替麥考酚酯口服。大劑量沖擊方案:對于更嚴重的活動期中重度GO,前6周甲潑尼龍每次0.75g,后6周每次0.5g(累積劑量7.5g)。劑量限制:糖皮質激素的總劑量不宜超過6.0~8.0g。注意事項:應用糖皮質激素時需要注意藥物的副作用,并采取相應的預防和治療措施。甲狀腺功能亢進癥八、治療(六)Graves眼病的治療2.GO特殊治療:(2)中重度GO活動期治療:②眼眶放射治療應用方式:單獨或與糖皮質激素聯合應用,可改善眼球活動度、限制性斜視、復視癥狀等。常用劑量:總照射劑量20Gy,可每次2Gy,共10天,2周內完成;或每次1Gy,每周1次,共20周完成。禁忌人群:禁用于妊娠婦女和伴糖尿病視網膜病變的患者。甲狀腺功能亢進癥八、治療(六)Graves眼病的治療2.GO特殊治療:(3)威脅視力的

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