醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案1醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理工作的核心，為全面推動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與水平，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護(hù)廣大人民群眾的健康生命安全。醫(yī)務(wù)部圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全將對全院所有的臨床、醫(yī)技、門診科室進(jìn)行檢查。每月確立不同的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和重點主題，加強醫(yī)療質(zhì)量重點科室、重點環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質(zhì)化。現(xiàn)制定以下實施方案：一、實施依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（20xx年版）》。病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：住院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。二、組織體系醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負(fù)責(zé)完成檢查。院科兩級質(zhì)控體系：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（醫(yī)務(wù)部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦、門診辦）、科室質(zhì)量管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)三、工作要求醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控內(nèi)容：臨床科室重點督導(dǎo)醫(yī)療管理核心制度落實，同時兼顧其余的質(zhì)控主題（具體內(nèi)容見附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學(xué)、檢驗（包括輸血和病理）、醫(yī)學(xué)影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫(yī)學(xué)、高壓氧）由各專業(yè)制定督導(dǎo)的內(nèi)容（參照附件1）；門診部制定門急診科室督導(dǎo)的內(nèi)容。質(zhì)控人員組成和分工：由醫(yī)務(wù)部、門診部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦的專職人員和科室醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學(xué)、檢驗、影像部分由各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見附件2。質(zhì)控單元：具體名單見附件3。四、考核與獎懲質(zhì)控結(jié)果：各專業(yè)檢查后由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一進(jìn)行匯總，每月匯編形成醫(yī)療質(zhì)量管理工作簡報和抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治簡報進(jìn)行公示和發(fā)放，檢查結(jié)果與科室醫(yī)療質(zhì)量分掛鉤。同時以書面形式及時反饋科室，督導(dǎo)科室限期整改。質(zhì)控人員補助：給予個人一定數(shù)額補助（100/天）或給予科室一定數(shù)額質(zhì)量分補助（5-10分）或同時進(jìn)行。附件1：醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容一、臨床科室管理（一）醫(yī)療核心制度管理（運行病歷）1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度2、三級醫(yī)師查房制度3、疑難危重病例討論制度4、死亡病例討論制度5、術(shù)前討論制度6、會診制度7、危重患者搶救制度8、分級護(hù)理制度9、手術(shù)分級管理制度10、查對制度11、病歷書寫基本規(guī)范和管理制度12、醫(yī)師交接班制度13、技術(shù)準(zhǔn)入制度14、臨床用血審核制度15、患者知情同意告知制度16、醫(yī)患溝通制度（二）臨床藥物管理1、抗菌藥物管理2、激素類藥物管理3、腫瘤化療藥物管理4、自備藥物管理5、超說明書用藥管理（三）臨床輸血管理1、科室醫(yī)師用血資質(zhì)管理2、科室醫(yī)師合理用血情況評價管理3、輸血相關(guān)文書管理（四）臨床路徑和單病種管理1、臨床路徑執(zhí)行情況2、臨床路徑管理情況3、知情同意管理（五）圍手術(shù)期管理1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估2、擇期手術(shù)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估、知情手續(xù)和手術(shù)醫(yī)囑管理3、手術(shù)部位標(biāo)示管理4、術(shù)后離體組織的病理檢查的管理5、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險評估和預(yù)防的管理6、急診手術(shù)的管理（六）住院超30天管理、非計劃再手術(shù)管理和重大手術(shù)管理1、重大手術(shù)的管理2、非計劃再次手術(shù)管理3、住院超30天患者管理（七）醫(yī)療技術(shù)管理1、高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)2、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的管理3、一、二、三類醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、實施和中止的管理4、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險和損害預(yù)案的管理5、科室新技術(shù)、新項目管理（八）醫(yī)師資質(zhì)管理1、依法執(zhí)業(yè)和夜查房2、醫(yī)囑和普通處方權(quán)限和麻醉權(quán)限3、手術(shù)分級、有創(chuàng)操作、腔鏡手術(shù)權(quán)限4、輸血權(quán)限5、超聲、心電、放射、病理報告資質(zhì)權(quán)限6、抗菌藥物權(quán)限管理（九）關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理、危急值管理、醫(yī)療安全不良事件管理1、醫(yī)療不良安全事件上報2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理3、危急值報告制度和流程（十）知情同意管理1、患者及其近親屬或授權(quán)委托人知情選擇權(quán)利的管理2、保護(hù)患者隱私、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的管理（十一）其他管理1、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)的管理2、口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑及處方開具的管理3、患者病情評估的管理4、住院診療計劃制定和評價管理5、患者輔助檢查適應(yīng)癥和診斷結(jié)果分析及記錄的管理6、患者出院記錄書寫和服藥、營養(yǎng)和康復(fù)等指導(dǎo)的管理（十二）醫(yī)療登記本管理1、單病種質(zhì)量控制管理登記本2、臨床路徑管理登記本3、科室安全（不良）事件登記本4、非計劃再次入院/再次手術(shù)登記本5、新技術(shù)和新項目開展情況登記本6、科研、論文、著作、專利登記本7、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)登記本8、疑難危重、死亡病例及多學(xué)科會診登記本9、住院超過30天患者管理登記本10、出院病人隨訪登記存檔11、抗菌藥物合理性評價存檔12、危急值及處理措施登記本13、POCT質(zhì)量控制記錄本二、重癥醫(yī)學(xué)科室管理1、重癥醫(yī)學(xué)科的布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配備管理2、重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出管理，患者危重程度評估3、醫(yī)護(hù)人員資格授權(quán)、再授權(quán)和理論和技能培訓(xùn)與考核管理4、多學(xué)科協(xié)作、聯(lián)合查房和病例討論的管理三、感染病科室管理1、醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)和上報培訓(xùn)管理2、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報的管理3、傳染病知識的防治和技能培訓(xùn)管理四、康復(fù)科室管理1、康復(fù)診療指南和規(guī)范制定的管理2、患者康復(fù)功能評估與治療計劃的制定和落實，早期康復(fù)介入管理。3、康復(fù)醫(yī)師參與臨床科室住院患者康復(fù)會診和治療的管理4、患者康復(fù)治療的知情同意落實和康復(fù)治療記錄情況的管理5、康復(fù)治療人員資質(zhì)和理論與技能培訓(xùn)管理6、康復(fù)意外的緊急處置預(yù)案及培訓(xùn)管理7、康復(fù)訓(xùn)練的過程記錄情況的管理8、康復(fù)治療與效果的評定管理五、中醫(yī)科室管理1、制定中醫(yī)特色診療指南和規(guī)范，并開展培訓(xùn)的管理2、開展中醫(yī)與西醫(yī)會診、轉(zhuǎn)診和中醫(yī)特色三級醫(yī)師查房的管理3、中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度建立的管理4、中藥各個環(huán)節(jié)的質(zhì)控和藥物不良事件上報管理六、放療科室管理1、科室診療科目核準(zhǔn)與校驗和放療設(shè)備證件管理2、科室開展的放療基本技術(shù)項目和人員培訓(xùn)管理3、科室專業(yè)技術(shù)人員配備和資質(zhì)管理4、科室放療醫(yī)師資格分級授權(quán)和再授權(quán)管理5、放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計劃制定的管理6、放射治療定位和計量的管理7、放射治療患者隨訪管理8、科室操作規(guī)范和流程的落實及培訓(xùn)管理9、科室開展放療效果評價和毒副作用評價的落實，并能開展疑難危重病例討論管理10、放療設(shè)備的維護(hù)、警示標(biāo)識、聯(lián)動裝置和知識培訓(xùn)的管理11、科室工作人員放射防護(hù)培訓(xùn)和防護(hù)落實管理12、科室放療應(yīng)急管理、培訓(xùn)、場所監(jiān)測和不良事件報告管理13、科室急救技術(shù)的技能培訓(xùn)和考核管理七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）1、麻醉復(fù)蘇室管理2、麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出管理3、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理4、麻醉醫(yī)師再授權(quán)管理5、麻醉醫(yī)師理論與技能培訓(xùn)管理6、麻醉前病情評估制度落實管理7、麻醉前病情討論制度落實管理8、麻醉計劃管理9、麻醉知情同意管理10、手術(shù)安全核查管理11、麻醉意外和并發(fā)癥的管理12、麻醉效果評定管理13、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛管理14、麻醉輸血和自體輸血管理15、麻醉質(zhì)量評價管理16、科室疼痛評估、療效評估和隨訪管理17、科室疼痛知識宣教和知情同意管理18、科室疼痛治療常見并發(fā)癥預(yù)防和風(fēng)險防范及培訓(xùn)管理八、藥事管理（參考）1、抗菌藥物處方點評管理2、抗菌藥物的采購和使用管理3、藥品不良事件和藥物損害的管理4、突發(fā)事件藥事管理的應(yīng)急方案5、藥事委員會日常管理6、藥品遴選管理7、藥事專業(yè)技術(shù)人員配備管理8、藥品采購供應(yīng)管理9、藥品質(zhì)控的管理10、藥品儲存的管理11、“特殊管理藥品”的管理12、急救備用藥品管理13、藥品調(diào)劑的管理14、制劑配制的管理15、靜脈用藥和腸外營養(yǎng)及危害藥物的調(diào)配管理16、藥品召回的管理17、藥品管理信息系統(tǒng)的運行管理18、臨床超說明書用藥的監(jiān)控和記錄管理19、臨床超常用藥監(jiān)控、預(yù)警和干預(yù)管理20、醫(yī)師處方簽樣的備案管理21、患者自備藥品的使用管理22、科室對不規(guī)范處方的干預(yù)管理23、調(diào)劑處方的四查十對管理24、發(fā)出藥品的用法用量和注意事項管理25、用藥指導(dǎo)、用藥咨詢和用藥交代的管理26、處方點評和不合理處方干預(yù)的管理27、臨床藥師資質(zhì)和配備管理28、藥學(xué)查房、病例討論、用藥會診和危重患者救治的管理29、開展臨床用藥培訓(xùn)和患者用藥指導(dǎo)的管理九、檢驗科室管理（參考）1、科室檢驗項目設(shè)置和24小時服務(wù)能力管理2、急診檢驗項目設(shè)置和報告時限管理3、科室危急值管理4、科室檢驗儀器管理5、科室新項目審批和實施管理6、實驗室安全管理和安全記錄管理7、實驗室分區(qū)、安全等級標(biāo)識和門禁設(shè)施管理8、實驗室人員安全防護(hù)管理9、實驗室菌株和毒株的`管理10、科室人員資質(zhì)和授權(quán)管理11、科室檢驗報告準(zhǔn)確性質(zhì)控、簽發(fā)和時限管理12、科室檢驗報告格式規(guī)范的管理13、科室檢驗試劑和校準(zhǔn)品的管理14、科室檢驗標(biāo)本采集、交接15、科室室內(nèi)和室間質(zhì)控管理十、病理管理（參考）1、科室人員資質(zhì)和診斷醫(yī)師資質(zhì)管理2、科室技術(shù)人員分級授權(quán)管理3、科室病理診斷管理4、病理報告書寫規(guī)范和時限管理5、病理診斷報告補充、更改和遲發(fā)管理6、細(xì)胞學(xué)病理診斷的規(guī)范和時限管理7、病理會診管理8、臨床醫(yī)技溝通管理9、病理申請單的填寫規(guī)范管理10、病理標(biāo)本采集、送達(dá)、固定和交接流程的管理11、病理標(biāo)本檢查、取材和質(zhì)控的管理12、常規(guī)病理制片、質(zhì)控和記錄管理13、術(shù)中快速冰凍診斷規(guī)范的管理14、科室特殊染色操作管理15、科室免疫組化染色規(guī)范的管理16、科室室間質(zhì)控的管理十一、輸血管理（參考）1、科室輸血前核對管理2、科室血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的管理3、臨床輸血質(zhì)量監(jiān)控和效果評價管理4、控制輸血嚴(yán)重危害實施情況的管理5、科室血液保障安全性評估管理和輸血不良反應(yīng)干預(yù)及改進(jìn)管理6、輸血知識培訓(xùn)的管理7、臨床用血申請分級管理8、科室參與疑難輸血病例診斷、會診與治療9、科室用血計劃、安全儲血量和特殊用血管理10、醫(yī)師合理用血情況評價管理11、醫(yī)院自體輸血的管理12、醫(yī)務(wù)人員輸血管理13、輸血申請審核登記和用血報批登記管理14、科室血液庫存的管理15、科室輸血相容性實驗室檢測管理16、科室室內(nèi)和室間質(zhì)評管理17、緊急搶救配合性輸血管理十二、影像、超聲管理、核醫(yī)學(xué)、心電、肌電、腦電管理（參考）1、診斷報告書寫規(guī)范和時限管理2、科室應(yīng)急和急救措施管理3、科室圖像質(zhì)量評價活動管理4、科室重點病例和疑難病例管理5、科室設(shè)備場所檢測、放射廢物、警示標(biāo)識和環(huán)評的管理6、患者和工作人員防護(hù)管理7、科室人員資質(zhì)、授權(quán)和崗前培訓(xùn)管理8、實驗室放射性核素和藥物全程管理9、科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗證管理10、核醫(yī)學(xué)科室工作場所分區(qū)、防護(hù)，放射性物質(zhì)的儲存和操作防護(hù)，輻射監(jiān)測、放射性廢物處理、上級部門環(huán)評檢測管理11、科室診療規(guī)范和操作常規(guī)管理十三、高壓氧管理（參考）1、科室制度、流程的培訓(xùn)和執(zhí)行落實的管理2、科室氧艙安全管理、操作、醫(yī)護(hù)常規(guī)的管理3、科室對進(jìn)艙人員的安全教育的管理4、氧濃度控制管理5、高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥和醫(yī)囑執(zhí)行的管理6、患者心理護(hù)理工作的管理7、科室人員資質(zhì)管理和應(yīng)急管理8、科室醫(yī)用氧艙校驗的管理9、醫(yī)用氧艙緊急意外情況的管理10、高壓氧治療質(zhì)量評價管理十四、門急診管理（參考）1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。3、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。4、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。5、各種搶救設(shè)施定期檢查，保持運行狀態(tài)良好。6、加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量管理。7、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，門診病人滿意度≥90%。8、門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便。9、制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案。10、加強急診留觀患者管理，急診留觀時間平均不超過72小時。醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案2醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為了加強和完善我院的各項工作的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)院管理評價指南》及上級主管部門相關(guān)的管理文件要求，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想（一）實行從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制的管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（三）強化18項醫(yī)療核心制度的落實，改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。（四）醫(yī)院有針對性地對醫(yī)療質(zhì)量問題制定干預(yù)措施。（五）為提高我院的兩個效益（經(jīng)濟(jì)效益和社會效益），全院須改善服務(wù)態(tài)度、提高技術(shù)水平、拓展業(yè)務(wù)范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制成本、增收節(jié)支。二、控制指標(biāo)1.病床使用率≥85％2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年3.平均住院天數(shù)≤10天4.入院病人三日確診率≥90%5.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天6.入出院診斷符合率≥95％7.手術(shù)前后診斷符合率≥95％8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％9.急危重癥搶救成功率≥85％10.疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％11.無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％12.甲級病案率≥90％（無丙級病案）13.無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一、二級醫(yī)療事故14.三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤‰15.醫(yī)療補賠償（含減免），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3‰；16.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％17.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘18.單病種治療費用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M用19.單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級醫(yī)院水平20.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％21.法定傳染病報告率100％門（急）診22.處方合格率≥95％23.門診病歷書寫合格率≥90％24.門診與出院診斷符合率≥90％三、具體要求及措施（一）健全管理體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，負(fù)責(zé)組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。質(zhì)控科作為專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。（2）開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會，不斷強化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。（4）對醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。（5）根據(jù)實際情況每季度開一次會議，研究需要解決的主要問題。（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識的培訓(xùn)工作。質(zhì)控科工作職責(zé)（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導(dǎo)職能部門質(zhì)量管理工作。（2）負(fù)責(zé)制訂并完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門的質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理責(zé)任體系。（3）建立醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，負(fù)責(zé)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集和分析，收集相關(guān)信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理方案實施情況監(jiān)督、考核等工作。（5）對醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及患者安全工作進(jìn)行分析評價，及時反饋質(zhì)量信息。（6）職能部門質(zhì)量考核結(jié)果，與績效考核結(jié)合。（7）負(fù)責(zé)組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作會議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問題，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到人，與績效工資掛鉤。（2）對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進(jìn)行檢查。（3）對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護(hù)理等）。（4）對各項護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。（5）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》通報內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。（6）每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。（7）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實。（8）定期向醫(yī)院質(zhì)控部門反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。（9）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)對18項醫(yī)療核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。為此，對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中有記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房1—2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（二）、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立意見箱，為