1、11痛風性關節炎gouty arthritis李燕燕目 錄22鑒別診斷護理治療診斷病因和發病機制3 病因和發病機制 痛風是由于嘌呤代謝異常所致的一組疾病。臨床特點為高尿酸血癥/特征性急性關節炎反復發作/痛風石/間質性腎炎，嚴重者呈關節畸形及功能障礙，常伴尿酸性尿路結石?？煞譃樵l性和繼發性兩類。4 病因和發病機制5 病因和發病機制 診斷 診斷標準1.急性關節炎發作一次以上，在1天內即達到發作高峰。2.急性關節炎局限于個別關節，整個關節呈暗紅色。第一跖趾關節腫痛。3.單側跗骨關節炎急性發作。4.有痛風石。5.高尿酸血癥。6.非對稱性關節腫痛。7.發作可自行停止。凡具備上述條件3條以上，并可排除繼

2、發性痛風者即可確診。 診斷按其自然病程和臨床表現可 大致分為以下四期：痛風發作間歇期急性痛風性關節炎期無癥狀高尿酸血癥期痛風石及慢性關節炎期 診斷一 無癥狀高尿酸血癥期 僅有血尿酸持續性或波動性增高，而無關節炎癥狀及痛風石。此期病人中有5%-10%可發展為痛風，其發生痛風的危險性及高尿酸血癥的水平和持續時間有關。 診斷二 急性痛風性關節炎期特點1.急劇起病，劇痛，常在午夜發作或午夜加重，患者因疼痛而驚醒。2.受累部位以拇趾及第一跖趾關節最常見，其次為踝/膝/腕/指/肘等關節。3.局部紅腫熱痛明顯，完全喪失活動機能，可伴發熱/白細胞增多和血沉加快等全身癥狀。 4.常呈自限行，一般在數天內自行緩解

3、，嚴重者可持續數周，發作停止后，受累關節局部皮膚出現脫屑和瘙癢，為本病特有的癥狀，但非經常出現。 診斷三 痛風發作間歇期 急性期緩解之后，患者全無癥狀，稱為痛風發作間歇期。此期可持續數月或數年，少數患者僅有一次單關節炎，以后不再發作，但大多數患者在1-2年內有第二次發作，以后發展漸趨頻繁，受累關節越來越多，發展期延長，疼痛增加甚至持續不消，轉為慢性。 診斷四 痛風石及慢性痛風性關節炎 痛風石是痛風的一種特征性損害，耳廓是典型的出現部位，但發病率并不高。他可以發生在任何部位，最常見的部位是手指/足趾/鷹嘴部位的關節周圍肌腱/腱鞘及軟組織等，致骨和軟骨破壞。嚴重時痛風石皮膚發亮/菲薄/容易向皮膚表

4、面破潰，并有豆腐渣樣的白色物質排出，瘺管周圍組織呈慢性肉芽腫不易愈合，但很少繼發感染。痛風石的形成與高尿酸血癥的程度及持續時間密切相關。 診斷四 痛風石及慢性痛風性關節炎 未經治療的急性痛風關節炎其血尿酸常持續在較高的水平，一般經過10年左右的時間就可以發展為慢性痛風性關節炎。此時，患者的組織破壞及骨和軟骨最為顯著，可引起關節骨皮質下囊腫及周圍組織纖維化，亦可伴有繼發性退行性關節炎。偶可使關節發生急性，活動受限，關節功能出現障礙。痛風石的形成往往進一步影響關節的功能。 診斷：實驗室檢查滑囊液或痛風石內容物檢查尿尿酸測定血尿酸測定診斷：X線檢查 急性痛風性關節炎期僅有軟組織腫脹。慢性痛風性關節炎

5、可見軟骨緣破壞，關節面不規則，繼之關節間隙狹窄，軟骨下骨內及骨髓內均可見痛風石沉積。典型者由于尿酸鹽侵蝕骨質，使之呈圓形或不整齊的穿鑿樣，鑿孔樣，蟲蝕樣骨質透亮缺損，為痛風的X線特征。鑒別診斷1.蜂窩織炎常伴隨全身癥狀，血尿酸不升高。2.晶體性關節炎包括假性痛風、羥磷灰石沉積癥、類固醇結晶關節炎，需要病理明確診斷。3.濕關節炎當痛風累及多個關節時，常被誤診為類風濕關節炎。需要通過仔細分析病史，檢測類風濕因子甚至病理方能鑒別。4.陰性脊柱關節病下肢非對稱性大關節受累的痛風性關節炎應與強直性脊柱炎鑒別，應注意患者是否有下腰痛，尤其是炎癥性下腰痛。此外可以行HLA-B27及骶髂關節影像學檢查，進一步

6、鑒別。 治療 一 一般治療 （一）控制飲食 3.多飲水 禁煙酒 （二）堿化尿液 為了增加尿酸在尿液中的溶解度，促使其排泄，防止腎結石的形成，應給予堿性藥物，調節尿液pH在6.2-6.8.碳酸氫鈉每日3-6g,分三次口服。服藥過程中需經常測尿pH，根據pH值調整藥量，pH不能超過7.0，否則易引起其他結石。 治療 二 急性痛風性關節炎的治療 患者應臥床休息，抬高患肢，避免受累關節負重，至疼痛緩解72小時后方可恢復活動。迅速給予終止發作的藥物，越早越好。 治療（一）秋水仙堿秋水仙堿（colchicine）：可抑制炎性細胞趨化，對制止炎癥、止痛有特效。應及早使用，大部分患者于用藥后24小時內疼痛可明

7、顯緩解，傳統用法是口服給藥或1mg/2h，直至出現下列3個停藥指標之一：疼痛、炎癥明顯緩解；出現惡心嘔吐、腹瀉等；24小時總量達6mg。若消化道對秋水仙堿不能耐受，也可靜脈給藥，將秋水仙堿12mg溶于氯化鈉溶液20ml中，緩慢注射（5分鐘）。靜脈給藥起效迅速無胃腸道反應，單一劑量不超過2mg，24小時總量4mg。需要指出的是秋水仙堿治療劑量與中毒劑量十分接近，除胃腸道反應外，可有白細胞減少、再生障礙性貧血、肝細胞損害、脫發等，有肝腎功能不全者慎用。 治療 治療 治療 治療 治療 治療 治療 治療非布司他黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑，適用于具有痛風癥狀的高尿酸血癥的長期治療。治療2周后即可進行血清

8、尿酸的再檢驗。治療目標是降低和維持血清尿酸水平使其低于6 mg/dl。預防痛風急性發作推薦至少用藥6個月變化的血清尿酸水平會導致沉積的尿酸鹽活動，因此開始給藥本品后會導致痛風發作。使用本品時，同時給藥非甾體抗炎藥（NSAID）或秋水仙堿，以預防痛風發作。預防痛風急性發作推薦至少用藥6個月。如果在給藥治療期間發生痛風，不需要停藥。對個別患者的痛風應相應給予治療。護理1、飲食：（三低一高） 1、1 低嘌呤或無嘌呤飲食，可使血尿酸生成減少。實驗表明采用無嘌呤飲食7天后血尿酸可下降6072mol/L （），尿液中尿酸排除量減少1/41、2 低熱量攝入以消除超重或肥胖1、3 低鹽飲食1、4 大量飲水，每

9、日尿量應達到2000ml以上，有利于尿酸排泄，防止尿酸在腎臟沉積 痛風急性期的飲食原則嚴格限制嘌呤的攝人。選擇低嘌呤食物，禁食高嘌呤食物維持基本熱量，均衡攝取碳水化合物、蛋白質、脂肪。攝取充足的水分。多食蔬菜、水果以供給豐富維生素B 、C 及礦物質。尤其是堿性水果、蔬菜可提高尿酸鹽溶解度，有利于尿酸的排出。禁飲酒及食用刺激性食品。限鹽。每日食鹽量不超過10g，以每天56g為好。 痛風間歇期和慢性期的飲食方案飲食要點：此期飲食治療的目標是將血尿酸值長期控制在正常范圍內。嘌呤的限制可適當放寬，因為過分限制會造成蛋白質攝人不足而導致營養不良。養成多喝水的習慣，盡可能戒酒。限制熱量，控制體重，有助于減輕關節負荷，保護關節功能。低鹽、優質蛋白飲食，保護腎功能。痛風性關節炎患者：保持關節動度，避免僵直攣縮；防止肌肉萎縮，保持肌肉張力；促進血液循環，改變局部營養狀態；振奮精神，增強體質，增強康復的信心。1.關節可動范圍的運動訓練, 2.伸張運動3.增強肌力：等張