診斷學實訓指導

目錄

第一章一般檢查

第一節全身狀態檢查

一、生命征

生命征是評價生命質量的重要征象，包括體溫、

呼吸、脈搏及血壓。

(-)體溫

體溫測量有口測法、腋測法、肛測法3種方法，

測量前需將體溫表消毒并將汞柱甩到36℃以下。

1.口測法：將消毒體溫計置于舌下，緊閉口唇，

不用口腔呼吸，放置5分鐘后取出讀數，正常值

為36.3—37.2℃o

2.腋測法：擦干腋窩汗液，把體溫計放于腋窩深

處，用上臂將體溫計夾緊，放置10分鐘后讀數，

正常值為36?37℃。

3.肛測法：讓病人取側臥位，將肛門體溫計頭涂

以潤滑劑，徐徐插人肛門，深達體溫計長度的一

半為止，放置5分鐘后讀數，正常值為36.5?

37.7℃o

（二）呼吸及脈搏

觀察病人胸廓或腹部的起伏情況，記錄其每分鐘

的呼吸次數、節律、類型及深度。觀察1分鐘脈

搏的次數與節律，詳見第四章第二節。

（三）血壓

血壓測量目前廣泛采用血壓計袖帶加壓法，具體

方法如下。

1.病人在安靜狀態休息5?10分鐘。

2.取仰臥位或坐位，脫去被測上肢的衣袖（一般

為右上肢）使其裸露。

3.上臂伸直并外展45°,肘部應與心臟同一水

平，坐位時約與第4肋軟骨同高，臥位時與腋中

線同高。

4.排盡氣囊內空氣，并將袖帶的氣囊對準肱動脈,

袖帶下緣應距肘彎橫紋上2—3cm,緊貼皮膚縛

于上臂。

5.檢查者先于肘窩處觸知肱動脈搏動，再將聽診

器膜型體件置于肘窩處肱動脈上，輕壓聽診器胸

件，不可塞在袖帶下。

6.向袖帶內充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動

音消失，再將汞柱升高20?30mmHg后緩慢放

氣，兩眼平視汞柱緩慢下降(以2mm/s為宜)。

聽到第一次聲響時的汞柱數值為收縮壓；隨汞柱

下降，當聲音消失時，其汞柱數值為舒張壓。再

重復測量2?3次，取其最低值。

二、一般狀態

(…)發育

通過身高、體重、智力與年齡之間的關系來判斷

為正常或不正常。

（-）營養

根據皮膚、毛發、皮下脂肪、肌肉發育情況綜合

判斷為良好、中等或不良。皮下脂肪的檢查部位

及方法：判斷脂肪充實程度最方便、最適宜的部

位是前臂的曲側或上臂背側卜1/3處（圖1—2）。

（三）意識狀態

正常人意識清晰，異常時分為嗜睡、意識障礙、

昏睡、昏迷以及澹妄。

（四）語調與語態

注意有無聲音嘶啞以及語言表達不暢、快慢不均、

音節不清的情況。

（五）表情與面容

1.表情：觀察病人面部表情，可能為正常、淡漠、

煩躁不安、痛苦、憂郁。

2.面容：觀察病人面容有無特征性的面容，如急

性病容、慢性病容、貧血面容、病危面容、二尖

瓣面容、肝病面容、腎病面容、甲亢面容、粘液

性水腫面容等。

（六）體位

觀察病人身體在臥位時所處的狀態，可分為自主

體位、被動體位和強迫體位。

1.自主體位：病人身體活動自如，不受限制，見

于輕癥或疾病早期。

2.被動體位：病人不能自己調整或變換肢體的位

置，見于極度衰弱或意識喪失的病人。

3.強迫體位：為了減輕疾病的痛苦，病人常被迫

采取某種體位，如強迫仰臥位、強迫側臥位、強

迫坐位等。

（七）姿勢

注意病人的舉止狀態。

（A）步態

觀察病人走動時所表現的姿態。

第二節皮膚檢查

一、顏色

觀察病人皮膚顏色有無異常，如蒼白，發紅，發

綃（特別注意嘴唇、耳郭、面頰、肢端部位），

黃疸（特別注意鞏膜，并與其他原因如胡蘿卜素、

黃色素藥物所致黃染進行鑒別），色素沉著，色

素脫失等。

二、濕度與出汗

正常、濕潤、干燥。夜間睡后出汗為盜汗，是結

核病的重要征象。手腳皮膚發涼而大汗淋漓，稱

為冷汗，見于休克和虛脫。

三、彈性

正常、減弱。檢查方法：取手背或上臂內側部位,

用示指與拇指將皮膚捏起，松手后皺褶迅速平復

為皮膚彈性正常；皺褶平復緩慢為彈性減弱，見

于長期消耗性疾病或嚴重脫水的病人。

四、皮疹

觀察全身皮膚有無皮疹，以及其分布部位、形狀

大小、顏色，壓之是否退色，平坦或隆起，有無

瘙癢及脫屑等。

五、皮膚脫屑

注意有無皮膚脫屑，以及其分布與特點。

六、皮下出血

觀察全身皮膚有無出血現象，注意其部位及范圍，

如瘀點（直徑＜2mm）、紫瘢（2?5mm）、瘀

斑（＞5mm）、皮下血腫（伴有皮膚顯著隆起）。

皮膚粘膜出血常見于造血系統疾病、重癥感染、

某些血管損害的疾病以及工業毒物或藥物中毒

等。

七、蜘蛛痣

觀察上腔靜脈分布區域如面、頸、上肢、前胸及

肩部等處有無蜘蛛痣，并用手指或棉簽桿壓迫蜘

蛛痣的中心，其輻射狀小血管網即退色，去除壓

力后又出現。常見于急、慢性肝炎或肝硬化時。

八、水腫

觀祭皮下組織有無腫脹，輕度水腫單靠視診不易

發現，可用于指按壓檢查部位，如脛骨前、距小

腿（踝）關節等處，受壓組織會發生凹陷，稱為

凹陷性水腫（圖1一4）。而粘液性水腫及象皮腫

雖也有組織明顯腫脹，但指壓后，無組織凹陷，

稱為非凹陷性水腫。根據水腫的程度，可以分為

輕、中、重三度。①輕度：僅見于眼瞼、眶下軟

組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織

輕度下陷，平復較快。②中度：全身疏松組織均

有可見性水腫，杵壓后出現明顯的或較深的組織

下陷，平復較慢。③重度：全身組織嚴重水腫，

低部皮膚緊張發亮，甚至有液體滲出。此外，胸

腔、腹腔、鞘膜腔內可見積液，外陰部亦可見嚴

重水腫。

九、皮下結節

檢查時注意大小、硬度、部位、活動度、有無壓

痛。

十、毛發分布

正常、增多、減少。

十一、瘢痕、潰瘍

觀察有無、部位、大小等。

第三節淋巴結檢查

一、檢查部位及順序

耳前、耳后、乳突區、枕骨下區、頜下區、須下

區、頸部（頸前區、頸外側區）、鎖骨上窩、腋

窩、滑車上、腹股溝等。

二、檢查內容

腫大淋巴結的部位、大小、數目、硬度、壓痛、

移動度，局部皮膚有無紅腫、瘢痕及疹管。

三、檢查方法

用手指滑動觸診由淺人深觸摸皮下的淋巴結是否

腫大。檢查時應使病人檢查部位的皮膚及皮下組

織松弛。

腋窩淋巴結

病人坐位，也可仰臥位。醫生以右手檢查左

側，左手檢查右側，先檢查左側。醫生左手握住

病人左腕部向外上方屈肘外展抬高約45°,右手

指并攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達腋窩頂部，滑

動觸診，依次觸診腋窩后壁、內側壁、前壁，再

翻掌向外，同時將病人外展上臂卜一垂，觸診腋窩

外側壁。同法檢查右側。

四、淋巴結腫大的臨床意義

(-)局部淋巴結腫大

局部淋巴結腫大見于下列情況：①非特異性

淋巴結炎；②淋巴結結核；③惡性腫瘤淋巴結轉

移。

(―)全身淋巴結腫大

全身淋巴結腫大見于下列情況：①急、慢性

淋巴結炎；②傳染性單核細胞增多癥；③淋巴瘤;

④各型急、慢性白血病；⑤系統性紅斑狼瘡；⑧

鏈霉素過敏癥等。

第二章頭部與頸部檢查

第一節頭部及頭部器宮檢查

一、頭發

檢查時注意顏色、疏密度、脫發的類型與特點。

二、頭皮

檢查時需撥開頭發以觀察頭皮顏色、頭皮屑、頭

癬、炎癥、外傷及瘢痕等。

三、頭顱

檢查頭顱形狀（正常、方顱、尖顱）、大小（正

常、小顱、巨顱），有無運動時的異常，并觸診

頭部有無壓痛、腫塊。

四、眼

（-）眼眉

有無異常稀疏、脫落。

（二）眼瞼

注意有無下列異常改變：①瞼內翻；②上瞼下垂,

雙側上瞼下垂見于先天性上瞼下垂、重癥肌無力,

單側上瞼下垂見于蛛網膜下腔出血、白喉、腦膿

腫、腦炎、外傷等；③眼瞼閉合障礙，雙側眼瞼

閉合障礙見于甲狀腺功能亢進，單側眼瞼閉合障

礙見于面神經麻痹；④眼瞼水腫；⑤眼瞼有無包

塊、壓痛、倒睫等。

（三）結膜

1.檢查方法：①上眼瞼結膜檢查，先翻上眼瞼,

用示指和中指捏住上眼瞼中部的邊緣，囑病人向

下看，此時輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓

迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉即可

將眼瞼翻開；②下眼瞼結膜檢查，醫生將雙側大

拇指分別置于病人左右下眼瞼的下方向下輕拉即

可（圖2—2）。檢查時要求動作輕巧、柔和，以

免引起病人的痛苦和流淚。

2.觀察內容：結膜有無蒼白、發紅充血、黃染、

出血點、顆粒與濾泡等。

（四）鞏膜

泣意有無黃疸。

（五）眼球

1.眼球突出：雙側眼球突出見于甲狀腺功能亢進;

單側眼球突出多由于局部炎癥或眠內占位性病變

所致，偶見于顱內病變。

2.眼球下陷：雙側眼球下陷見于嚴重脫水，單側

眼球下陷見于Horner綜合征。

3.眼球運動：運動自如或受限伴復視。

檢查方法：醫生置目標物（如手指）于病人

眼前30~40cm,處，囑病人固定頭部，眼球隨

目標方向移動，按先水平向左一左上一左下、再

水平向右一右上一右下6個方向的順序進行。注

意每做完一個方向，醫生手指均要求回復到原來

的位置。（圖2—3）

（六）角膜

檢查時注意其透明度，有無云翳、白斑、軟

化、潰瘍、新生血管以及角膜周圍有無老年環、

Kayser-Fleischer環。

（七）瞳孔

瞳孔是虹膜中央的圓形孔洞，正常直徑為

3?4mm,左右兩側是等大、等圓的。檢查時應

注意其形狀、大小、雙側是否對稱，以及對光反

射（直接與間接對光反射）是否存在。

檢查方法：醫生一手持手電筒由外往內直接

照射一側瞳孔并觀察其動態反應，如瞳孔立即縮

小是為直接對光反射存在（圖2—4）；如用手隔

開雙眼而觀察對側瞳孔并見其立即縮小是為間接

對光反射存在（圖2—5）。

（A）集合反射

（九）調節反射

五、耳

（一）耳郭

注意其外形有無異常、血腫、結節、紅腫等。

（-）外耳道

注意皮膚局部有無紅腫、溢膿及血液、腦脊液流

出（圖2—7）。

（三）乳突

觸診有無壓痛（圖2—8）

六、鼻

（一）外形

注意鼻部皮膚的顏色及鼻形的改變（如酒糟鼻、

蛙狀鼻、鞍鼻），有無鼻翼扇動。

（-）鼻中隔

注意觀察有無鼻中隔偏移。

（三）鼻腔分泌物及出血

（四）鼻腔粘膜

注意觀察有無發紅充血、粘膜組織肥厚或萎縮。

（五）鼻旁竇

觸診各鼻旁竇區有無壓痛，檢查方法如下。

1.上頜竇：醫生雙手固定于病人兩側耳后，拇指

分別置于左右頸部向后按壓，詢問病人有無壓痛,

兩側有無區別。

2.額竇：醫生雙手固定于病人頭部，雙手拇指置

于眼眶上緣內側向后、向上按壓，詢問有無壓痛，

兩側有無區別。

3.篩竇：醫生雙手固定于病人兩側耳后，雙側拇

指分別置于鼻根部與眼內眥之間向后方按壓，詢

間有無壓痛，兩側有無區別。

七、口腔

（…）氣味、流涎

（二）口唇

注意有無異常，如蒼白、發紅、發組及潰瘍、皰

疹等。

（三）口腔粘膜

注意顏色及有無潰瘍、出血點、色素沉著、斑疹。

（四）牙齒

注意數目、色澤、形狀，有無缺齒、義齒、制齒。

（五）齒齦

有無出血、齒槽溢膿、色素沉著、鉛線等。

（六）舌

伸出位置（正中、偏斜）、震顫、舌體腫大、舌

苔顏色及厚薄、舌乳頭萎縮或腫脹。

（七）咽部及扁桃體

注意咽部有無充血、出血點、分泌物；扁桃體是

否腫大、充血，有無分泌物。

檢查方法：病人坐位或仰臥位，口張大并發

“a”音，醫生用壓舌板將舌的前2/3與后1/3

交界處迅速下壓，此時軟腭上抬，在照明的配合

下即可見軟腭、軟腭弓、扁桃體、咽后壁等。

扁桃體增大?般分為三度：不超過咽腭弓者為I

度；超過咽腭弓者為H度；達到或超過咽后壁中

線者為印度。

第二節頸部粒查

一、外形與運動

（一）頸部外形

正常人頸部直立，兩側對稱；注意頸部皮膚有無

蜘蛛痣、將、癰及包塊等。

（二）頸部運動

正常人坐位時頸部直立，伸屈、轉動自如。

二、頸部血管

（-）頸靜脈過度充盈

正常人立位或坐位時頸外靜脈常不顯露，平臥時

稍見充盈，但充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜

角距離的下2/3以內。立位或坐位時見頸靜脈顯

露，或取30°?45°的半臥位時靜脈充盈度超過

正常水平，稱為頸靜脈怒張。

（-）頸動脈搏動

觀察頸動脈有無搏動，是否增強。

（三）頸靜脈搏動

觀察頸靜脈有無搏動。

三、甲狀腺

（一）視診

觀察甲狀腺的大小及對稱性。檢查時可囑病人作

吞咽動作，可見腫大的甲狀腺隨吞咽動作上下移

動。

（-）觸診

觸診時也可囑病人配合吞咽動作，甲狀腺腫大可

隨吞咽而上下移動。觸診內容包括甲狀腺輪廓、

大小及表面情況，有無壓痛及震顫。觸診方法有：

1.甲狀腺峽部觸診：醫生站于病人前面用拇指或

站于病人后面用示指從頸靜脈切跡向上觸摸甲狀

腺峽部，并配合吞咽動作，判斷其有無腫大和腫

塊。

2.甲狀腺側葉觸診：①前面觸診法，病人坐位，

醫生位于病人前面，先檢查左葉，以左手拇指置

于甲狀軟骨下氣管右側，向左輕推右葉，右手示

指和中指在左側胸鎖乳突肌后向前推擠甲狀腺左

側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣進行觸診，配合吞

咽動作，反復檢查，即可觸及腫大的甲狀腺側葉。

換手檢查甲狀腺右葉。②后面觸診法，醫生位于

病人后面，以左手示指、中指置于甲狀軟骨下氣

管左側，向右輕推左葉，右手拇指在右側胸鎖乳

突肌后向前推擠甲狀腺右側葉，而示指和中指在

胸鎖乳突肌前緣進行觸診，配合吞咽動作，反復

檢查，即可觸及腫大的甲狀腺側葉。換手檢查甲

狀腺左葉。

甲狀腺腫大分為二度：①I度為不能看出但能觸

及者；②n度為能看出腫大又能觸及，但在胸鎖

乳突肌以內者；③ni度為超過胸鎖乳突肌外緣

者。

（三）聽診

當觸到甲狀腺腫大時，可用聽診器聽診有無血管

雜音

四、氣管

檢查氣管是否居中或偏移。

檢查方法：病人坐位或臥位，使頸部自然直

立，醫生將示指與環指分別置于左、右胸鎖關節

上，而將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示

指與環指中間，若距離不等則表示有氣管移位。

如有大量胸腔積液或積氣、縱隔腫瘤以及單側甲

狀腺腫大時可將氣管推向健側，而肺不張、肺硬

化、胸膜粘連時可將氣管拉向患側。

第三章胸部與肺檢查

胸部是指頸部以下及腹部以上部分，主要由

胸壁、胸廓、乳房、氣管、支氣管、肺、心臟、

血管、淋巴結、食管、縱隔等構成。

第一節胸部體表標忘

一、骨骼標志

胸骨角、第7頸椎、肩胛下角。

二、窩及區

胸骨上窩、肩胛上區、肩胛下區、肩胛間區。

三、標志線

前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、

肩胛線、后正中線。

第二節胸壁、胸廓及乳房檢查

一、胸壁

（-）胸壁靜脈

有無充盈怒張，并判斷其血流方向。

檢查方法：醫生用中、示兩指并攏緊壓曲張

的靜脈，中指緊壓靜脈向下滑，以排空血液，然

后松開中指，觀察靜脈是否充盈，如充盈則表示

血流方向是由下向上；再重復上述步驟，這時松

開示指，如靜脈不充盈更證明血流方向由下向上。

（二）胸壁壓痛

用手指輕壓胸骨及胸壁有無壓痛，注意壓痛

的部位、程度、深淺，有無骨擦音。

（三）皮下氣腫

二、胸廓形態

胸廓正常或胸廓畸形，如扁平胸、桶狀胸、

佝僂病胸（佝僂病串珠、雞胸、漏斗胸、肋膈溝）、

胸廓一側膨隆或凹陷、胸廓局部隆起、脊柱畸形

所致胸廓改變。

三、乳房

（-）視診

觀察雙側乳房位置、大小、形態及對稱性，

皮膚有無潰瘍瘢痕、色素等，乳頭的位置（大小、

形態）和乳頭顏色。

（二）觸診

醫生用手指和手掌平放在病人乳房上進行觸

診（不要捏擠乳房），壓力適當，一般以能觸及

肋骨而不引起疼痛為宜。手指掌面以圓周運動方

式進行觸摸，先查健側，后查患側。檢查左乳房

從外上開始，沿順時針方向由淺人深觸摸全部乳

房、最后觸乳頭。同樣方法逆時針方向檢查右乳

房。注意有無乳頭溢液、乳房腫塊等。最近亦有

提出按內上、外上、尾部即外上近腋前線區域，

內下、外下順序，最后觸摸乳頭。

第三節肺及胸膜檢查

一、視診（呼吸運動）

在病人不覺察時觀察其胸腹起伏運動情況，

內容包括呼呼吸頻率（要求計算1分鐘）、節律

（潮式呼吸、間停呼吸、嘆息樣呼吸）。深度、

對稱性以及有無三凹征。

二、觸診

（一）胸廓擴張度

醫生兩手置于胸廓下面的前側部，左右拇指

分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩

側對稱部。兩手掌和伸展的手指置于前側胸壁，

囑病人作深呼吸運動，比較兩手的擴張度是否一

致，前正中線兩側的大拇指向外移動的距離是否

相等。背部檢查方法是雙手拇指平行地放在第10

肋水平的脊柱兩側，其余手指對稱地置于胸廓兩

側的肋間，囑病人用力呼吸，觀察兩拇指間距的

變化和前臂活動度的感覺來判斷兩側活動度是否

對稱。

（二）語音震顫

醫生兩手掌（肩胛間區則用手掌尺側緣）平

貼在病人胸廓兩側的對稱部位，囑病人重復發

“yi”長音，比較兩側對稱部位的震動感是否相

同，要求從上到下分別檢查前胸、側胸、后胸。

（三）胸膜摩擦感

醫生雙手掌平放在胸壁的下前側部（該處呼

吸運動幅度最大），囑病人作深呼吸運動，以觸

知有無摩擦感。

三、叩診

(-)叩診手法

1.直接叩診法：醫生用右手手指并攏以其指

腹對病人胸壁進行叩擊，從而顯示不同部位叩診

音改變。

2.間接叩診法：醫生左手的中指第1、2指

節作為叩診板指，置于欲叩診的部位上，勿加重

壓，其余4指稍微抬起，右手的中指指端作為叩

診錘，以垂直的方向重復叩擊板指第2指骨前端,

每次連續叩擊2?3下，判斷由胸壁及其下面的結

構發出的聲音。叩診時注意前臂要盡量固定不動,

使用腕關節和掌指關節的運動進行叩打.，要節奏

靈活、短促而富于彈性，叩擊后右手指應立即抬

起。

(二)胸部叩診法

1.體位：病人取坐位或臥位，平靜均勻地呼

吸。首先檢查前胸，病人胸部挺直，雙手自然置

于身體兩側或置于膝上；檢查側胸壁時，囑病人

舉起上臂置于枕部；檢查背部時，囑病人向前稍

低頭，雙手交叉抱肘，盡可能使肩胛骨移向外側

方，上半身略向前頃。

2.順序：從肺尖開始，然后前胸、側胸、背

部。從上至下，從外至內，兩側對稱，左右對比

地進行叩診。

（三）檢查內容

1.雙側肺部對比叩診：在左右兩側對稱的部

位進行對比叩診。叩診前胸、側胸時，叩診板指

平貼于肋間隙與肋骨平行；叩診背部時，在肩胛

間區板指與脊柱平行，在肩胛卜一區板指仍需平貼

于肋間隙與肋骨平行。正常胸部叩診音為清音，

叩診時需注意發現異常的叩診音。

2.肺界叩診：

（1）肺上界（肺尖寬度）叩診：醫生站在病

人的后外側，將右手中指放在斜方肌前緣中點開

始向外叩，直至由清音變為濁音，標記該點，然

后再從上述中點向內（頸部方向）叩，直至清音

變為濁音，再標記該點，測量兩標記點之間的寬

度。正常值為4?6cm,右側稍窄。

（2）肺下界叩診：沿右鎖骨中線、左右腋中

線及肩胛線自上而下叩診，由清音變為濁音即為

下界，并做好標記。正常人兩側肺下界大致相同,

平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第

8肋間隙，肩胛線第10肋間隙。

（3）肺下界移動度：先在病人平靜呼吸時,

在肩胛線上各叩出肺下界并標記，然后囑病人作

深吸氣后，屏住呼吸片刻立即向下迅速叩出下降

的肺下界，用筆標記；當病人恢復平靜呼吸后，

再囑其深呼氣后屏住呼吸，重新由上向下叩出上

升的肺下界并標記。兩個標記間的距離，即為肺

下界移動度，正常值為6?8cm。

四、聽診

(-)注意事項

1.環境要安靜，室內要溫暖，聽診器的胸件在使

用前應保持溫暖，避免因寒冷引起的肌肉震顫而

影響聽診。

2.解開病人衣服，適當暴露檢查部位，并采取舒

適體位，使其全身肌肉松弛以便聽診。

3.醫生手持聽診器的胸件，緊貼于聽診部位，避

免縫隙漏氣或因摩擦而產生雜音，同時不可用力

過度以免病人感到痛苦。

<—)檢查方法

1.順序：聽診的次序自肺尖開始，自上而下，先

前面，再側面（自腋下向下行），最后檢查背部

（自肩胛上區、肩胛間區及肩胛下區）。

2.要進行兩側對稱部位的比較聽診。

3,囑病人微張口，作均勻而稍深的呼吸，必要時

作深呼吸或咳嗽，易于聽到呼吸音及啰音的變化。

（三）檢查內容

1.呼吸音：

（1）肺泡呼吸音：注意呼吸音有無增強、減弱或

消失，呼音延長，呼吸音增粗，斷續性的呼吸音,

及其改變的部位。

（2）支氣管呼吸音：正常只在喉、胸骨上窩、背

部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聽到。如在

其他區域聽到支氣管呼吸音，則為異常支氣管呼

吸音，或稱為管狀呼吸音，可見于：①肺組織實

變，如大葉性肺炎的實變期；②肺內大空腔，如

肺膿腫或空洞型肺結核時；③壓迫性肺不張、胸

腔積液時。

（3）支氣管肺泡呼吸音：正常只在胸骨兩側第1、

2肋間隙，肩胛間區的第3、4胸椎水平及肺尖前

后聽到。如在其他區域聽到支氣管肺泡呼吸音，

則為異常支氣管肺泡呼吸音。常見于支氣管肺炎、

肺結核、大葉性肺炎初期或胸腔積液上方肺膨脹

不全的區域。

2.啰音：有無干性啰音、濕性啰音，并注意其部

位和程度。

3.語音共振：囑病人按一般的聲音程度重復發

“yi”音，同時在胸部對稱部位比較聽診，并從

上至下依次聽診前胸、側胸及背部，以發現其異

常改變（增強、減弱）及部位。

4.胸膜摩擦音:最常聽診部位為前下側胸壁部位,

一般在吸氣末或呼氣初較明顯，屏氣消失。深呼

吸或在聽診器上加壓時，摩擦可增強。見于胸膜

炎。

第四章心臟與血管檢查

第一節心臟檢查

一、視診

要求環境安靜，光線充足，平靜呼吸，取坐

位或仰臥位；檢查者立于被檢查者右側，冬天注

意保暖。其內容包括：

（-）心前區

注意有無隆起。

（二）心尖搏動

注意其部位、范圍及強度。①部位：正常心

尖搏動在胸骨左緣錦5肋間鎖骨中線內0.5~1

cm；②范圍：2?2.5cm；③強度：是否明顯增強。

（三）心前區異常搏動

特別注意胸骨左、右緣第2肋間，胸骨左緣

第3、4肋間或劍突下有無搏動。

二、觸診

(-)檢查方法

檢查者用右手掌尺側或用2?4指并攏以指

腹進行觸診，不加壓。

(二)檢查內容

1.心尖搏動及心前區搏動：注意其位置、

范圍、強度，有無抬舉性心尖搏動。

2.震顫：是指心臟跳動時，在心前區用手

觸知的一種微細震動感，其感覺與貓喉部可摸到

的呼吸震顫類似，是器質性心血管病的特征性體

征之一。檢查時須觸診整個心前區，特別是胸骨

左、右緣第2肋間、胸骨左緣第3肋間及心尖區,

并記錄其部位及出現的時期。可分為收縮期、舒

張期、連續性震顫。

3.心包摩擦感：觸診部位在心前區，以胸骨

左緣第4肋間處（心臟裸區）容易觸到，收縮期

和舒張期均可觸知，收縮期更易觸及.坐位前傾

或深呼氣末明顯。如心包積液增多，則摩擦感消

失。

三、叩診

（-）注意事項

1.平靜呼吸，坐位或臥位。

2.環境安靜，溫暖，適當暴露檢查部位。

3.用指指叩診法，輕叩。

4.心界為相對濁音界。

（二）檢查方法

1.體位：病人取仰臥位或坐位。當病人取仰

臥位時;醫生立于病人右側，左手板指與肋間平

行，放在肋間（板指與心緣垂直）；坐位時左手

板指稍與心緣平行（板指與肋骨垂直），緊貼胸

壁。

2.順序：先叩左界，從心尖搏動最強點外2?

3cm處開始（如不能確定心尖搏動的位置，則從

第5肋間左鎖骨中線稍外處開始），由外向內，

叩至由清音變為濁音時用筆作一標記（側起左手

板指叩擊部位的中點處），如此向上逐一肋間進

行，直至第2肋間；再叩右界，先沿石鎖骨中線

叩出肝上界（清音變濁音處），再從其上一肋問

（通常為第4肋間）開始，由外向內叩出濁音界，

逐一肋間向上，到第2肋間，分別標記（圖4—4）。

3.測量記錄：①先測出前正中線與鎖骨中線

間的距離；②以直尺測量每一肋間心臟左、右相

對濁音界各標記點距前正中線的距離，并記錄及

判斷心界大小。鎖骨中線測量方法：從鎖骨胸骨

端開始測量至鎖骨肩峰端的距離，在此兩點間的

直線距離的1/2處作一標記，從此標記用直尺向

胸廓引出與前正中線平行的縱行直線，即為鎖骨

中線。（圖4一5）

四、聽診I

（-）注意事項

1.環境安靜溫暖。

2.病人取坐位或臥位，必要時左側臥位。

3.集中注意力聽心音，排除呼吸音干擾。

4.聽診部位：①二尖瓣區，心尖區（心尖部），

即左側第5肋間鎖骨中線稍內側;②肺動脈瓣區，

胸骨左緣第2肋間處；③主動脈瓣區，胸骨右緣

第2肋間處；④主動脈瓣第二聽診區，胸骨左緣

第3、4肋間處；⑤三尖瓣區，胸骨體下端左緣或

右緣（圖4—6）o

5.聽診順序：由二尖瓣區一肺動脈瓣區一主動脈

瓣區一主動脈瓣第二聽診區一三尖瓣區。

6.胸件選擇：①高音調雜音，選用膜型聽診器胸

件，聽時須緊貼胸壁；②低音調雜音，選用鐘型

聽診器胸件，聽時輕放在胸壁上，勿加壓。

（二）檢查內容

聽診內容包括心率、心律、心音、額外心音、雜

音以及心包摩擦音。

1.心率:檢查時以聽診器在心尖區聽取第一心音,

計數1分鐘。如＜60次/min時為心動過緩，＞

100次/min時為心動過速。

2.心律：在心尖區聽取。正常時整齊，異常時可

有期前收縮、心房顫動等。期前收縮是指在規則

心跳基礎上突然提前出現一次心跳。而心房顫動

的聽診特點是：①心律絕對不規則；②第一心音

強弱不等；③脈率少于心率。

3.心音：有4個，即第一心音（SD、第二心音

（S2）、第三心音（S3）、第四心音（S4）。通

常只能聽到S和S2。

（1）注意心音強度的改變（包括生理性及病

理性）：注意有無舟、S2,增強或減弱。

Si增強見于二尖瓣狹窄、P—R間期縮短、

心動過速及心室收縮力加強、完全性房室傳導阻

滯。S2增強包括主動脈瓣第二音（A2）增強和肺

動脈瓣第二音（P2）增強。A2增強主要見于高血

壓、主動脈粥樣硬化；P2增強主要見于二尖瓣狹

窄、二尖瓣關閉不全、左心衰、肺心病。

S2減弱見于二尖瓣關閉不全、P-R時期延

長、心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰。A2減

弱主要見于主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全、

主動脈瓣粘連或鈣化；P2減弱主要見于肺動脈瓣

狹窄、肺動脈瓣關閉不全等。

Si強弱不等主要見于心房顫動和室性心動過

速、頻發室性期前收縮及山度房室傳導阻滯。

(2)注意心音性質的改變：鐘擺律即第一心

音失去原有性質，Si與S2相似，極似鐘擺之“di

da”聲，心率＞120次/min,見于心肌炎、心肌

梗死。因此音調常見于胎兒心音，故又稱胎心律。

(3)心音分裂：正常人心室收縮時，二尖瓣

與三尖瓣關閉不完全同步，三尖瓣關閉遲于二尖

瓣關閉約0.02-0.03秒；心室舒張時，肺動脈

瓣則遲于主動脈瓣關閉約0.03秒。但這種差別

人耳一般不能分辨，聽診時第一心音和第二心音

都是單一的聲音。如果心音兩個成分間的間隔延

長，聽診時出現一個心音分裂成兩個部分的現象，

稱為心音分裂。注意聽診部位、體位及呼吸的影

響。

第一心音分裂：一般在心尖部聽診最清楚，

可見于右束支傳導阻滯。

第二心音分裂：常在肺動脈瓣區聽診最清楚

4.額外心音：指在原有心音外額外出現的病

理性附加音。大部分出現在Si之后、S2之前，即

舒張期；也可出現于Si之后、S2之前，即收縮期。

大多數是一個附加音，構成三音律。

常見的三音律包括舒張早、晚期奔馬律以及

生理性S3、二尖瓣開放拍擊音、心包叩擊音、收

縮期喀喇音等。

5.心臟雜音：

（1）部位：確定雜音最響部位。

（2）時期：收縮期、舒張期或連續性雜音。

（3）性質：吹風樣、隆隆樣、樂音樣、嘆氣樣、

機器樣等。

(4)傳導：心音沿血流方向傳導，如主動脈瓣狹

窄時一，雜音向頸部傳導；二尖瓣關閉不全時，向

左腋下及左肩胛下角處傳導。

(5)強度：主要指收縮期雜音的分級，一般分為

6級。I級：雜音很輕微，所占時間很短，須仔細

聽；n級：較易聽到的弱雜音；in級：中等響亮

的雜音；IV級：較響亮的雜音，常伴有震顫；V

級：很響的雜音，粗糙、震耳，傳至背部，伴有

震顫；VI級：極響，聽診器距胸壁一定距離時亦

可聽到，有明顯的震顫。

(6)與呼吸、體位的關系：如二尖瓣狹窄雜音,

左側臥位及吸氣時更清楚;主動脈關閉不全雜音,

前傾坐位及呼氣時更清楚。

6.心包摩擦音：其特點如下。①與心跳一致，與

呼吸無關；②粗糙；③在胸骨左緣第4肋間最明

顯；④不傳導，收縮期相對強些；⑤加壓使心包

摩擦音增強。

第二節血管檢查

一、脈搏檢查

脈搏檢查可用于淺表動脈如潁淺動脈、股動

脈、槎動脈、肱動脈、足背動脈，臨床上常檢查

槎動脈。

（-）脈率及節律

計算每分鐘脈搏次數，同時注意有無脈搏短細（脈

率少于心率）；注意節律是否整齊，如心房顫動

和期前收縮。

<-）緊張度

用觸脈搏近心端的手指壓迫血管，直到在動脈遠

心端的手指觸不到脈搏，其時所用的壓力大小，

即表示脈搏的緊張度，它決定于動脈收縮壓的高

度。

（三）強弱

注意脈搏的強弱情況，并對比比較左、右、上、

下肢的脈搏強弱。

（四）脈搏波形

1.水沖脈：醫生用右手握住病人的手腕掌面，然

后再將病人前臂抬高過頭，感覺病人脈搏起落情

況，如能明顯感到病人的脈搏驟起驟落，即為水

沖脈，見于脈壓增大時

2.交替脈：節律正常而脈搏交替出現一強一弱，

表示心肌嚴重受損。

3.奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，見于心包

疾患。

4.脈搏消失:見于嚴重休克或多發性大動脈炎等。

（五）動脈壁的狀態

注意有無動脈硬化，如條索狀改變、迂曲或呈結

節狀。

二、血管雜音及槍擊音

(-)靜脈雜音

雜音多不明顯，呈嗡鳴音，較有臨床意義的可見

于頸靜脈、腹壁靜脈處。

(二)動脈雜音

動脈雜音即凡血管豐富的腫物、動脈瘤、動脈狹

窄、動靜脈疹所在處可聽到的雜音。臨床上較常

見的動脈雜音有：①甲狀腺功能亢逆時的頸部血

管雜音；②多發性大動脈炎時一，由于累及部位不

同，可在兩側鎖骨上、頸外側區或背部聽到收縮

期雜音；③腎動脈狹窄時一，可在上腹部及腰背部

聽到收縮期雜音；④周圍動靜脈屢時，可在病變

部位聽到連續性雜音；⑤肺內動靜脈疹時，可在

胸部相應部位聽到連續性雜音。

三、周圍血管征

（■■）動脈槍擊音

將聽診器胸件置于肱動脈或股動脈處可聽到“da

da”聲，見于脈壓增大時，如主動脈瓣關閉不全

等。

（二）杜氏（Duroziez）雙重雜音

將聽診器胸件置于股動脈或肱動脈處，稍加壓力,

可聽到收縮期及舒張期雙重雜音，呈吹風樣，不

連續，見于脈壓增大時，如主動脈瓣關閉不全等。

（三）毛細血管搏動

讓病人手指稍屈曲，醫生用手指輕壓病人指甲床

末端，或以一清楚玻片輕壓其唇粘膜，如見到紅、

自交替的節律性微血管搏動即為毛細血管搏動，

見于脈壓增大時，如主動脈瓣關閉不全等。

第五章腹部體檢查

第一節腹部體表分區及其臟器

一、九區分法

由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分成九

區。即經過兩側肋弓下緣(第10肋下緣)和兩側

骸前上棘劃兩條水平線，兩條垂直線通過左右骸

前上棘至腹中線連線的中點而成。

二、四區分法

以腹中線為垂直線，再經臍劃一水平線與腹

中線直角相交而成。

第二節腹部檢查

一、視診

(-)注意事項

檢查室內溫暖，光源適當，病人仰臥，裸露

全腹，上至乳頭，下至恥骨聯合上緣，女性遮蓋

乳房。腹部及全身肌肉松弛，下肢伸直，醫生立

于病人右側，從上到下觀察全腹，必要時眼睛需

降低至腹平面，自側面呈切線觀察。

（二）檢查內容

1.腹部形態：腹部是否對稱平坦或是膨隆、凹陷。

2.呼吸運動：注意是否受限或消失。

3.腹壁皮膚：注意有無皮疹、色素沉著、條紋、

瘢痕、疝（臍疝、白線疝、切口疝、股疝、腹股

溝斜疝）、血管搏動及心臟搏動。

4.腹壁靜脈曲張及血流方向檢查：其異常表現如

下。①門靜脈高壓：曲張靜脈以臍為中心向四周

放射狀；②上腔靜脈梗阻：曲張靜脈與腹正中線

平行，血流方向向下；③下腔靜脈梗阻：曲張靜

脈與腹正中線平行，血流方向向上。檢查方法：

見胸壁靜脈檢查。

5.胃蠕動波及腸型:注意觀察有無及其蠕動方向。

6.臍部

7.上腹部搏動

二、觸診

(-)注意事項

1.病人取仰臥位，頭墊低枕，兩手自然放于軀干

兩側，兩腿屈起并稍分開(圖5—1)。

2.囑病人作平靜腹式呼吸，可使膈下臟器上下移

動。

3.醫生立于病人右側面對病人，前臂應與腹壁表

面在同一水平，檢查時手必須溫暖，先以全手掌

放于腹壁上部，使病人適應片刻，并感受腹肌緊

張度，然后再輕柔地按順序觸診腹的各部，邊觸

診邊觀察病人的反應與表情。

4.避免緊張，必要時醫生可一邊與病人談話，一

邊檢查，以分散病人的注意力，從而減輕病人自

主性的腹肌緊張。

5.檢查順序般自左下開始逆時針方向檢查，從

不痛到痛的部位，由淺入深。

6.手腦并用，即邊檢查，邊思考。

（-）檢查方法

1.淺部觸診法：將右手掌面（亦可雙手重疊）

輕放腹壁上，利用掌指關節及腕關節的彈力，輕

柔地進行滑動觸摸（圖5—2）o開始觸診時，常

采用此方法，適用于檢查腹壁的緊張度、壓痛腹

部腫塊等。

2.深部觸診法：

（1）深部滑行觸診法：囑病人張口平靜呼吸，或

與病人談話以轉移其注意力，盡量使腹肌松弛。

醫生同時以并攏的第2、3、4指末端逐漸壓向腹

后壁臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊上作上

下左右的滑動觸摸；如系腸管或條索狀包塊，則

應作與長軸相垂直方向的滑動觸診(圖5—3)。

此法有利于檢查腹腔深部臟器和胃腸病變的檢

查。

(2)深壓觸診法：以1個或2?3個手指逐漸深

壓，用以探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓

痛點，如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點等(圖5—4)o

在檢查反跳痛時，即在深壓的基礎上迅速將手抬

起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是

否出現痛苦表情

(3)雙手觸診法：用雙手進行觸診，右手按深部

滑行觸診法進行，而左手將被檢查的部位或臟器

托起推向右手，以便能清楚地觸及檢查的臟器，

必要時可囑病人側臥（圖5—5）。此法常用于檢

查腎、肝、脾等（主要用于輕度肝脾大的病人）。

（4）沖擊觸診法（又稱沉浮觸診法）：此法僅適

用于大量腹水時，肝脾大或腫塊難于觸及才采用。

檢查時以3?4個并攏的手指，取70°?90°角，

置放于腹壁上相應的部位，作數次急速而較有力

的沖擊動作，在沖擊時即會觸及腹腔內臟器或腫

塊在指端沉浮感。注意此法應避免用力過猛，否

則使病人不適。

（三）檢查內容

1.腹壁緊張度：采用淺部觸診法檢查。正常腹壁

柔軟。腹腔內炎癥時，腹膜受刺激，腹肌呈反射

性痙攣，腹壁緊張，有抵抗感，甚至強直硬如木

板，稱為板狀腹。

2.壓痛及反跳痛：采用深壓觸診法檢查（圖5—

4）o①壓痛檢查：注意檢查腹部壓痛時，應考慮

引起壓痛的可能臟器及病變。如闌尾點（位于右

骼前上棘與臍部所連直線的外1/3與內2/3交

界處）壓痛，其檢查方法是以1個或2.?3個手

指逐漸按壓，細致觸摸腹部深在病變部位，以明

確壓痛的局限部位。②反跳痛檢查：當醫生用手

觸診腹部出現壓痛后手指可于原處稍停片刻，使

壓痛感覺趨于穩定，然后迅速將手抬起，并詢問

病人是否感覺疼痛加重或觀察面部是否出現痛苦

表情或呻吟，稱為反跳痛，代表腹內臟器病變累

及腹膜，見于急性腹膜炎。

3.腹部包塊：采用深部滑行觸診法檢查，注意檢

查腫塊的部位、大小、表面狀態、硬度、壓痛、

運動度、邊緣狀態、搏動及與鄰近器官的關系。

4.腹部臟器：

（1）肝臟觸診：

1）方法：常采用單手或雙手觸診法。①單手觸診

法：醫生用右手中間3指并攏，掌指關節伸直與

肋緣大致垂直地平放于病人右鎖骨中線、骼前上

棘連線水平腹壁上，示指與中指前端的梯側指向

肋緣（肝下緣的下方），囑病人作較深而均勻的

腹式呼吸，右手指緊貼腹壁稍加壓力，隨腹壁的

呼吸運動而起落。病人呼氣時，手指壓向腹深部；

吸氣時腹壁隆起，肝臟隨膈肌的運動而下降，此

時手指隨腹壁活動向前上迎觸下移的肝緣。如此

反復進行，手指逐漸向上移動，直至觸到肝緣或

肋緣為止。經復查后如已觸及桿下緣，則繼續向

兩側移動檢查，以確定整個肝下界的位置及肝臟

表面情況。②雙手觸診法：右手手法同單手觸診

法，而用左手托任病人右腰部，拇指置于肋部，

觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，

并限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，這樣

吸氣時下移的肝臟就更易碰到右手指，可提高觸

診的效果（圖5—5）。③鉤指觸診法：適用于兒

童和腹壁薄軟者。觸診時，醫生位于病人右肩旁，

面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手

第2.5指彎成鉤狀，囑病人作深呼吸動作，醫生

隨吸氣而更進一步屈曲指關節，這樣指腹容易觸

到下移的肝下緣。

2）注意事項：①大小（指平靜吸氣時），肝臟在

右鎖骨中線肋弓下（簡稱肋下）及劍突下的大小，

以厘米表示；②質地，分為質軟、中度或堅硬（軟

如唇、中如鼻尖、硬如額）；③表面狀態，光滑、

結節感及結節的大小；④邊緣狀態，規則或不規

則、銳利、圓鈍、清楚或不清楚等；⑤壓痛，輕

度、中度、明顯壓痛或元壓痛等；⑥搏動；⑦肝

臟摩擦感。

3）臨床意義：①正常人一般觸不到，但兒童及少

數成人可觸及肝臟，肋下不超過1cm,劍突下＜3

cm,質軟元壓痛。目前認為正常人劍突下肝臟大

小不應超出劍突基底部（胸肯下端與劍突連結處）

至臍連線上1/3。②肝臟腫大時，可見于各種肝

病如肝炎、肝痛、肝膿腫等。③肝下移時，見于

阻塞性肺氣腫、右側大量胸腔積液等。

（2）脾臟觸診：

1）方法：同肝臟檢查。①單手觸診法：脾臟明顯

腫大而位置又較表淺時一，用右手單手觸診即可查

到。②雙手觸診法：用于腫大的脾臟位置較深時。

病人取仰臥位，兩腿稍分開，醫生左手繞過病人

腹前方，手掌置于病人左腰部第7?10肋處，試

將脾臟從后向前托起，右手掌平放于上腹部，與

肋弓大致成垂直方向，以手指稍彎曲的力量下壓

腹壁，兩手配合，待病人吸氣時向肋弓方向迎觸

脾臟，直至觸到脾緣或左肋緣（圖5—6）o如脾

臟輕度腫大，

而仰臥位不易觸人時，可囑病人采取右側臥位，

右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診容易

發現輕度腫大的脾臟（圖5—7）.

2）注意事項：大小、邊緣、切跡、硬度、壓痛及

表面狀態。記錄左鎖骨中線肋緣下脾臟的大小，

正常人脾臟不能觸及。脾臟腫大見于敗血癥、傷

寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。

3）脾大的分度及測量：脾大可分為輕、中、高三

度。深吸氣時:脾緣不超過肋下2cm,為輕度腫

大；超過2cm至臍水平線以內，為中度腫大；超

過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。

脾臟高度腫大時的測量方法:①第I線（的線），

左鎖骨中線左肋緣至脾下緣的距離，以厘米表示;

②第II線（甲丙線），左鎖骨中線與左肋緣相交

點至脾最遠點的距離；③第n線（丁戊線），脾

右緣與前正中線的距離。如脾高度增大向右越過

正中線，則測量脾右緣至正中線的最大距離，以

“十”表示；未超過正中線，則測量脾右緣與正

中線的最短距離，以“一”表示。

（3）膽囊觸診：常用單手滑行觸診法或鉤指觸診

法。正常人膽寰不能被觸及，在膽囊腫大時，在

右上腹部腹直肌外緣與肋緣交界處觸到卵圓形或

梨形柔軟腫塊，隨呼吸上下而移動，并常有m：

痛。膽囊腫大常見于膽囊炎。

墨菲（Murphy）征檢查：當膽囊有炎癥，

但腫大未達肋緣以下，可行此檢查。醫生以左手

掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋

緣與腹直肌外緣交界處（膽囊點），然后囑病人

作緩慢深吸氣，在吸氣過程中發炎的膽囊下移時

碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊

觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止稱為墨菲征陽

性。

（4）腎臟觸診：囑病人取平臥位或立位，使用雙

手觸診法。臥位觸診右腎時，囑病人兩腿屈曲并

作較深呼吸，醫生立于病人右側，以左手掌托住

其右腰部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手

指方向大致平行于右肋緣而稍橫向，于病人吸氣

時雙手夾觸腎（圖5—9）。如觸到光滑鈍圓的臟

器，可能為腎下極。如能在雙手間夾住更大部分,

則略能感知其蠶豆狀外形，夾住時病人常有酸痛

或類似惡心的不適感。觸診左腎時;左手越過病

人前方而托住左腰部，右手掌橫置于病人

輕壓在被檢查者臍上中線處，阻止由腹壁脂肪傳

來的波動，則水波感消失，但腹水病人的水波感

仍存在。（圖5—15）

左上腹部，依前法觸診左腎。如臥位未觸及腎，

還可讓病人站立床旁，醫生于病人側面用雙手合

觸腎。正常人一般不易觸到腎臟，偶有觸及右腎

下極。在深吸氣時能觸到1/2以上腎臟即為腎下

垂；如腎下垂明顯并能在腹腔的各個方向移動時

稱為游走腎。

當腎和尿路有炎癥或其他疾病時、可在一些部位

出現下列壓痛點。①季肋點（前腎點）：位于第

10肋前端，相當于腎盂位置；②上輸尿管點：在

臍水平線上腹直肌外緣；⑧中輸尿管點：在骼前

上棘水平腹直肌外緣，相當于輸尿管第二狹窄處；

④肋脊點：位于背部第12肋骨與脊柱的夾角（肋

脊角）的頂點，為腎臟位置；⑤肋腰點：第12

肋骨與腰肌外緣的夾角（肋腰角）頂點，為腎盂

位置。

臨床意義：如肋脊點和肋腰點出現壓痛，可見于

腎盂腎炎、腎膿腫和腎結核等；季肋點壓痛則提

示腎臟病變；輸尿管結石、結核或化膿性炎癥時一，

可在上、下輸尿管點出現壓痛。

（5）膀胱觸診：采用單手滑行觸診法。病人在仰

臥屈膝情況下醫生以右手自臍開始向恥骨方向觸

摸，觸及包塊后應詳察其形態及性質，并詢問病

人有無尿意，排尿或導尿后是否縮小或消失，藉

此可與妊娠子宮、卵巢曩腫或直腸腫物等鑒別。

5.液波震顫：用于檢查腹水病人。用左手掌貼于

腹壁的一側，右手手指輕輕叩對側腹壁

三、叩診

（一）移動性濁音叩診

病人先取仰臥位，若有腹水（腹腔游離液體＞1000

mL時），因重力關系，腹水積聚于腹腔低處，

故在腹兩側叩診為濁音，而腹中部因腸管浮起而

呈鼓音。當病人改變體位時，出現濁音區變動的

現象，稱為移動性濁音。

叩診方法：病人取仰臥位，醫生立于病人右側，

先從臍部開始，順勢在臍平面向左側叩診，直達

左側骼腰肌邊緣，當叩診變為濁音時，則將叩診

板指位置固定（不離開皮膚），囑病人向右側臥

位，重新叩診固定之板指，聽取音調有無變化后,

再向右側移動叩診,直達濁音區，叩診板指固定,

囑病人向左側翻身作左側臥位，再叩固定之板指,

聽取音調之改變。如在仰臥位時兩側腹部或側臥

位時向下的側腹部為濁音，當移動體位，側腹部

向上時，原濁音變成鼓音，這種濁音區隨體位變

動而變動的現象，稱為移動性濁音陽性。

（二）肝濁音區叩診

在右鎖骨中線處自第2前肋間開始叩診，由清音

變為濁音處代表肝濁音界即肝上界。正常在右側

第5前肋間。肝濁音界上移可見于肝大（如肝癌、

肝膿腫等），腹壓增高如腹水；肝濁音下移見于

肺氣腫；肝濁音界消失見于胃腸穿孔。

（三）脾濁音區叩診

在左腋中線上進行，正常從第9?11肋之間呈濁

音區，前緣不超過腋前線，長約4?7cm。牌大

時，脾濁音區相對擴大。

（四）膀胱叩診

病人取仰臥位，從臍正中線臍部向下叩診，當膀

胱內尿液充盈時，恥骨上方呈圓形濁音區，應與

妊娠子宮或卵巢囊腫等相鑒別（圖5—18）。

（五）胃泡鼓音區（Traube區）叩診

胃泡鼓音區在左前胸下部，為胃內含氣所致，上

界為膈及肺下緣，右界為肝左緣，左界為脾，下

界為肋弓，呈一半月形區。胃擴張時此鼓音區擴

大，肝脾大時則縮小，可以間接探知肝脾的大小

程度；鼓音區消失，多為胃內充滿液體或食物所

致。

(六)腎區叩擊痛

聽診

腸鳴音

振水音：在胃內有多量液體及氣體存留時可出現

振水音，檢查時病人仰臥，醫生以一耳湊近上腹

部，同時用并攏的手指以沖擊觸診法振動胃部，

即可聽到氣、液撞擊的聲音。清晨空腹或餐后6~

8小時以上仍可聽到此音，則提示幽門梗阻或胃

擴張。

血管雜音

二、脊柱壓痛與叩擊痛

(…)脊柱壓痛

病人端坐位，身體稍向前傾，醫生用右手拇指自

上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，詢問有無

壓痛。脊柱出現壓痛提示病變存在。

(-)脊柱叩擊痛

1.間接叩診法：病人端坐位，醫生左手掌面放在

病人頭頂，右手半握拳以小魚際叩擊左手背，詢

問病人有無疼痛，稱為間接叩診法。

2.直接叩診法：如用叩診錘或手指直接叩擊病人

各個椎體的棘突，詢問有無疼痛，稱為直接叩擊

法，多用于檢查胸椎與腰椎。

三、脊柱活動度

病人取直立位，囑病人作前屈、后伸、側彎、旋

轉等動作，以觀察脊柱的活動情況，注意有否活

動受限現象。但若已有外傷骨折或關節脫位時應

避免脊柱活動，以防損傷骨髓。

第二節四肢與關節檢查

一、四肢

1.注意有無反甲、桿狀指(趾)、技端肥大癥、

膝內外翻、足內外翻、骨折與關節脫位、肢體癱

瘓、肌肉萎縮、下肢靜脈曲張、水腫、關節畸形

或腫脹。

2.注意有元運動障礙。

二、關節

1.注意有無畸形、腫脹、紅熱、壓痛、結節、潰

爛及屢管。

2.注意有無關節活動受限、疼痛。

第七章神經系統檢查

一、深反射

('')肱二頭肌反射

醫生以左手扶病人屈曲的肘部，并使前臂稍

內旋，將左拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后右手

持叩診錘叩擊拇指，正常反應為肱二頭肌收縮，

表現為前臂呈快速的屈由運動（反射中樞：頸髓;

5?6節）。

（-）肱三頭肌反射

醫生以左手托扶肘部，囑病人肘關節屈曲，然后

用叩診錘叩擊尺骨鷹嘴土方的肱三頭肌肌腱，正

常反應為肱三頭肌收縮，表見為前臂的伸展運動

（反射中樞：頸髓7?8節）。

（三）梳骨膜反射

醫生以左手輕托病人腕部，并使腕關節自然下垂,

然后以叩診錘輕叩梯骨下端，正常反應為前臂旋

前及肘屆運動（反射中樞：頸髓5?8節）。

（四）膝腱反射

病人坐位時，小腿自然懸垂，完全松弛，或仰臥

位時一，醫生用左手在病人摑窩托起兩下肢，使腕、

膝關節稍屈曲，然后右手持叩診錘叩擊骸骨下方

股四頭肌肌腱，正常反應為股四頭肌收縮，小腿

伸展（反射中樞：腰髓2.?4節）。

（五）跟反射（跟腱反射）

病人仰臥位，髓及膝關節稍屈曲，下肢取外

展外旋位，醫生用左手托病人的足掌，使足呈過

伸位，然后用叩診錘叩擊跟腱。正常反應為腓腸

肌收縮，足向跖面屈曲。如臥位不能引出，可喝

病人跪于椅面上，雙足自然下辜，然后輕叩跟腱,

反應同前（反射中樞：舐髓1?2節）。

深反射亢進時可出現陣攣、霍夫曼（Hoffmann）

征等，以往列人病理反射，實際上是牽張反射。

霍夫曼征可出現于腱反射靈敏的正常人，如一側

陽性伴持久性踝陣攣，可看作是一種錐體束征。

（六）陣攣

陣攣是腿反射亢進的表現，用一持續力量牽張某

肌腱后，其所揭肌肉產生節律性的收縮運動，稱

為陣攣。常見有

1.踝陣攣：檢查時囑病人仰臥，屈髓屈膝，醫生

左手持病人胴窩，右手持病人足掌前端，用力使

距小腿關節過伸（圖7—6）陽性表現為腓腸肌與

比目魚肌發生連續性節律性收縮，呈現距小腿關

節節律性跖屈運動，常見于錐體束損害。

2.骸陣攣：檢查時囑病人下肢伸直，醫生用拇指

和示指捏住骸骨上緣，用力向遠端方向快速推動

數次，然后保持適度的推力（圖7—7）。陽性反

應為股四頭肌節律性收縮，致使骸骨上下移動。

意義同踝陣攣。

（七）霍夫曼（Hoffmann）征

醫生用左手握住病人前臂腕關節上方，右手示指

和中指夾住病人中指，稍向上提拉，使婉部處于

輕度過伸位，再用拇指的指甲急速蟬刮病人中指

指甲，如拇指屈曲內收，其余手指末節有屈曲動

作，即為陽性反應（圖7—8）。

二、淺反射

（一）角膜反射

檢查時囑病人向內土方注視，醫生用棉簽纖毛由

角膜外緣輕觸惱人的角膜。被刺激一側的眼瞼迅

速閉合，稱為直接角膜反射％若對側眼瞼也閉合,

稱為間接角膜反射（反射中樞：橋腦）。

（二）腹壁反射

病人仰臥，兩下肢稍屈曲，使腹壁完全松弛，用

較尖銳的器具（如竹簽）分別在兩側上、中、下

腹壁上自外向內輕輕劃過（圖7—9）o腹壁反射

存在時，可看到該處腹壁肌肉收縮（反射中樞：

胸髓7?12節）。正常人腹壁反射均可引出，但

在腹壁過于松弛（如老人、經產婦）或過于肥胖

時可消失。

（三）提睪反射

用竹簽由下向上輕劃大腿內側土方皮膚，同側的

提睪肌即收縮，使睪丸上提。正常人提睪反射均

可引出（反射中樞：腰髓1?2節）。

（四）跖反射

囑病人仰臥，髓及膝關節伸直，醫生以左手持病

人踝部，用鈍頭竹簽或叩診錘的尖端，由足跟開

始沿足底外側向前輕劃，至小趾掌關節處再轉向

姆趾側，正常表現為足跖向跖面屈曲，即巴賓斯

基征陰性（反射中樞：舐髓1?2節）（圖7—10）。

三、病理反射

病理反射是指錐體束病損時一，失去對腦干和脊髓

的抑制作用，而釋放出的踝和跖背伸的反射現象。

（一）巴賓斯基（Babinski）征

囑病人仰臥，散及膝關節伸直，醫生以左手

持病人踝部，用鈍頭竹簽或叩診錘的尖端，由足

跟開始沿足底外側向前輕劃，至小趾掌關節處再

轉向拇趾側，如表現為拇趾背伸，其余四趾呈扇

形展開，即為巴賓斯基征陽性，見于錐體束疾患

（圖7—10）o

）奧本海姆（Oppenheim）征

醫生用拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上

向下滑壓，陽性表現同巴賓斯基征（圖7—11）。

（三）戈登（Cordon）征

檢查時醫生用拇指和其他4指分置于腓腸肌部

位，然后以適度的力量捏壓腓腸肌，陽性表現同

巴賓斯基征（圖7—12）。

（四）查多克（Chaddock）征

用竹簽在外踝下方由后向前劃至跖趾關節處

為止，陽性表現同巴賓斯基征（圖7—13）。

以上4種測試方法雖然不同，但陽性結果表現一

致，臨床意義相同。

四、腦膜刺激征

腦膜刺激征為腦膜受激惹的表現，見于各種腦膜

炎、蛛網膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。

（-）頸項強直

病人去枕仰臥，醫生以左手扶托病人枕部，右手

置于病人胸前，使病人作被動屈頸動作，如有明

顯的抵抗感，稱為頸項強占（圖7—14）。

（二）凱爾尼格（Kemig）征

病人仰臥，先將一側下肢的腕關節和膝關節屈曲

成90°,左干固定膝關節，右手抬高小腿，若在

135°以內出現抵抗感，并有疼痛，即為凱爾尼格

征陽性（圖7—15）。

（三）布魯津斯基（Brudzinski）征

病人仰臥，兩下肢自然伸直，醫生一手托病人枕

部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，若膝

關節與魏關節有反射性屈曲即為陽性（圖7—

16）o

五、拉塞格（Lasegue）征

拉塞格征為神經根受刺激的表現。檢查時囑病人

仰臥，兩下肢伸直，醫生一手置于膝關節上，使

下肢保持伸直，另一手將下肢抬起（圖7—17）。

正常人可抬高90°以上，如抬不到70°即出現由

上而下的放射性疼痛，則為拉塞格征陽性，見于

坐骨神經痛、腰椎間盤突出或腰舐神經根炎等。

附臨床全身體格檢查提綱及檢查要點

根據衛生部高等醫學院校診斷學咨詢委員會的要

求，為了減少來回翻動病人，進行全身體格檢查

時，應打破系統的界限，按照大的部位，將各系

統檢查綜合起來進行。在進行完測量體溫和血壓

等生命體征和一般狀態檢查后，全身體格檢查的

順序是：頭部~頸部一前胸部（包括胸部、肺、

心臟）一背部（包括脊柱、腎區壓痛和叩擊痛）

f腹部（包括腹壁后射.）一肛門、直腸和生殖器

一上肢（包括肌力、膛反射和霍夫曼征）一下肢

（包括關節、各種神經反射和病理反射）。按此

順序，臥位病人只需坐起1次，坐位病人亦只需

躺下1次。

一、一般檢查

1.體格檢查前準備：物品準備（體溫表、血壓計、

直尺、手電筒、消毒棉簽、筆、聽診器、叩診槌）；

檢查者站在被檢查者右側，問候被檢查者，告知

體格檢查注意事項.

2.測體溫：取體溫表，放置于被檢查者左腋窩深

處緊貼皮膚（10分鐘）。

3.測病人右手脈搏，數1分鐘（至少計數30秒o

4.測呼吸頻率（觀察胸部），測30秒。

5.測量血壓：注意被檢手臂（左上肢）與腋中線

在同一水平，外展45°,氣袖下緣距肘窩2?3

cm,聽診器胸件放在肱動脈上，取動脈搏動音消

失時的壓力值為舒張壓，連續2次，取其最低值。

6.取出體溫表，看刻度后甩下水銀，作記錄。

7.觀察被檢查者發育、營養、體型、意識狀態、

面容、表情和體位。

二、頭部檢查

8.觀察頭部皮膚、頭發、頭顱外形。

9.觸診頭部有無壓痛、包塊等。

10.檢查眉毛、眼瞼，翻轉上眼瞼，然后觀察眼

瞼結膜、穹窿結膜與球

觀察眼球：眼球是否突出。眼球運動：檢查者伸

右手示指，距被檢查者眼前30?40cm處，囑被

檢查者注視，手指水平向左外一左上一左下，水

平向右外f右上一右下，共6個方向，檢查每個

方向時，都要從中位開始。

12.鞏膜檢查：角膜及角膜反射、清醒病人不檢

查角膜反射。

13.觀察瞳孔：兩側對照，聚焦手電光圜，先查

左側瞳孔，手電光由外向內移動，直接照射瞳孔,

觀察同側瞳孔有無縮小（直接對光反射）；用手

膈開雙眼，再次用手電光照射瞳孔，觀察對側瞳

孔有無縮小（間接對光反射）。然后用同法檢查

另一側瞳孔的直接和間接對光反射。

14.集合反射檢查：囑被檢查者注視1m以外的

示指，然后將示指較快地向眼球方向移動距眼球

約10cm處，觀察兩側瞳孔縮小，兩眼球同時向

內聚合。

15.檢查耳郭、外耳道、乳突，先左后有。

16.檢查鼻腔、鼻通氣。

17.檢查鼻旁竇有無壓痛，觸診雙側額竇、篩竇、

上頜竇。

18.口腔視診：用消毒棉簽檢查口腔粘膜、牙齒、

牙齦。

19.取手電筒和壓舌板，檢查咽部及扁桃體。囑

被檢查者伸舌，檢查舌體及其震顫等。

三、頸部檢查

20.視診頸部皮膚、血管及甲狀腺。

21.頭頸部淋巴結觸診（雙手）：耳前一耳后一

乳突區~枕骨下區一頷下、頒下~頸部（頸前區、

頸外側區）一鎖骨上窩（用雙手觸診）。注意：

淋巴結檢查應滑動觸診，觸診頸部時讓被檢查者

頭稍低，偏向檢查側。

22.甲狀腺