單位：西寧市第一人民醫(yī)院

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醫(yī)療糾紛本課程教學(xué)要求1234掌握醫(yī)療糾紛的概念、常見類型及發(fā)生原因掌握有效的醫(yī)患溝通與醫(yī)療活動(dòng)中引起醫(yī)療糾紛情況掌握臨床常見醫(yī)療糾紛的防范掌握醫(yī)療糾紛處理的原則及技巧醫(yī)生？醫(yī)生，掌握醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)，從事疾病預(yù)防和治療的專業(yè)人員的統(tǒng)稱。中國(guó)自古不同于西方，宋代以前，對(duì)醫(yī)生的稱呼較為復(fù)雜，一般根據(jù)其專常進(jìn)行稱呼，如食醫(yī)、疾醫(yī)、金瘡醫(yī)等。宋代始北方人對(duì)醫(yī)生的尊稱為大夫。大夫本是官名。三代時(shí)，天子及諸侯皆設(shè)之。分為上大夫、中大夫、下大夫3級(jí)。秦漢以來，有御史大夫、諫大夫、太中大夫、光祿大夫等名。清代文官階自正一品至五品，亦稱大夫。舊時(shí)，太醫(yī)院專稱大夫。所以，北方人尊稱醫(yī)生為“大夫”。為了區(qū)別于官名，將稱醫(yī)生為“大夫”的“大”讀成dài，而不讀dà。南方人對(duì)醫(yī)生的尊稱為郎中。郎中本是官名，即帝王侍從官的通稱。其職責(zé)原為護(hù)衛(wèi)、陪從，隨時(shí)建議，備顧問及差遣。戰(zhàn)國(guó)始有，秦漢治置。后世遂以侍郎、郎中、員外郎為各部要職。郎中作為醫(yī)生的稱呼始自宋代。尊稱醫(yī)生為郎中是南方方言。坐堂醫(yī)是在中藥店中為患者診脈看病的中醫(yī)大夫。坐堂醫(yī)源于漢。相傳漢代名醫(yī)張仲景曾作過長(zhǎng)沙太守，每月的初一和十五他坐堂行醫(yī)，并分文不取。為了紀(jì)念張仲景崇高的醫(yī)德和高超的醫(yī)術(shù)，后來許多中藥店都冠以某某堂，并把坐在藥鋪里診病的醫(yī)師稱為“坐堂醫(yī)”。直至近代，醫(yī)生才成為為業(yè)醫(yī)生者之通稱。日本在明治以后稱呼為：醫(yī)師先生、醫(yī)生、老師美國(guó)傳統(tǒng)性地醫(yī)生被稱Physician。以不同專業(yè)領(lǐng)域被分招呼為：內(nèi)科醫(yī)生(Physician)和外科醫(yī)生Doctor。

患者=病人

指生病的人。尤指等候接受內(nèi)外科醫(yī)生的治療與照料的人。其為多義項(xiàng)，古語里又有使人民困頓、擾亂為害人們等義。瑞典病理學(xué)家福克爾.漢申（FolkeHenschen）“人類的歷史即疾病的歷史”疾病—患者—醫(yī)生、藥品—醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系——生老病死生老病死——?dú)v史歷史——沖突、矛盾醫(yī)患關(guān)系——沖突、矛盾職業(yè)社會(huì)學(xué)的創(chuàng)始人弗雷德森揭示了醫(yī)患沖突的根源。他認(rèn)為所有職業(yè)的從業(yè)者與普通人之間都存在難以避免的潛在沖突。醫(yī)療行業(yè)亦是如此19世紀(jì)流行病學(xué)家魯?shù)婪?佛而楚—醫(yī)學(xué)就是政治，政治不過就是更大的醫(yī)學(xué)。社會(huì)歷史形態(tài)的變革與醫(yī)學(xué)發(fā)展密切相關(guān)，與醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展緊密相連。耶魯大學(xué)法學(xué)院教授伯特將政治學(xué)上的“壞人推定”適用于醫(yī)生。他認(rèn)為，就像英語中“照料”這個(gè)詞組“takecareof”（也指“打發(fā)處理掉”的意思）有雙重含義一樣，醫(yī)生面對(duì)無助的患者時(shí)，潛意識(shí)中存在兩面，一面是真心關(guān)懷，另一面卻想著法子怎樣傷害和蒙蔽病人。庸醫(yī)殺人從上海著名報(bào)刊《申報(bào)》來看，晚清醫(yī)道衰落，醫(yī)家品德低下，已成為輿論共識(shí)。當(dāng)時(shí)醫(yī)家被視為最低賤的職業(yè)。“肆其傲慢之氣，役醫(yī)如吏，藐醫(yī)如工，家有病人，遂促其調(diào)治，并以生死之權(quán)責(zé)成之”。更有將醫(yī)家與妓者等而視之。光緒十五年六月初三，《申報(bào)》刊登文《談醫(yī)》：“嘗見其小說言地獄中有十萬八千催命鬼，閻魔王欲悉令投生人世以問判官，當(dāng)令生作何項(xiàng)人？判官曰，男可行醫(yī)，女可為妓。”《醫(yī)界鏡》曾記載：一名叫藥師的醫(yī)生，先是醫(yī)死高岸西首張姓家的產(chǎn)婦，賠了自己的大女兒以息醫(yī)訟。不料兩個(gè)月后，藥師給高岸西首李大郎媳婦看孕時(shí)，又誤用了打藥，落下身孕不說，還致使李家媳婦血崩而亡。李姓雖窮，卻是大族，人丁眾多，于是邀同族數(shù)十人，到藥師家內(nèi)亂嚷，要他償命。藥師磕頭如搗蒜，情愿將二女兒賠償與他做媳婦，才能完結(jié)。1875年，蘇州某翁因小兒患病延醫(yī)醫(yī)治，結(jié)果小孩經(jīng)醫(yī)無效死亡，某翁夫婦認(rèn)為醫(yī)生醫(yī)治不當(dāng)，欲發(fā)難于醫(yī)，結(jié)果“經(jīng)眾調(diào)處罰醫(yī)洋三十元，彼此各書息約，事遂完結(jié)”。本例即是經(jīng)第三方調(diào)解以求安保。1879年，蘇州關(guān)外幼科某醫(yī)不慎斃某翁獨(dú)子，醫(yī)家自知貽誤，為避免病家上控于官，即自愿以其子過繼某翁。在此糾紛中，醫(yī)家知其存在過錯(cuò)，與病家直接協(xié)商，以求安保。余云岫—醫(yī)事糾紛的事情，月必?cái)?shù)起，有的是病家和醫(yī)家作對(duì)，有的是流氓和醫(yī)家作對(duì)，有的是官吏和醫(yī)家作對(duì)，有的竟是醫(yī)家和醫(yī)家作對(duì)，在暗中挑撥主持。統(tǒng)計(jì)起來，起碼有一半以上是無理取鬧的。中國(guó)近現(xiàn)代的醫(yī)患關(guān)系并非很多學(xué)者認(rèn)為的和諧美滿，只是與中國(guó)傳統(tǒng)固有的文化有內(nèi)在聯(lián)系，史料對(duì)此又記載不多，因而造成不少誤解。但如何破解醫(yī)患矛盾，拋開體制機(jī)制，我們首先要從自己做起。深圳“3·19”毆醫(yī)案深圳某醫(yī)院突發(fā)血案：一名中年男子沖進(jìn)該院中醫(yī)科，數(shù)分鐘內(nèi)砍倒3名正在為病人診治的醫(yī)生。行兇男子前段時(shí)間曾因遺精問題數(shù)次到醫(yī)院中醫(yī)科就診，被砍傷的3名醫(yī)生都曾為他看過病,認(rèn)為遭到醫(yī)生欺騙故懷恨報(bào)復(fù)。

個(gè)案1醫(yī)療糾紛概述一（一）定義醫(yī)療糾紛的界定由于患者及其家屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方對(duì)診療過程中發(fā)生的不良后果及其產(chǎn)生的原因認(rèn)識(shí)不一致而向司法機(jī)關(guān)或衛(wèi)生行政部門提起申訴所引起的糾紛。（一）定義醫(yī)療糾紛廣義：發(fā)生在醫(yī)患之間的一切糾葛。狹義：醫(yī)患雙方對(duì)不良醫(yī)療后果及其產(chǎn)生的原因或處理在認(rèn)識(shí)上發(fā)生分歧，須經(jīng)衛(wèi)生行政部門或由司法機(jī)關(guān)處理才能解決的醫(yī)患糾紛。指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，過失造成患者人身損害的事實(shí)。（2002年頒布）醫(yī)療事故

（一）定義（二）醫(yī)療糾紛類型有過失的醫(yī)療糾紛無過失的醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故醫(yī)療過錯(cuò)個(gè)案2個(gè)案3醫(yī)療糾紛1.個(gè)案2問：屬于醫(yī)患糾紛的哪一類型？醫(yī)療事故必須具備5個(gè)條件：1.行為主體必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀上必須有過失3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須要有違法行為4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的違法行為對(duì)患者人身造成了損害5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的不法行為與患者遭受的損害之間具有因果關(guān)系個(gè)案2

醫(yī)療事故分級(jí)

患對(duì)者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。個(gè)案3護(hù)士進(jìn)行操作過程中，忽視查對(duì)制度，將甲病人的胰島素劑量錯(cuò)誤注射給乙病人，幸未發(fā)生不良后果問：該護(hù)士是否發(fā)生醫(yī)療過錯(cuò)？醫(yī)療過錯(cuò)

1）以行為人的過錯(cuò)作為責(zé)任的構(gòu)成要素（2）以行為人的過錯(cuò)程度作為確定責(zé)任范圍、責(zé)任形式的依據(jù)；（3）貫徹"誰主張誰舉證"的原則，特定情況下，也采用"舉證責(zé)任倒置"的方法。（二）醫(yī)療糾紛類型有過失的醫(yī)療糾紛無過失的醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故醫(yī)療過錯(cuò)醫(yī)療意外醫(yī)療并發(fā)癥無過錯(cuò)輸血感染等醫(yī)療破壞事件等個(gè)案2個(gè)案3個(gè)案4醫(yī)療糾紛1.

2.非醫(yī)療性糾紛：權(quán)益性糾紛、醫(yī)德性糾紛、經(jīng)濟(jì)性糾紛、認(rèn)知性糾紛等。個(gè)案6個(gè)案7（二）醫(yī)療糾紛類型個(gè)案6輸液室內(nèi)等了15分鐘還沒輪到他，就很不耐煩地問護(hù)士：“怎么等這么長(zhǎng)時(shí)間？”當(dāng)班護(hù)士一邊忙一邊說：“沒看到這么多人嗎？”患者覺得這個(gè)護(hù)士的態(tài)度太差了，馬上就向院辦、護(hù)理部投訴。

個(gè)案7

離奇清單（三）醫(yī)療糾紛原因倫理法規(guī)詮釋醫(yī)學(xué)哲學(xué)反思

醫(yī)患心理透視

醫(yī)療行為分析

醫(yī)療糾紛原因1.倫理法規(guī)詮釋服務(wù)態(tài)度醫(yī)患溝通醫(yī)院管理軟硬設(shè)施敬業(yè)精神醫(yī)學(xué)手段法律知識(shí)維權(quán)意識(shí)職業(yè)道德價(jià)值觀念醫(yī)療糾紛

缺乏信任和理解2.醫(yī)學(xué)哲學(xué)反思醫(yī)療技術(shù)相對(duì)局限性醫(yī)療行為高風(fēng)險(xiǎn)性（三）醫(yī)療糾紛原因3.醫(yī)療糾紛心理透視認(rèn)知差異－穿孔心理異常－不平衡期望失落－過高心境失調(diào)－過年（三）醫(yī)療糾紛原因把過年當(dāng)做一種至真至純的企盼和至高無上的享受是我初懂事理歲月中的事。因?yàn)槟菚r(shí)在鄉(xiāng)下,只有過年才能穿上新衣、啃骨頭、放鞭炮,機(jī)會(huì)涉足平時(shí)連想都不敢想的事,令人心花怒放、神采煥發(fā)。成年的我才感覺到過年其實(shí)是一種心境。4.醫(yī)療行為分析防御性醫(yī)療行為（醫(yī)方）異常性求醫(yī)行為（患方）

無病求醫(yī)－致富主訴不實(shí)－開藥求醫(yī)不遵－激素使用（三）醫(yī)療糾紛原因醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的背景二從一個(gè)農(nóng)業(yè)化社會(huì)向工業(yè)化社會(huì)轉(zhuǎn)變從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變從一個(gè)內(nèi)斂型封閉型國(guó)度向一個(gè)開放型、國(guó)際化國(guó)度轉(zhuǎn)變多重轉(zhuǎn)變（一）社會(huì)體制轉(zhuǎn)變231經(jīng)濟(jì)發(fā)展還不均衡。城鄉(xiāng)收入差距不斷擴(kuò)大，公共服務(wù)水平與可及性十分懸殊。居民社會(huì)福利低政治制度存在的問題根深蒂固，包括公共管理的滯后性、腐敗和法制化等問題傳統(tǒng)道德文化體系的紊亂。文化是保證人類沖突減少的最后屏障（二）經(jīng)濟(jì)、政治、文化的影響引發(fā)公共衛(wèi)生突發(fā)事件引發(fā)組織的變革風(fēng)險(xiǎn)組織的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)型期影響（三）醫(yī)療轉(zhuǎn)型5.醫(yī)療糾紛事件量大、范圍廣、惡性程度高3.醫(yī)療器械質(zhì)量令人堪憂4.欠費(fèi)問題突出2.假藥劣藥造成的醫(yī)療事件出現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)改變1.政府將醫(yī)院生存、建設(shè)和發(fā)展的責(zé)任，推給醫(yī)院自己（四）醫(yī)療行業(yè)改變（五）患方維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)

對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提高，期望值高維護(hù)自身權(quán)益意識(shí)增強(qiáng)借助糾紛實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)目的患方不積極配合治療，如因經(jīng)濟(jì)原因遺棄患者、不履行醫(yī)囑、私自外出等職業(yè)“醫(yī)鬧”群體出現(xiàn)社會(huì)矛盾的轉(zhuǎn)嫁職業(yè)“醫(yī)鬧”集體鬧事要索賠（六）其他方面

媒體對(duì)醫(yī)療糾紛案件不實(shí)、夸大的報(bào)道，損害醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員形象相關(guān)法律法規(guī)仍不夠完善、各地方適用法律法規(guī)不一致國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入不足，扶持少部分案件法院判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償額度偏高醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性、高風(fēng)險(xiǎn)性醫(yī)療糾紛發(fā)生發(fā)展三國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛總體情況據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量（不包括村衛(wèi)生室）從2004年的22.03億人次，增加到2009年的36億人次，年平均增幅10%以上；每年經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療事故的總數(shù)平均穩(wěn)定在3000多起，年平均增幅約4.5%，遠(yuǎn)低于診療人次的增幅，醫(yī)療事故的發(fā)生率總體呈現(xiàn)穩(wěn)中有降的趨勢(shì)。51

衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)啟用以來，共收集到2010年9月-2016年6月間26個(gè)省、自治區(qū)、直轄市上報(bào)的12196例重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故數(shù)據(jù)。各地報(bào)告例數(shù)逐年上升。上報(bào)的12196例重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故中,5208例申請(qǐng)進(jìn)行了鑒定，其中3727例經(jīng)鑒定為事故（占總數(shù)的30.76%），事故鑒定率為71.56%。國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛總體情況52各級(jí)醫(yī)療事故比例

三級(jí)和四級(jí)事故比例最高，兩者共占66%。53國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀表12004-2008年首次鑒定的鑒定數(shù)、事故數(shù)、事故率

2004年2005年2006年2007年2008年鑒定數(shù)90899714101841020710929事故數(shù)33593641361937543970事故率37.0%37.5%35.5%36.8%36.3%表22004-2008年再次鑒定的鑒定數(shù)、事故數(shù)、事故率

2004年2005年2006年2007年2008年鑒定數(shù)29432396242123732563事故數(shù)14171265127312181351事故率48.1%52.8%52.6%51.3%52.7%終級(jí)鑒定：2004-2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)共組織鑒定208例，屬于醫(yī)療事故的有180例，事故率86.5%。國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀完全責(zé)任與主要責(zé)任居多，反映醫(yī)療質(zhì)量安全管理亟待加強(qiáng)>50%!55國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀原因類別管理醫(yī)療護(hù)理醫(yī)技藥品器械其他百分比（%）1.1383.82.780.9102.049.35醫(yī)療事故原因統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故中，醫(yī)師責(zé)任占絕大多數(shù)，為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管指明了重點(diǎn)。國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀手術(shù)科室事故發(fā)生率遠(yuǎn)高于非手術(shù)科室，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理必要性凸顯。58醫(yī)療質(zhì)量安全形勢(shì)分析骨科、婦產(chǎn)科、普通外科為事故發(fā)生最多的專業(yè)，合計(jì)占43.3%加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)規(guī)范管理十分必要，首期《醫(yī)療質(zhì)量安全警訊》即為骨科專業(yè)。15.7%15.1%12.5%21個(gè)科室醫(yī)療過失和醫(yī)療事故情況591.技術(shù)水平28.9%2.診療常規(guī)17.6%3.誤診15.1%4.延誤治療

8.0%合計(jì)占70%醫(yī)療事故原因分析醫(yī)療事故大部分與醫(yī)療技術(shù)水平不足相關(guān)

目前，各地約70%以上的醫(yī)療糾紛通過醫(yī)患雙方協(xié)商和人民調(diào)解得到妥善解。國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛解決途徑比例61國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀

民事訴訟途徑解決成本遠(yuǎn)高于協(xié)商解決不同解決途徑賠償金額解決途徑協(xié)商解決行政調(diào)解民事訴訟例平均賠償額（元）66794.5079783.20105545.6062國(guó)外醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀美國(guó)：每年有4.4萬-9.8萬人因醫(yī)療過失而喪失生命,其中有7000人死于醫(yī)療處置錯(cuò)誤。日本：2000年全國(guó)因醫(yī)療事故提起訴訟的案件達(dá)767件，原告勝訴率為46.8，創(chuàng)新高。63國(guó)外醫(yī)療糾紛解決途徑美國(guó)：2003年美國(guó)眾議院通過了一項(xiàng)限制醫(yī)療過失損害賠償金的法案，將因?yàn)獒t(yī)療過失的一般損害賠償即非財(cái)產(chǎn)損害賠償?shù)纳舷薮_定為25萬美元。加州《醫(yī)療損害賠償改革法》承認(rèn)仲裁解決醫(yī)療糾紛的效力。仲裁成為解決醫(yī)療損害賠償案件的重要途徑之一。64國(guó)外醫(yī)療糾紛解決途徑英國(guó)：當(dāng)病人因醫(yī)療或?yàn)樵\斷過程中發(fā)生的人身傷害或損失而提出賠償?shù)囊髸r(shí)，法院必須裁決醫(yī)生是否有過失。損害賠償?shù)膯栴}只能客觀地根據(jù)證據(jù)和可適用的法律來裁決，而不能根據(jù)對(duì)遭受痛苦的病人的同情或需要進(jìn)行裁決。65國(guó)外醫(yī)療糾紛解決途徑日本：目前在日本，醫(yī)療事故糾紛的解決主要是損害賠償?shù)膯栴}，同時(shí)伴有道歉、行政處分、刑事處罰等。圍繞醫(yī)療失誤糾紛，解決的手段主要有3種：當(dāng)事者之間對(duì)話解決、法院的調(diào)解和訴訟、日本醫(yī)師會(huì)解決。66國(guó)外醫(yī)療糾紛解決途徑德國(guó)：醫(yī)療事故發(fā)生后，病人或者其家屬一般先與當(dāng)事醫(yī)生或者院方進(jìn)行直接接觸以確認(rèn)事實(shí)，并協(xié)商可能的賠償解決方法。如果這一措施沒有達(dá)到效果，病人可以向一個(gè)叫做“醫(yī)療事故調(diào)解處”（以下簡(jiǎn)稱調(diào)解處）的機(jī)構(gòu)求助。醫(yī)療糾紛的嚴(yán)峻形勢(shì)進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)信譽(yù)下降，群眾抱怨上升，醫(yī)生也委屈不滿，行醫(yī)時(shí)顧慮重重。

據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的調(diào)查，60%醫(yī)師對(duì)執(zhí)業(yè)環(huán)境不滿意，75%醫(yī)師認(rèn)為自己的合法權(quán)益得不到保障，83%的被調(diào)查醫(yī)師都不愿意自己的子女再學(xué)醫(yī)。醫(yī)學(xué)