醫(yī)療文書及書寫要求醫(yī)療文書的書寫要求

一、病歷概述

1、病歷概念

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)療實(shí)踐工作的全面記錄和總結(jié)。醫(yī)療文書的書寫要求病人入院=病歷一切醫(yī)療活動(dòng)

原始記錄病人出院=病案原始記錄整理入檔醫(yī)療文書的書寫要求2、病歷的主要作用病人診療過程的真實(shí)記錄科學(xué)研究總結(jié)提高的基本佐證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析的原始資料臨床教學(xué)的生動(dòng)教材廣泛的社會(huì)及法律作用醫(yī)療文書的書寫要求3、怎樣寫好病歷有高尚的醫(yī)德品質(zhì)有良好的文化修養(yǎng)有較高的專業(yè)技術(shù)水平有較強(qiáng)的綜合歸納能力有認(rèn)真負(fù)責(zé)的科學(xué)態(tài)度醫(yī)療文書的書寫要求二、病歷書寫1、一般項(xiàng)目

包括患者姓名、性別、年齡、婚否、工作單位、職務(wù)、地址、入院時(shí)間、供史者等。

一般項(xiàng)目書寫要求

清：眉欄清楚

全：內(nèi)容全面

準(zhǔn)：用語準(zhǔn)確醫(yī)療文書的書寫要求2、主訴促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。①主訴書寫三要素：

癥狀+部位+時(shí)間例：陣發(fā)性腹痛3小時(shí)；左耳聽力障礙5年。醫(yī)療文書的書寫要求②要能導(dǎo)致診斷例：尿頻、尿急、尿痛5小時(shí)右耳間斷性流膿3年間歇性上腹痛2年，柏油便1天醫(yī)療文書的書寫要求③不可以診斷名詞代替主訴

例：高血壓病3年；食管癌1月；

慢性支氣管炎5年。④不可以檢查結(jié)果代替主訴例：肝功異常3個(gè)月；發(fā)現(xiàn)右肺包塊3天；高血壓半月。醫(yī)療文書的書寫要求⑤且忌冗長，20字以內(nèi)為宜

例：腰及雙下肢被民用拖拉機(jī)翻車壓傷骨折，雙下肢不能活動(dòng)1天。可改為：

車壓傷下肢活動(dòng)障礙1天。醫(yī)療文書的書寫要求3、現(xiàn)病史

①現(xiàn)病史書寫六大內(nèi)容

起病情況

準(zhǔn)確記載發(fā)病時(shí)間和發(fā)病的可能原因。

癥狀特點(diǎn)

按先后描述主要癥狀的部位、性質(zhì)和程度。醫(yī)療文書的書寫要求伴隨癥狀

描述與主要癥狀有關(guān)的伴隨癥狀及其相互關(guān)系

病情演變

從發(fā)病到入院具體的病情變化經(jīng)過醫(yī)療文書的書寫要求診療經(jīng)過

住院前曾做過的診斷治療

一般情況

最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情況醫(yī)療文書的書寫要求②注意事項(xiàng)

詳細(xì)全面的詢問病情，是寫好病歷的基礎(chǔ)

癥狀及發(fā)生的時(shí)間要與主訴相對應(yīng)（例主訴：持續(xù)發(fā)燒3天。而現(xiàn)病史則記為7天前開始流涕、咳嗽、全身無力，未做處理，3天前開始發(fā)燒）

除急診、創(chuàng)傷、燒傷、查體、分娩外，不應(yīng)少于250個(gè)字

醫(yī)療文書的書寫要求4、體格檢查

是診斷疾病的手段和依據(jù)，也是臨床醫(yī)師的基本功。

①一般查體必須書寫的內(nèi)容

一般狀況

體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)育、營養(yǎng)、體位、面容、表情、神志，檢查是否合作。醫(yī)療文書的書寫要求皮膚與粘膜

色澤，有無水腫、紫癜、皮疹、瘢痕。

淋巴結(jié)

全身表淺淋巴結(jié)有無腫大。

頭部

頭顱形狀、毛發(fā)分布情況。

眼

眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔情況。醫(yī)療文書的書寫要求耳鼻

耳廓、外耳道、乳突情況；鼻外形，有無阻塞分泌物，鼻旁竇情況。

口腔

口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃體情況醫(yī)療文書的書寫要求頸部

對稱否，活動(dòng)情況，靜脈怒張否，氣管、甲狀腺情況。

胸部

胸廓形狀，乳房（女病人）情況；肺呼吸類型、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸音；心尖搏動(dòng)、濁音界、心率、心律、心音。醫(yī)療文書的書寫要求腹部

腹壁、腸型、腹肌、壓痛、反跳痛、包塊、肝膽、脾、腎、腸鳴音、胎心音（孕婦）。

外陰及肛門

外生殖器、陰囊、睪丸、附睪、精索、肛門。醫(yī)療文書的書寫要求脊柱及四肢

脊柱、四肢、關(guān)節(jié)。

神經(jīng)系統(tǒng)

四肢運(yùn)動(dòng)功能及感覺。生理反射、病理反射。醫(yī)療文書的書寫要求②注意事項(xiàng)

全面系統(tǒng)

先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后異、視觸叩聽。

真實(shí)可靠

例：腦溢血后遺癥病人“四肢活動(dòng)自如”

孕8個(gè)月寫“腹部平坦”

胃癌術(shù)后化療病人“腹部無疤痕”醫(yī)療文書的書寫要求描述準(zhǔn)確

查體結(jié)果必須具體描述，不得以符號（+）或（-）及“滿意度”表示。體癥、部位、大小、上下、左右關(guān)系要清楚。

例：查體：頭顱（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神經(jīng)系統(tǒng)（-）。

乳腺包塊：主訴在左、病史在右、查體在左、病程記錄在右，呈游走性包塊。

醫(yī)療文書的書寫要求

右下腹鳥蛋大包塊、頭部平坦、左頸包塊、血壓體溫?zé)o明顯升高，肝脾觸及不滿意。

突出本科特色

與本科病相關(guān)的檢查要詳細(xì)描述，突出專科特點(diǎn)和業(yè)務(wù)專長，如眼科、神經(jīng)科等。醫(yī)療文書的書寫要求5、疾病診斷

診斷應(yīng)依據(jù)充分，有理有據(jù)，避免主觀臆斷（陰影、發(fā)燒）。

醫(yī)療文書的書寫要求

①診斷書寫原則

本科病在前，他科病在后；

主要病在前，次要病在后；

急性病在前，慢性病在后；

原發(fā)病在前，繼發(fā)病在后。

例：產(chǎn)婦胎盤早期剝離引起出血性休克，繼發(fā)急性生腎功能衰竭，后轉(zhuǎn)腎病科治療。在產(chǎn)科第一診斷是胎盤早期剝離出血性休克，轉(zhuǎn)腎病科則為急性腎功能衰竭。醫(yī)療文書的書寫要求②診斷忌寫”待查、待診“

一時(shí)難以明確診斷者，寫可能性較大的1-3個(gè)意向性診斷。

③診斷名稱書寫規(guī)范

按國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)名稱書寫，不可簡寫。

例：慢支、支擴(kuò)、心梗、風(fēng)心、人流等。醫(yī)療文書的書寫要求6、病程記錄

就是把病情演變和診療過程按時(shí)記錄下來。

①首次病程記錄

強(qiáng)調(diào)：綜合歸納、得出結(jié)論、提出診療計(jì)劃

②病程記錄內(nèi)容

當(dāng)前的病情變化及分析

正在進(jìn)行的診療工作醫(yī)療文書的書寫要求進(jìn)一步的診療措施

新發(fā)現(xiàn)的癥狀體征和檢查結(jié)果

重要的醫(yī)囑改動(dòng)

重要的診療措施及操作過程

有關(guān)診療意見（查房、會(huì)診、病例討論）

相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、總結(jié)（且忌自我贊譽(yù)）醫(yī)療文書的書寫要求③記錄時(shí)間

一級護(hù)理：隨時(shí)——1天記錄一次，

二級護(hù)理：2——3天記錄一次，

三級護(hù)理：3——5天記錄一次。

④病程記錄且忌空洞無物流水賬，要反映出疾病真實(shí)客觀的演變規(guī)律。醫(yī)療文書的書寫要求1門診病歷

2急診病歷

3交接班記錄

4會(huì)診記錄

其他重要醫(yī)療文書

5病歷書寫中常見的錯(cuò)誤

醫(yī)療文書的書寫要求1.1初診病歷1.1.1主訴單列一行，只寫主訴內(nèi)容，不列標(biāo)題。1.1.2簡要病史另起一行，不列標(biāo)題，只寫本次疾病的起病日期和主要癥狀。醫(yī)療文書的書寫要求1.1.3重點(diǎn)查體另起一行，標(biāo)頭寫“查體：”字樣，記錄與本專科疾病有關(guān)的陽性或陰性體征。1.1.4檢驗(yàn)及檢查分行列舉要進(jìn)行的檢驗(yàn)、檢查。醫(yī)療文書的書寫要求1.1.5初步診斷記于病歷紙的右半部。1.1.6處理意見書寫標(biāo)題“處理：”，寫于病歷紙的左半部，分行列舉處理意見。1.1.7署名于病歷紙的右下部簽名。醫(yī)療文書的書寫要求

1.2復(fù)診病歷1.2.1因同一疾病再次或多次就診為復(fù)診。1.2.2單列一行，書寫就診日期。1.2.3病史只寫上次診治后的情況，如病情變化、治療效果、檢驗(yàn)檢查結(jié)果。重點(diǎn)記錄新出現(xiàn)的癥狀及原因。醫(yī)療文書的書寫要求1.2.4查體重點(diǎn)復(fù)查上次就診的陽性體征和新出現(xiàn)的體征。1.2.5診斷無改變者可不再書寫診斷。

醫(yī)療文書的書寫要求2.急診病歷2.1要詳細(xì)記錄就診及診療處理的具體時(shí)間詳至?xí)r、分。2.2必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征情況，以及搶救措施和治療效果。醫(yī)療文書的書寫要求2.3首診醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄診療、搶救、會(huì)診和轉(zhuǎn)歸內(nèi)容。2.4須搶救病人應(yīng)先搶救，后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊記錄。醫(yī)療文書的書寫要求3.交接班記錄

3.1交班記錄3.1.1輪換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)，要寫交班記錄。3.1.2交班記錄內(nèi)容主訴+何時(shí)入院+入院診斷+簡要病史及查、驗(yàn)結(jié)果診療經(jīng)過目前病情+接班后要進(jìn)行或注意的事項(xiàng)醫(yī)療文書的書寫要求

3.2接班記錄3.2.1接班醫(yī)師應(yīng)復(fù)習(xí)病史及診療情況，并重新進(jìn)行查體，參考交班記錄書寫接班記錄。3.2.2接班記錄內(nèi)容主訴+入院時(shí)體檢及重要檢查結(jié)果

+入院診斷診療經(jīng)過接班后體檢及診斷+今后診療意見。醫(yī)療文書的書寫要求4.會(huì)診記錄

4.1邀請會(huì)診記錄4.1.1病人出現(xiàn)他科病情，診療有困難需請他科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助診療，經(jīng)治醫(yī)師要書寫“邀請會(huì)診單或邀請會(huì)診記錄”。醫(yī)療文書的書寫要求4.1.2邀請會(huì)診記錄內(nèi)容簡要介紹本科病情及治療情況詳細(xì)描述被邀請科病情的主訴、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果。請求會(huì)診的目的和要求

醫(yī)療文書的書寫要求

4.2會(huì)診記錄4.2.1參加會(huì)診醫(yī)師應(yīng)書寫會(huì)診記錄。4.2.2詳細(xì)閱讀會(huì)診通知和病歷，了解病情和會(huì)診目的。醫(yī)療文書的書寫要求4.2.3詢問病史、查體后，提出本科病會(huì)診意見簡單描述本科病情重點(diǎn)描述專科查體及檢查情況診斷或初步診斷提出處理意見會(huì)診醫(yī)師簽名

(病史敬悉。以上意見僅供參考。謝邀。

)醫(yī)療文書的書寫要求5.病歷書寫中常見的錯(cuò)誤5.1字體潦草，錯(cuò)字病句連篇

“丙人無年發(fā)顯干炎”；“打針吃藥都不見效”;“病人頭暈左右晃蕩”。5.2一般項(xiàng)目不準(zhǔn)醫(yī)療文書的書寫要求5.3主訴沒有體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間三要素常以診斷和檢查檢驗(yàn)結(jié)果替代

“發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病變一周”；

“右鎖骨骨折不愈合三個(gè)月”；

“肝大血脂高半年”；

“小腸多發(fā)性息肉一周”。醫(yī)療文書的書寫要求5.4現(xiàn)病史內(nèi)容簡單、流水賬如:入院前的病情不知、用藥不詳、檢查不清，搪塞應(yīng)付常遺漏精神、飲食、睡眠及二便情況5.5不重視詢問過去史，常記

“過去無特殊記載”、

“基本健康”、

“無重要傳染病史”。醫(yī)療文書的書寫要求5.6不會(huì)寫過去史，有煙酒嗜好不記具體程度出生于出生地；到過全國各地；未到任何疫區(qū)女病人的月經(jīng)時(shí)表示錯(cuò)誤5.7家族史將配偶寫作“愛人、對象”。醫(yī)療文書的書寫要求5.8體格檢查問題更多，胸、腹部檢查含糊其辭，沒有按腋前線、鎖骨中線、正中線、劍突下等描述。不記女性乳房檢查情況。尤其神經(jīng)系統(tǒng)檢查，一不會(huì)查二不會(huì)記，“神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性”、“各種反射陰性”。5.9診斷名次不規(guī)范，不寫次要診斷或他科病診斷，診斷書寫不及時(shí)。

醫(yī)療文書的書寫要求5.10不當(dāng)自譽(yù)病例討論記錄流于形式，對病人死亡和死亡原因分析不足，很少提出異議。常記有如何“盡心盡職、任勞任怨、領(lǐng)導(dǎo)滿意、單位滿意、家屬滿意、表示感謝”等詞極不應(yīng)當(dāng)。

???醫(yī)療文書的書寫要求治療結(jié)果判斷治愈：指癥狀消失、功能恢復(fù)、創(chuàng)傷愈合好轉(zhuǎn)：指癥狀減輕、功能改善、基本愈合無效：指疾病經(jīng)治療無變化或惡化未治：入院后未進(jìn)行治療自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院的病人死亡：凡是辦完住院手續(xù)后死亡者其他：指非病住院（查體、分娩、美容）

醫(yī)療文書的書寫要求

處方書寫醫(yī)療文書的書寫要求處方書寫一、處方的格式1、一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、日期、費(fèi)用類別）2、藥物名稱＋劑型

規(guī)格ⅹ數(shù)量用法：1次量1日用藥次數(shù)用藥途徑3、醫(yī)師簽名：無處方權(quán)醫(yī)師應(yīng)在斜杠后簽名/李紅例：硫酸慶大霉素注射液4萬單位ⅹ12支

用法：3萬單位2/日肌注醫(yī)療文