揚(yáng)州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法（征求意見稿）第一章總則第一條為了鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章，以及《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財(cái)政廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)保局辦公室財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2023〕4號(hào)）等有關(guān)文件，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。第二條自然人（以下稱舉報(bào)人）向醫(yī)療保障行政部門反映本市行政區(qū)域內(nèi)涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本辦法。醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等組織開展舉報(bào)處理工作的，參照本辦法執(zhí)行。違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，參照本辦法執(zhí)行。第三條舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)?shù)脑瓌t。第四條?各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)涉及本行政區(qū)域內(nèi)的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。各功能區(qū)醫(yī)療保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。市醫(yī)療保障行政部門受理的跨地區(qū)舉報(bào)，由本市兩個(gè)或以上地區(qū)醫(yī)療保障行政部門分別調(diào)查處理的，各相應(yīng)醫(yī)療保障行政部門分別就涉及本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分按規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。第五條各地醫(yī)療保障行政部門設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政部門予以保障，并接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查。第二章獎(jiǎng)勵(lì)條件第六條獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人需同時(shí)符合下列條件：（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；（二）舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握的；（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已經(jīng)造成醫(yī)療保障基金損失；（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。第七條有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；（三）醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；（四）舉報(bào)人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。第八條舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)原則上限于實(shí)名舉報(bào)，舉報(bào)人有舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)訴求的，須提供能夠辨別其舉報(bào)身份的信息及有效聯(lián)系方式，并與醫(yī)療保障部門約定舉報(bào)密碼、舉報(bào)處理結(jié)果和獎(jiǎng)勵(lì)權(quán)利的告知方式，以便兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。第三章獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)第九條舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。第十條醫(yī)療保障部門查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失的，按照案值的一定比例給予符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)療保障部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出行政處罰或依照服務(wù)協(xié)議處理的，獎(jiǎng)勵(lì)資金按照分段累計(jì)的方法計(jì)算：查證屬實(shí)案值金額在100萬元（含）以下部分按1.5%計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額，100萬元至500萬元（含）部分按1%計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額，500萬元以上部分按0.5%計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額。醫(yī)療保障部門對(duì)同一舉報(bào)事項(xiàng)既作出行政處罰又依照服務(wù)協(xié)議處理的，按查證屬實(shí)案值金額高的計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額。對(duì)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)金額最低200元（不足200元的補(bǔ)足200元），獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過20萬元。第十二條多人、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)按照以下規(guī)則發(fā)放：（一）舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；（二）兩名以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；（三）兩名以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)。第四章獎(jiǎng)勵(lì)程序第十三條舉報(bào)線索核查部門應(yīng)該在核查處理完畢5個(gè)工作日內(nèi)將舉報(bào)材料和核查報(bào)告報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到材料后填寫《舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》（附件1），按照權(quán)限和程序報(bào)行政負(fù)責(zé)人審批。第十四條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在同意給予舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)后2個(gè)工作日內(nèi)制作《舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)決定書》（附件2），并通過郵寄或電子郵件等形式告知舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)事宜。舉報(bào)人提供的聯(lián)系方式無效的，視為自動(dòng)放棄。第十五條舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)決定之日起2個(gè)月內(nèi)，憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。委托他人代領(lǐng)的，受托人應(yīng)當(dāng)同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。舉報(bào)人逾期未領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的，視為主動(dòng)放棄。聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，自行內(nèi)部分配。第十六條舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金方式兌付，按國(guó)庫集中支付規(guī)定辦理。第十七條舉報(bào)人辦理領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)金銀行賬戶確認(rèn)手續(xù)后，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)將獎(jiǎng)勵(lì)資金支付到舉報(bào)人指定銀行賬戶。第六章監(jiān)督管理第十八條各地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)檔案，包括舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批，獎(jiǎng)勵(lì)通知，獎(jiǎng)勵(lì)領(lǐng)取等，并做好匯總統(tǒng)計(jì)工作，定期將舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)情況通報(bào)財(cái)政、紀(jì)檢監(jiān)察等部門。第十九條醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。發(fā)現(xiàn)有下列情形之一的，撤銷舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)：（一）弄虛作假或者隱瞞重要事實(shí)騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的；（二）嚴(yán)重違反舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定程序的；（三）受到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的公民、法人或者其他組織有嚴(yán)重違紀(jì)違法行為、影響惡劣的；（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)予以撤銷舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的其他情形。第二十條各地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。第七章附則第二十一條本辦法由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。第二十二條本辦法所稱案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。第二十三條本辦法自印發(fā)之日起施行。《揚(yáng)州市醫(yī)療保障局揚(yáng)州市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)〈揚(yáng)州市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法（試行）〉的通知》（揚(yáng)醫(yī)保〔2019〕6號(hào)）同時(shí)廢止。附件：1.舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表2.舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)決定書附件1：舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表編號(hào)：20××年×××舉報(bào)人姓名身份證件號(hào)碼聯(lián)系方式指定的銀行賬戶受委托人姓名受委托人身份證件號(hào)碼基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)意見舉報(bào)人舉報(bào)

行為，符合《揚(yáng)州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障資金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法》第六條規(guī)定的獎(jiǎng)勵(lì)條件。根據(jù)核查處理結(jié)果，認(rèn)定案值

元。根據(jù)《揚(yáng)州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障資金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法》第十條規(guī)定，建議給予獎(jiǎng)勵(lì)金額

元（大寫）

元。簽名：

年

月

日規(guī)劃財(cái)務(wù)與法規(guī)處意見簽名：

年

月

日分管領(lǐng)導(dǎo)審核意見簽名：

年

月

日主要領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽名：

年

月

日附件2：揚(yáng)州市醫(yī)療保障局舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)決定書揚(yáng)醫(yī)保舉獎(jiǎng)〔20××〕×號(hào)

（舉報(bào)人姓名）：你于

年

月

日舉報(bào)

（主要違規(guī)內(nèi)容）。經(jīng)查，

（主要違規(guī)事實(shí)及案值金額）屬實(shí)（基本屬實(shí)），根據(jù)《揚(yáng)州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障資金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法》的規(guī)定，決定給予獎(jiǎng)勵(lì)人民幣