小兒生病病例書寫規范演講人：日期：目

錄CATALOGUE02病例書寫內容要點01病例書寫基本要求03病例書寫技巧與注意事項04病例書寫常見問題與解決方案病例書寫基本要求01病例診斷需經過嚴格醫學判斷，確保診斷準確無誤，避免誤診、漏診。診斷準確病情、癥狀、體征等描述需準確清晰，避免模糊不清或使用不專業術語。描述準確藥物名稱、劑量、用法需準確無誤，確保用藥安全有效。用藥準確準確性原則010203包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查等。病歷內容完整根據患者病情合理開具輔助檢查，并完整記錄檢查結果。輔助檢查完整制定合理診療計劃，包括進一步檢查、治療、隨訪等，確保患者得到全面診療。診療計劃完整完整性原則病歷記錄及時按照醫學規定及時書寫病歷，不得拖延或提前。病情變化記錄及時隨時關注患者病情變化，及時記錄重要癥狀、體征，以便調整治療方案。及時性原則病例書寫內容要點02患兒基本信息記錄記錄患兒家長或監護人的聯系電話和住址，便于隨訪和緊急聯系。聯系方式確保信息準確無誤，年齡應精確到月或天。姓名、性別、年齡詳細記錄患兒既往病史、過敏史、預防接種情況等。病史記錄簡潔明了地描述患兒最主要的癥狀或體征，以及持續時間。主訴詳細記錄患兒從發病到就診的整個過程，包括癥狀的變化、伴隨癥狀、治療情況等。現病史記錄患兒家族中是否患有遺傳性或傳染性疾病，以及家族成員的健康狀況。家族史主訴與現病史描述010203影像學檢查如有必要，可進行X線、B超、CT等影像學檢查，以獲取更準確的診斷信息。體格檢查系統檢查患兒的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及皮膚、黏膜、淋巴結、心肺等部位的狀況。實驗室檢查根據病情需要，進行血常規、尿常規、便常規等實驗室檢查，以輔助診斷。體格檢查與輔助檢查病例書寫技巧與注意事項03使用標準的醫學術語來描述患兒的癥狀、體征、診斷和治療方法。醫學專業術語在適當的時候使用通俗易懂的解釋，以便非醫學專業人員理解。通俗易懂的解釋避免使用模糊不清的術語，以免引起誤解或混淆。避免模糊術語使用專業術語并解釋清楚保持客觀公正的態度真實記錄尊重事實客觀記錄患兒的癥狀、體征和檢查結果，不夸大或縮小事實。避免主觀判斷盡可能避免在病例中加入個人主觀判斷或偏見。對于不確定或不清楚的信息，應如實記錄，不隨意推測或解釋。嚴格保護患兒的個人隱私信息，如姓名、家庭住址、電話號碼等。保密信息匿名處理妥善保管在病例中避免使用患兒的真實姓名，可使用代號或化名代替。確保病例資料的安全性和保密性，防止信息泄露或濫用。注意保護患兒隱私病例書寫常見問題與解決方案04未記錄患者的重要癥狀，或記錄不全，導致診斷依據不足。癥狀描述缺失未給出確切的診斷，或診斷過于籠統，無法指導治療。診斷不明確未記錄患者的藥物過敏史、家族病史等關鍵信息。遺漏關鍵信息信息記錄不全或錯誤病例描述模糊不清病例描述邏輯不清晰，前后矛盾，無法形成連貫的病例史。邏輯混亂使用非專業術語或俗語描述癥狀，導致理解困難。醫學術語不準確字跡不清晰，難以辨認，影響病例的準確性和可讀性。書寫潦草患者姓名、住址、電話號碼等敏感信息未加密處理，容易泄露。患者信息未加密未經患者同意，將病例資料用于教學、科研或公開發表，侵犯患者隱私權。