高血壓合理用藥系列問答之基本原則及診療思路中國醫學科學院阜外心血管病醫院國家心血管病中心頊志敏

一、高血壓合理選藥的前提有哪些要點值得注意？（一）明確診斷在明確高血壓診斷后，首先就要考慮評估。1.首先對病情的危險程度進行評估。高血壓病人分為高危、中危、低危，根據指南說明，對于心血管病，腦血管病，和動脈粥樣硬化的生長疾病，是否伴有蛋白尿，是否合并高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等等，如果是合并這些心腦腎損害，就是高危人群，如果合并其中的一兩項因素，或者發現早期的一些微量白蛋白尿等等可以判定是中?；蛘呤侵懈呶Ｈ巳海灰侵懈呶Ｈ巳壕蛻摫M早強化治療。2.對效/險和效/價比值進行評估。效險比值的評估是指你所用的藥物和治療手段能達到多大的效益，對病人產生多少副作用，有多少風險，但是還要注意疾病風險是多少，應該注意盡量減少副作用的風險，降低疾病風險。效價比值的評估是指少花錢多辦事，這個價格能達到一定的效果，并不是藥價越便宜越好，因為有的藥物過度便宜可能保護效果不是很好，有些低危人群也用便宜的藥物，目前我們國家醫藥改革還沒進入一個完全成功的階段，好多藥物的風險也是比較大的，好多藥物的質量還不是很清楚。3.根據指南指導病人如何配合好治療，尤其是我們根據指南的精神，根據指南治好病人，并且還要病人的依從性，病人和你配合的雙重性才能提高治療效果。要說服病人給他做正確的科學指導、進行健康教育，病人才會接受符合他的合理治療。4.最后制定實施合理的臨床決策，再進行一些檢查。檢查臨床下的處方是否合理、各方面對高血壓的控制、對心血管病的預防、藥物副作用比較少、醫療費是否符合病人的承受能力等等，所以在診斷出高血壓后必須進行一系列的評估。（二）制定個性化治療方案綜合評估上述信息后，就要制定個性化治療方案，比如說高危、中危、低危都要用不同的治療，對于高危的高血壓患者，一定要強化治療，血壓降的特別嚴格的，盡可能達到合理的水平，對低危的病人一定要把握治療強度。個性化治療也是以后未來各種臨床實踐指南的精神。（三）掌握有證據的心血管藥物群特點現在行政醫學的發展，心血管病一定要強調證據。比如降血脂的藥：他汀類、貝特類、對于降血壓的藥：普利類、洛爾類、地平類、沙坦類等。一定要注意藥物的種類效應,個藥效應。高血壓主要是兩大類，一個是地平類，比如：非洛地平、安洛地平等，這是拮抗劑的一種；另一類RAS拮抗劑是沙坦類和普利類的，這兩類大同小異。一定要掌握他的藥理學的特點，才能配一個合理的處方，才能選擇合適的藥物及用法。（四）注意將指南與經驗相結合光有指南不行，光有指南沒方向，達不到個性化治療，要想掌握病人的個性化原則必須和自己的臨床經驗相結合。所以要達標，還要高質量的達標，多盡早用≥2種降壓藥；我們70%的患者在臨床上是2級以上的高血壓，所以說藥物牽扯到一個配比的問題，盡量有一個RAS拮抗劑（ACEI/ARB）和/或鈣拮抗劑（CCB）作為主藥，這兩個主要藥物合用是一個方向，RAS拮抗劑是兩個亞類，ACEI/ARB這兩種之間選一個就可以了，因為這兩種藥不能同時選用。利尿劑和/或β阻滯劑作為輔藥，利尿劑和上面兩個藥物結合，尤其對RAS拮抗劑的輔助效果非常好，可以增加上述藥物的功效，尤其增加效價比也好，價格又便宜；至于β阻滯劑好多指南有很多分歧，比如說英國指南說β阻滯劑降壓幅度不大，如果沒有強烈適應證不用他作為一線高血壓輔藥，歐洲和中國以及美國還是作為一線藥物用藥，我個人經驗認為，β阻滯劑要看場合，如果他具有這個β阻滯劑強適應證比如說冠心病，心率快的高血壓，還有心力衰竭，β阻滯劑是主要藥物，但是他主要是在預防心腦血管病的發生和發展，不是控制血壓，控制心血更好，對于頑固性高血壓可試用更多藥物合用，更要強調個性化的原則。（五）正確測量與評估血壓的變化目前在測量血壓方面技術上存在很多問題，在教科書指南上面對如何正確測量血壓有明確的規定。但是評估血壓的變化是非常重要的，正常人都有一個血壓變化范圍，但是對于高血壓的病人血壓的變化表異性更大，超出他的生理范圍，所以要觀察他的生理變化，就要到醫院看病，測量血壓，效果不是太好。教會病人在家里測血壓，這是我國最新版的高血指南最強調的問題，教會病人在家里觀測血壓，教會他們甄選方法，應該用毫米汞柱這樣的血壓計量，少用電子血壓計，在上臂的電子血壓計經過矯正也是可以的，要經常校對，并且還要測幾次血壓，比如說吃藥前、吃藥高峰，白天、晚上觀察一周，只要你觀測的好，拿這一周的表給大夫提供信息，才能知道你降血壓的質量。二、高血壓合理選藥的基本原則？（一）落實指南，把握方向，具體病人具體分析在掌握大方向的基礎上要結合細化，全面評估病情及危險因素、選擇合理的用藥后，科學決策、制定合理用藥方案。那么用合適的方案以后還要不停的觀察病情，根據病情變化隨時調整，好的方案要長期堅持之。避免來回無理由的換藥，有些高血壓患者和有些大夫的盲區很大，如果你沒有任何理由、沒有禁忌證又是符合他治療的藥物我們就不要換來換去，換的話他的血壓就沒法保證，導致血壓波動大。（二）治療程度與病情輕重相匹配高危的高血壓患者，用點好藥，控制危險性，還要降低危險因素，如并冠心病等危癥：包括冠心病、腦卒中和糖尿病，血壓要求非常嚴格的，必須<130/80mmHg，并且有些中期的病人<111/120，或者小于70-80都是可以的，如果是二級以上的高血壓，若>160/100mmHg，一個藥物肯定達不到這樣的水平，必須≥2種藥物小劑量合用，比一個藥用足了效果好，盡快達標，摸索維持方案。（三）特定人群勿將血壓降至過低（<120/70mmHg）不是血壓越低越好，特定人群勿將血壓降至過低（<120/70mmHg）：比如說年齡80歲左右，體弱多病合并較重的肝腎功能不全者，嚴重頸動脈/顱內動脈狹窄合并腦缺血者，腦梗后伴有嚴重的雙側腎動脈狹窄伴腎功能不全者等等。晚期的病人血壓可以適當的高一些，高血壓指南顯示140-150，當然盡量往好的方面，因為病人好多血壓很低，改善供給提供更多。（四）提高達標率，合用小劑量利尿劑光運用兩個主力藥物是不夠的，一定要合用小劑量利尿劑。尤其是高危高血壓，小劑量利尿劑優先推薦，比較好的有神效利尿劑，也可以用潘利尿劑，都是很重要的藥物。（五）保持24小時血壓平穩理想水平中國發布的教科書第10版的高血壓指南中顯示，不但要使血壓水平持久平穩達標，只有保持24小時平穩持久達標，才能24小時有效保護心、腦、腎。（六）合理配伍合理配伍的作用是取長補短，正作用協同相加，副作用相互抵消。（七）全面控制心腦血管病的多重危險因素這是非常重要的，因為降血壓的目標就是為了控制危險因素，減少心腦血管病的發病死亡。（八）牢記高血壓治療的4個目標1.血壓水平平穩達標。2.高效保護心腦腎重要靶器官。3.最高目標在于多快好省地防治心腦血管病的發生或發展，延年益壽。4.減少不良反應，提高生活質量。三、如何選擇合適的藥物種類及品種的思路？1.是在準確診斷、充分評估病情及其危險性的基礎上，我們要掌握藥物的療效循證證據、藥代學、藥效學以及安全性特點。甚至有些說明書要認真閱讀一下，常需≥2種合適藥物合用。2.配伍原則療效疊加、協同或互補；不良反應互相抵消；防治結合、血脂血糖綜合全面達標、戒煙戒酒，減輕體重；少花錢多辦事，提高效價比；少擔風險多獲效益，理想的效險比。首先要治好病，然后全面、高水平、高效率地達標。3.客觀評價高、中、低危險性客觀評價病人的危險性，治療強度務必與病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的錯誤，避免對低危者治療過度、對高危者用藥不足。4.了解藥品循證證據，按最新指南選藥要了解藥品的特點，每類藥物都是有不同的特點，有共性也有特性，有條件時，選用比老方療效更好的新藥，但不能排除合用有證據老藥。要新老藥物搭配、互動防治。5.個性化用藥、針對性應強個性化用藥的原則主要是為了針對性應強。譬如，高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，選用有多項適應證的ACEI/ARB類藥物，不僅降血壓，而且一舉多得，不僅降血壓，并且醫藥多效，改善左心室肥厚、對冠心病二級預防，不但能降血壓還綜合保護靶器官，治療原則是治療效率應該最大化。6.單用RAS拮抗劑ACEII/ARB不如復降片效果好比如說單用RAS拮抗劑ACEII/ARB不如復降片效果好，原因是不合用利尿劑等所致。其實一個降壓藥肯定不如多個藥物，因為老用復方降壓藥，多則7種藥物，少則也要4種藥物，所以他是一個復方制劑，我們也應該根據最新的醫學知識，配比一個合理的處方。比如說RAS拮抗劑配利尿劑效果最好，最好自己配制最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎的合理的新的復方。7.新降壓藥ACEI/ARB或長效CCB，半衰期較長新降壓藥ACEI/ARB或長效CCB，為什么強調這兩個合用好呢，他們是強強聯合，而且半衰期比較長，大部分能維持24小時，一定要避免長效藥物剛用幾天療效尚未展現前，就草率換藥；以至于下結論說這個藥物效果不好，還要避免不合理配伍。四、怎樣把握：在選藥方向正確的基礎上體現出個性化用藥要點？最好的模式就是在合適情況，選擇合適藥物，用于合適病人；臨床實踐并不適合一二三線選藥，因為好多國內國際指南都廢棄這種選藥方法，太接近刻板，所以這三種選藥在時間選擇、藥物選擇、病人選擇上都體現了個性化的原則，所以要因時、因藥、以及因病而宜，不光注意用藥的品種，還要注意時長，病人的特點，病人病情特點的個性化。(一)要掌握合適的時程個性化高危病人應該盡早用藥，盡快達標，為了是盡早保護并且要平穩保護；低危病人不要亂用藥物，要用溫和藥物，和諧用藥。（二）掌握各類、個藥的個性化特點要努力學習掌握各類、個藥的個性化特點，根據品種、劑量、用法、時程、什么時候用藥、和哪些藥物配伍有優勢等互補強強聯合來選擇合適的藥物。要同時兼顧其降壓作用（85-90%）和降壓外作用（15-10%），作為一個高水平的大夫須知降壓是硬道理，降壓外作用依賴降壓作用。具體特點：1.長效鈣通道阻滯劑這種藥的特點是沒有強制禁忌證。推薦用于：腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。肌酐（>3-4mg/dl）和血鉀較高（>5.5mg/dl）嚴重腎功能不全患者。2.ACEI優先適應證這種藥的保護作用非常突出，對于心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房顫動和代謝綜合征等效果非常好。3.ARB優先適應證有強烈的心腦腎保護作用和二級預防作用，適合用于老年、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、冠心病和心衰，房顫，代謝綜合征。4.利尿劑是最佳配角，他可增加RAS拮抗劑30-50%的降壓幅度，還能加快達標。利尿劑不推薦和長效拮抗劑搭配，他主要是增加RAS拮抗劑效率更好，當然對老年人是可以的，不推薦適用于中青年人。5.Beta阻滯劑單獨降壓幅度較小，最適合用于：高血壓合并心衰、心梗、冠心病心絞痛、心肌病、以及各種心跳快的情況等。（三）掌握各種疾病的個性化特點不但要掌握藥物的個性化，還要掌握各種疾病的個性化特點：即用于優先（強）適應證。熟知降壓療效依賴于：降壓幅度、基線血壓、危險程度、并發癥及合并癥，降壓對象等。血壓合理用藥系列問答之個體化治療中國醫學科學院阜外心血管病醫院國家心血管病中心頊志敏

一、高血壓高危人群：伴有冠心病及其等危癥的選藥（一）冠心病等危癥冠心病等危癥包括：1.有臨床表現的各種動脈粥樣硬化：缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈?。ㄈ鏣IA）等。2.糖尿病。3.有多種危險因素其發生主要冠脈事件的危險與冠心病相當，或心?；蛩劳龅?0年危險>20%。（二）舉例說明舉例：一男性病人，45歲，高血壓5年，最高180/120mmHg，血壓忽高忽低，波動在160-150/100-90mmHg之間；心超示左室肥厚：IVS及PW均13mm，空腹血糖6.7mmol/L，尿蛋白（+），吸煙20年，30支/日，大量飲酒。診斷：高血壓3級、極高危。藥物治療：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5mg，Qd；尼群地平10mg，Tid。2周后、1年至今平穩在130-120/80-70mmHg。配合生活方式改善，血糖5.9mmol/L，尿蛋白（-），且已戒煙，限酒。（三）思路分析1.因該患者為心血管病極高危病人，故應用證據多、耐受性好的替米沙坦，最長效的ARB、維持24小時，又減輕左室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿，經腎排代謝1%-2%，還激活PPARγ(30%)，改善糖、脂代謝及心梗二級預防。2.加小劑量氫氯噻嗪協同替米沙坦，對血糖、血脂影響小。硝苯地平與利尿劑合用不作推薦，不如ACEI/ARB合用利尿劑。前者更加激活交感神經和/或RAS系統；而后者優勢互補、使神經內分泌平衡。3.因該患者血壓難控制，故合用尼群地平片，三聯用藥。個人建議是，一級高血壓用一個月，二級高血壓兩個月，三級高血壓三到四個月。一般情況，應選最新的、最合適的指南推薦用藥，據個性化合理配伍新復方。4.另外，指南早已強調，一般不用短效硝苯地平，因對心血管高危者長期預后有害。阿替洛爾雖比安慰劑能降血壓及心血管事件，但比其他β阻滯劑和/或ACEI/ARB的療效較差。應當優化應用更好的、價廉的藥。5.合用阿司匹林。中國指南和世界指南都強調，高血壓患者合并血脂異常相當于中危病人，即相當于3個危險因素，因此高血壓患者除了20-30歲較為年輕的高血壓病人和低危病人外，都應該積極的合用阿司匹林，同預防心腦血管病的發生/發展，應該重視血壓與血脂同時達標治療。6.值得強調的是，降壓達標（<130/80mmHg）同時，應使血脂、血糖、體重、生活方式等也達到理想水平。對心血管病高危人群，提倡“五達標”，即全面控制心血管病的多重危險因素。二、高血壓中危人群：三高、吸煙及肥胖患者的選藥高血壓中危人群是指存在高血壓、高血糖、高血脂三高因素，吸煙及肥胖患者，但是沒超過三項以上危險的人群。（一）舉例說明患者，男，75歲，高血壓30年，已戒煙15年，正服“復降片”2片Bid。體檢：BP160/60mmHg、HR92次/分，血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C160mg/dl(4.1mmol/L)，TG260mg/dl(2.0mmol/L)。診斷：高血壓3級（中危患者），血脂異常（中危患者），混合型。藥物：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平5mgQd，比索洛爾（康忻）2.5mgQd。4周后，血壓150/60mmHg，HR72次/分；血LDL-C120mg/dl(3.1mmol/L)，TG150mg/dl(1.7mmol/L)。（二）思路分析1．調藥前處方，針對性不強、藥效不穩、未能全面達標，對預防心腦血管病發生/發展證據較少、效益較低。2．用藥后患者血壓接近達標(150/60mmHg)，尤其對高齡老年、低壓較低、且中?；颊撸撗獕阂不具_標。但高危病人無禁忌時盡量使老年人血壓<140/90mmHg，中青年<130/80mmHg。3.調脂降壓要聯動，因該患者為中危高齡病人，故用既有證據、又較安全的血脂康調脂，使LDL-C溫和達標（<3.1mmol/L），同時使TG和HDL-C達標。4.合用阿司匹林協同預防心腦血管病的發生/發展。5.中低危患者，降壓、調脂治療達標較寬松，尤其高齡病人還應注意長期用藥的安全性。同時兼顧效益與風險，選擇合適的藥品與合適的劑量。6.長期應用安全性較好的藥物。7.提高用藥效率，應該一藥多效、合理配伍，使療效協同、副作用互相抵消或減少。三、收縮期血壓升高為主的患者選藥目前指南上所推薦的五大類降壓藥，都可以既降收縮壓、又降舒張壓，但有些側重。其中的鈣拮抗劑（CCB）和噻嗪類利尿劑，對單純性收縮期高血壓效果更好些。單純性收縮期高血壓，多發生于老年人，反映了動脈硬化、血管缺乏彈性的特點，即收縮壓增高明顯、而舒張壓過低、脈壓加大。因此，某些患者肱動脈的袖帶血壓不能準確反映出中心動脈壓，即收縮壓高估，舒張壓往往低估。此外心腦腎重要器官的有效供血，需平均中心動脈壓60-70mmHg以上，若BP140/50mmHg時，其平均動脈壓為72mmHg，可滿足心腦腎有效供血。若年齡大、心律慢（50bpm左右），或合并血管狹窄性缺血時，需更高的血壓才能滿足供血，故降壓需要把握好適度，不宜過低。對于中老年高血壓病人，CCB可以合用噻嗪類利尿劑，但此方案不適合年輕患者，中老年人交感神經核RAS系統活性比中青年明顯減低，尤其后者抵消前者的水腫副作用，不會過度反射性增高交感神經和RAS系統活性。如血壓控制仍不理想，可再加用RAS系統拮抗劑ARB/ACEI。四、舒張期血壓升高為主的患者選藥所推薦的五大類降壓藥，都可以既降收縮壓、又降舒張壓。其中RAS系統拮抗劑ARB/ACEI，對以舒張期高血壓為主者效果更好些，盡量不推薦合用，因為有些臨床實驗顯示，兩藥合用會增加腎功能損害的風險。以舒張期高血壓為主患者，中青年多見，反映了動脈血管痙攣、血管阻力增高的特點，收縮壓增高不顯、舒張壓過高、脈壓縮小?；颊呓桓猩窠浐蚏AS系統的活性亢進所致，故選擇以RAS系統拮抗劑為主，合用小劑量利尿劑效果更佳。若心率過快、且有強適應證，合用Beta阻滯劑。仍未達標，可合用CCB。此外，多藥小劑量配用比單藥量用足更好些，這樣可以揚長避短、優勢互補。中青年高血壓患者，若合并代謝綜合征，使用RAS系統拮抗劑有一定的改善作用，不必擔心小劑量利尿劑的副作用。若無強適應證，不主張利尿劑單獨合用Beta阻滯劑（阿替洛爾）來控制血壓。有些人經過規律治療和/或改善生活方式后，若血壓偏低時（<100/60mmHg）且伴有頭暈不適，可先緩慢減量配角藥（利尿劑），保留證據較好的降壓主藥。

高血壓合理用藥系列問答之臨床指導中國醫學科學院阜外心血管病醫院國家心血管病中心頊志敏

各位網友大家好，我們今天講高血壓合理用藥第9-12個問題。主要探討降血壓如何少擔風險多獲效益？降血壓如何少花錢多辦事？在治療中如何正確監測、評估高血壓患者的血壓？推薦幾種高血壓合理選藥的最佳配方。第九個問題是降血壓如何少擔風險多獲效益？前面幾講都講了怎么能高質量的達標，高效率的保護，但是還是要注意我們人性化的用藥，就是怎么少擔風險多獲效益，這個風險是指兩方面的，第一要最大限度減少疾病風險，第二要少擔藥物不良反應的風險，對疾病風險微不足道，但是現在往往有的病人本末倒置，一下來這藥物推出來不看說明書過度放大藥物不良反應的風險。高血壓是心腦血管動脈粥樣硬化疾病最重要的危險因素，10版的高血壓提到老大的位置，是首位危險因素，尤其是中國高血壓的患者，在國際上非常危險，我們國家的評估是三個危險因素，若高血壓控制不好可能使心腦血管病的發生/死亡事件和世界比增加5-7倍，尤其是腦卒中是世界的5-7倍。我們冠心病這幾年也漲上來了，和他們也差不了多少，我們要只要高質量、高效率控制血壓，就能使心腦血管病的事件減少30-50%，甚至60%，心血管病能減少三分之一，大家看這么好的臨床效果如果不引起重視這是要犯戰略錯誤，國家戰略問題，大家一定要高度重視我們現在有個問題，公立醫院不公平，私利醫院過自私，動不動就手術，極大的控制高血壓、血糖、血脂的防治，這是我們以后控制心腦血管疾病也是國家戰略的主戰場。這樣的話目前達標率太低，人群達標率不足10%，根據最新的指南，達標率不到30%，大家看到場的一百所三家醫院，門診的達標率是31%，對于高危人群，高血壓合并糖尿病、蛋白尿的15%，所以說我們差的太遠，也就是你用藥了還沒達標，沒有有效保護，有些醫生認為高血壓最好治，為什么沒達標呢，大家要加強這方面的學習，不要眼高手低，我認為是往往最簡單的最重要的問題，所以說必須改進，改進除了剛才說前幾講所講的要提高認識，還要和病人配合好，還要規范醫療合理用藥，長期堅持，還要調動全民監控，不然是達不到的，一級預防、二級預防，和健康教育，社區控制一定要預防為主。規避藥物不良反應這個小風險，其實我們規范用藥一般是可以避免的，有人過分擔心沒必要，后面這個控制疾病，風險是不大的。規范用藥，少擔風險多獲效益。好主意幾個方面第一要按指南辦事，第二要具體情況具體分析，第三要進行規范的臨床決策，用的處方一定要經得起科學的評估，對于可用可不用、無證據的療法不用；能少用者不多用；因為有些藥物吹的很玄，其實沒一點證據，并且有些人還保護著他。有時承擔很小的治療風險能夠避免疾病大風險，是值得的；所以說，我們就是要用減少疾病大風險，然后承擔一個藥物不良的小風險，完全是在控制下可以避免的，如果承擔著大風險而獲得小效益的事決不能干！第10個問題降血壓如何少花錢多辦事？這個問題是既簡單又復雜的問題，你要從兩方面考慮，第一個是你看看你怎么能高質量的降血壓，另一方面你要注意效價比，要把他藥物的信息吃透了，還要注意對藥物生產的廠商，都要有所了解。第一方面國際上已經公認，越早期發現、早期治療，所花費越少、療效越好。這是心腦血管病不言而喻的真理，所以說我們一定要培訓社區醫生讓他們早期發現，所有成年人都應該重視高血壓，并且我們要強調首診量血壓，不管是哪個科的，你只要到醫院看病，你應該有義務給病人量量血壓，非常重要，這樣能發現很多問題，健康觀念一定要端正，這里我要呼吁有些衛生部門的官員，醫療保險部門的官員，一定要轉變觀念，你比如說把心腦血管病分三個階段，也叫危險因素階段，高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖這個階段是非常好控制的，這時候你要預防為主投入1塊錢，但是這個階段沒控制好，進入疾病階段，就要花10元，如防治不力待到疾病晚期可能花費100元也解決不了問題。你發現少花錢多辦事，一部分腦血管病人是偏癱的，還有一部分是腦梗進了醫院猝死，造成不可估量的損失，并且在這時候我們發現有些政策就特別可笑，就是大肆報銷鼓勵住院，這是很可悲的，應該鼓勵門診用較少的錢解決問題，這是國家有些部門的管理誤區，有些病人都躺在床上偏癱，昏迷不醒，晚期心力衰竭，一頭大肆在病房搶救病人，這樣的事和國外反差太大，國外對這類病人的投入醫療保險方面是比較少的，革命的人道主義是解除痛苦，花不了多少錢，解決不了多少問題，你可能花幾百倍的金錢換取幾天的生命，與其如此把更多的醫療費和醫保費投入在這個疾病危險因素階段，會看到這個理財觀念說的容易做的難。第二要注意效價比，要少花錢多辦事，用1塊錢解決1塊錢的問題。避免越便宜越好、越貴越好誤區。這兩面的誤區都是不正確的，還有說如早期專揀便宜、短效、甚至已淘汰或毫無證據的藥物，使高血壓控制不好了、心腦腎受損了，采用好的藥物，小病變成大病，花費越來越多，承受更多的損失，也就是“吃大虧占小便宜”。第三方面我們怎么逆轉這個局面呢，我們一定要根據病情需要和承受力制定方案。我剛才說了，高血壓要有計劃的方案，一個是優化，大家一定要注意降壓的質量和效率，第二要簡化，盡量用少花錢多辦事，第三保護要合理，個性化，每個人都不一樣，既便宜又保護好的配方，比如說我們要分層用藥，大家知道我們國家生產和發展極不平衡，東西部地區也不平衡，你對西部地區貧下中農他的確吃飯都是問題，別說是吃藥了，所以我們一定要便宜到家的，我說地板價的藥物了，每天一兩毛錢都要控制好，這個完全可以，國產卡托普利因為3-4塊錢能買100片，這個因為半衰期短當然他降壓保護不太平穩，比如一天三次就可抵消這種問題，這話不了幾分錢，尼群地平也是幾分錢一片，一日吃三次，這就體現了兩大主要一個是ICERRAS拮抗劑，另一個是地平類中效的，當然我特別強調的是不用短效的肖本地平，這兩個主要再加上雙氫克尿噻，一塊錢能買100片，所以天兩毛錢就可以降下來，我們何苦還要用哪些老掉牙的復方利血平，還那么貴，還保護不好，奇怪的地方非常多，產家也不創新，剛才說的處方趕快出降壓1號，降壓2號，全國人民受惠啊，還要拼命堅守你老掉牙的四十年前的老配方，這實際上是很多問題。第二一定要根據病情下藥，經濟條件較好的病人，還是選用藥效好的，什么是藥效好，就是最好選用長效、半衰期長的，我以前都說了，你看藥物說明書，如果半衰期在16個小時以上的可以用，還有就是保護心腦腎證據更好的，你要好好讀書看看指南，有多少實驗已經推薦證據很好，那么我舉個例子剛才的還有上幾講的例子大家都看到，就是長效的ARB，沙坦類藥物，長效拮抗劑，推薦氨氯地平他是真正的長效地平，這樣才能和用好，當然氨氯地平有進口的有國產的，大家要注意不要貪圖風險用藥，不是說國產的完全不行，因為大的口碑好的，質量好的企業，我覺得也可以他的仿制品了也可以，但是也有一些廠家的質量口碑不行，也有一些創新不規范創新沒什么證據的，沒有國際任何先例的那種創新我覺得不可取，一定要在國際科學的基礎上，并且你有充分的根據，中國要創新要超出國外，但是有多你沒根據的這種所謂的創新，我覺得那屬于沒證據，你還這個不可取，屬于偽科學，為了盡快達標有時候不一定要長效藥物，比如說好多工薪階層，他還能承擔一定的費用，但是不可能承擔很多的費用，你就可以用長半衰期的和短期的合用，我經常叫這種叫粗細搭配，長短搭配，這才是合理用藥，個性化用藥。還有一些比如說有效的肯定的國產藥，我覺得搭配起來很重要，你選一個較好的主藥，配合另一個便宜的國產藥，費用也合理，不會增加很多。不管怎么辦質量是生命線，質量是第一，我們也呼吁國家各個層面包括醫院要深化醫改，優勝劣汰，不像這樣的大鍋飯，沒有彼此有一個優劣之分，所以我們要遠離三無降壓藥，明明白白的吃放心藥，這是主要的，不是局限于口頭上。還有就是有鋼用到刀刃上，比如說剛才反復呼吁在危險因素階段就使血壓、血脂、血糖等高質一定要高效控制在理想水平；我希望醫保在這方面都投入，但是醫保里有些特殊人群，你得創新，不要所有的中國人都吃老掉牙淘汰的便宜藥，這是沒有體現我們三個代表的思想一定要分散用藥，基本保險講究的是公平，是一個公民就給最低保障，剩下不夠的你有條件的就商業保險，單位保險等等補充。所以大家一定要開創思想，解放思想，不要坐等到了心梗、心衰、腦梗、癱瘓等疾病晚期，才大把大把花冤枉錢?！吧裣伞眮砹艘矡o用啦，這是千真萬確的真理，只能幾百萬買幾天生活質量極差的痛苦生涯。11．在治療中如何正確監測、評估高血壓患者的血壓？不能說給了一個治療方案就不管了，覺得我不難受，90%的高血壓也是癥狀不是太明顯。剛才我們講了最新版的2010指南，歐洲09年的指南，美國闡述2008年的指南，我估計再過幾個月就能公布了，都強調明確診斷和正確監測、評估，對血壓，需要科學、合理、動態、長期的評估是非常重要的，這里要注意幾個方面。第一觀察24小時血糖標準，每天早上堅持吃，說損胃，損胃的藥物很少，損胃也是潰瘍病，你又不是潰瘍病，10人有8人有胃炎，你要控制吃藥，飯后吃就減少吸收量了，尤其你看我們中醫要求湯藥都得飯前吃，大家可以看到，那么這樣的話，早上空腹吃藥，第二天吃藥前量血壓，看你這個藥是不是維持24小時，有的人所我沒吃藥也能維持這么高，我說你沒吃藥也能維持24小時，這24小時還沒過一定要看這是很重要的，這個藥你算一下吃藥高峰，這個時候不能血壓波動太大，這兩個血壓非常重要，白天一個晚上一個，三四個血壓完全夠了，一定注意什么時候量血壓，降壓平穩以后，有的人吃藥過頻，生理波動一會高了一會低了，一看低了就加藥，低了就減藥，我們評估一下是否為生理波動。家中自測血壓，用經校準的水銀柱血壓計，測值比診所低5mmHg；袖帶放在肘以上測壓，在腕部不準，要定期校準。電子血壓計測值低于水銀柱。若血壓波動大時，24小時動態血壓ABPM監測、評估、指導合理調藥。避免生氣、運動、喝咖啡、濃茶及飲酒，還有體位了等等，大家一定要記住。每次測的不準你可以等等，按規矩是等1分鐘再測，有的人測一半打開又重測，這就不準了，要平均血壓，大家一定要兩次差別不大的選選，差別大的話選近的，當然這是科學觀察時候，還有血壓毫米汞柱都是雙數，好多大夫和醫院都是單數，看一半太精確了，要雙數。這是都是細節，24小時平穩達標要包括波動，當然較小的生理性波動、我們是需要的，因為他活動的時候高，所不同的就是不要讓他過度波動就行了，這樣才能有效的保護心腦腎靶器官、不增加不良反應。那么第12個問題，推薦幾種高血壓合理選藥的最佳配方，這是我們大夫很感興趣的一個問題，既然合理用藥，到底怎么選藥。第一個給大家推薦改善預后最好的配方，我們降血壓首先要保護好心腦腎，哪些情況要保護好呢，目前國際指南，包括中國得10年高血壓指南，大家一定要強烈推薦如果是二級以上的高血壓一定要兩個藥合用，兩個藥怎么合用呢，兩個主藥合用，比如說長效的RAS拮抗劑，你選其中之一，一個就是沙坦類的，一個是ICER你選一種，當然有條件我喜歡選用沙坦類的，因為他半衰期比較長，用藥承擔能力低的，你選ICER多次一次也是可以的，這是主要的，差別，另一個就是長效氨氯地平，大家知道地平是中效的，肖本地平是短效的，不用，氨氯地平是非常重要的，這兩個主要合用現在世界上都證實他對保護心腦腎保護的更好，這都是長效的，保護非常急躁，沒有降下來就換藥了，你就失去一次很好的保護機會，你選一種長效的，另選一份短效的，剛才說的，長短搭配，換長效的要重疊幾天，千萬不要停了短效就用長效，又慢了，或者說兩個主藥先合用小劑量利尿劑，輔助RAS拮抗劑的降壓效果能夠盡快達標，待達標、穩定后，在減去質量和保護效果不太好的藥，這叫什么療法我總結了一下叫擺渡療法，想從湛江到?？谧疖囈粯樱髽蜻€沒修起來先用輪船擺渡一下，過去在組裝成火車再跑，大家看這種辦法應該學習。第二方面還是強調兩個藥，哪怕小劑量合用，或者常規劑量，我們強調一個藥用到定量，這樣用藥的效率體現不出來，應該盡快達標摸索方案，這就是幾個配方，我剛才說了，有一加一模式還有二加一模式，一加一模式剛才說效果最好的，就是長效拮抗劑加RAS拮抗劑模式，還有另一個一加一模式就是，RAS拮抗劑加小劑量利尿劑，這個模式很好，利尿劑很便宜，這兩個藥也不貴，效率極高，小劑量利尿劑能增加RAS拮抗劑降壓50%，一般二級高血壓大部分選其中之一完全可以，但三級高血壓不行你得二加一，兩個主藥加一個配角利尿劑，這樣能提高20%，我就不明白為什么有些三甲醫院，達標率不到三分之一，很遺憾，還有大家會看到這個模式，這個模式ACEI/ARB+小劑量噻氫利尿劑。一般是用中青年者，以舒張期高血壓為主者，且符合強適應證，心衰、輕中度腎功能不全、蛋白尿、冠心病，還有糖尿病、房顫這些有初步的保護作用。CCB一般用于中老年、單純收縮期高血壓、腦卒中、有色人種，這個CCB在不同的角度都反復強調，他和RAS拮抗劑正好優勢互補強強聯合，但是CCB還有一個優點，就是RAS不能用，我能用，你能用，我也能用，比如說妊娠、腎動脈狹窄、高血鉀、嚴重的腎功能不全等這些RAS拮抗劑不行了，還可以用CCB地平類的，當然我強烈推薦長效類的安洛地平，但是對老年人也可與小劑量噻氫類利尿劑合用，青年人就不要用。大部分兩個藥行，但是如果高血壓只能選一類藥，大家要根據特色用藥。CCB與Beta阻滯劑合用，也可用于高血壓合并，甲亢、心率過快、血管痙攣、及ACEI/ARB不能用的情況，這是一種情況，如果沒有強心劑不推薦，是冠心病心絞痛抗心肌缺血的主要療法。如果沒有強適應證，不推薦Beta阻滯劑合用利尿劑單純降血壓，尤其避免用于合并代謝綜合征以及血糖升高者。配伍的原則就是取長補短，使正作用協同相加，副作用相互抵消。但是千萬別忘了除了高血壓以外的別的危險因素一塊控制，血壓降主要是保護心腦腎，防止心腦血管病，減少不良反應，并且對血脂、血糖、體重生活方式都應該全面達標，達到我們的目的。所以說這是我們今天給大家討論的幾個問題。高血壓合理用藥系列問答之臨床實踐中國醫學科學院阜外心血管病醫院國家心血管病中心頊志敏

一、如何掌握不同疾病、不同個體、不同時間的血壓達標降壓的原則為掌握大方向的情況下掌握個性化，好多醫生覺得個性化最不好掌握，因為每個人的病情不一樣，同一個病人在不同的時間也會有變化。首先，客觀評價高、中、低危險性，治療強度務必與病情程度相匹配，高危強化治療，低危溫和用藥，避免過度或者用藥不足。第二，個性化用藥、針對性應強。多項適應證兼顧，方向明確，一舉多得、高效達標，綜合保護及其二級預防，治療效率應該最大化。第三，冠心病及其等危癥（冠心病、糖尿病、缺血性腦卒中、全身動脈粥樣硬化），盡早ACEI/ARB+Beta阻滯劑，既降血壓、又具二級預防作用；若合并心絞痛或血管痙攣，加用CCB；若上述用藥仍不能達標（＜120/80mHg），別忘了加用利尿劑。冠心病及其等危癥是一個巨大的粥樣硬化群體，并且包括冠心病、腦梗，動脈粥樣硬化是人類的第一殺手，我國每年有一半的人死于心、腦血管病，所以對該類病人應該盡早保護，盡早ACEI/ARB+Beta阻滯劑，尤其是高血壓、動脈硬化，既降血壓、又具二級預防作用，又預防疾病發展。冠心病二級預防不要少了RAS拮抗劑和ACEI/ARB+Beta阻滯劑。合并心絞痛或血管痙攣，不要忽略加用CCB。劑量大的時候，利尿劑副作用會干擾糖代謝、脂代謝，比如每天超過50mg；小于12.5mg，該副作用很少發生，何況RAS拮抗劑正好和利尿劑優勢互補，副作用抵消了。第四，高血壓的低危病人，若血壓較高（≥160/100mmHg）時，最好2種以上藥物聯合，用常規量，不必最高劑量。用常規量就可以，要掌握度。對于低危病人，血壓輕度高的，用一粒藥就可以。第五，高血壓的低危，若血壓輕高（140～159/90～99mmHg）時，先改善生活方式，如效不好就用藥，也可同時治療。尤其是很低危的，先改善一段生活方式，如果沒有變化再用藥，把握程度是不同的。尤其是高血壓也年齡小的病人，如果血壓沒超過≥160/100mmHg以上，先改善生活方式，過段時間如果改善好了就不用藥，如果改善不好再用藥。第六，多長時間達標？指南提出數周達到，若高危、住院或需快達標者，幾天達標；如年齡較大（＞70歲）、體弱、合并嚴重肝腎疾病、口服藥物較多、中低?；颊?，應該緩慢、溫和降壓、逐漸達標，以避免藥物的不良反應。這種策略用的時候一定告知病人其需要慢慢達標，對于快速達標的也要注意，血壓降下來很快可能有點不適應，活動時也注意不要低血壓。二、如何平穩、持久使血壓水平達到理想水平最好用藥模式為在合適情況，選擇合適藥物，用于合適病人；臨床實踐并不適合一二三線選藥。第一，因時、因藥、以及因病而宜，在用藥中體現出時程、藥品以及病人病情特點的個性化。個性化包括兩方面，即藥物個性和病人個性，病人的危險性什么樣，合并哪些病，避免認為治療高血壓太簡單，量血壓就給復方降壓片，缺乏人性化，血糖、血脂都不檢查。應超聲看腦血管有沒有狹窄，有沒有腦血管早期病癥，有沒有尿蛋白尿，最重要的是心臟的病，一定要注意真正高質量治療。第二，最好選擇長效藥物，即T/P＞50%、半衰期＞15小時的藥物。對于一些年輕的快代謝型高血壓病人，應該使用最長效的制劑，譬如培多普利、替米沙坦以及氨氯地平等。還控制不住糖代謝，可以分兩次用，不夠就得三次。判斷是不是糖代謝快，第一，根據療效不同；第二，喝酒、肥胖的效率提高，最長效的藥物半衰期20個小時，可患者幾個小時就排干凈了，所以一定要注意個性化。第三，如2～3種最長效藥物仍不能全天平穩降血壓，尤其晨峰高血壓，可合理分時段用藥，在血壓高峰前，提前所用藥物的一個高峰時間段用藥。第四，每天一次用藥，最好在早晨空腹時服用，因飯后可使藥效減少10%～20%，合并胃潰瘍者，可飯后服用，以減少藥物對胃的直接刺激作用。第五，若血壓波動，應及時接受動態血壓監測（ABPM），指導調藥。一旦調整到平穩理想水平，不要無理由輕易停換好方案。三、血壓達標后如何維持用藥，如何調整用藥第一，診所血壓達標后，要能維持24小時理想平穩水平，分別在服藥前、藥效高峰時、晚睡前測血壓；必要時行ABPM評估。第二，長期維持應用證據較多、且耐受性好的藥物，同時要考慮提高治療效率：減輕左心室肥厚、保護心、腦、腎功能和減少蛋白尿，改善血糖、血脂代謝，及心梗冠心病的二級預防。第三，加小劑量氫氯噻嗪以協同RAS拮抗劑（ACEI/ARB）降壓，使降幅加大，相當原藥劑量加倍，且達標提前。若嚴重/頑固性高血壓，可再加用CCB成三聯合用，優勢互補、且使神經內分泌趨于平衡。第四，若已長期達標，可維持三聯處方。若血壓水平較低于底線附近，也可試減量/撤掉利尿劑，若條件可行，將循證證據多的好藥堅持下去。降血壓的目標是為了降低心腦血管病發病率，長期達標高質量保護非常重要。有的人血壓降下來，可以在大夫指導下試試減藥，將循證證據多的好藥堅持下去，保護不好的藥調下去。第五，若先用短效藥達標后，可更換更長效藥物來維持控制血壓，能夠有效降低血壓及相應的心血管事件，為避免在換藥時引起血壓波動，可減量、重疊幾天后再替換之。更換更長效藥物要算半衰期，一定要將長效藥達到5個半衰期，然后再減，或者停短效的，避免在換藥時引起血壓波動，平穩過渡。第六，血壓受許多因素影響，應定期復查、評估降壓療效的動態變化，還應全面檢測、控制心血管病的其他多重危險因素。隨時調藥，如有人夏天血壓比冬天易控，可在夏天減量或更換同類較緩和的劑型。如果用降糖、降脂藥，定期化驗血脂血糖，時間一般為3～6個月就測一次。如果沒用降糖、降脂藥，就是偏高一點，改善生活方式后6個月～1年測一次也可以。根據病情隨時調藥，還要注意季節變化。四、如何有效保護心、腦、腎等重要靶器官有效保護心、腦、腎等重要靶器官，降壓是硬道理，降壓質量高的保護的程度好。病例一：男，75歲，HT30年，戒煙15年，正服“復降片”2片Bid。體檢：BP160/60mmHg、HR92次/分，血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C160mg/dL（4.1mmol/L），TG260mg/dL（2.0mmol/L）。診斷：高血壓3級（中?；颊撸?，血脂異常（中?；颊撸旌闲?。藥物：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平5mgQd，比索洛爾（康忻）2.5mgQd。4周后，血壓150/60mmHg，HR72次/分；血LDL-C120mg/dL（3.1mmol/L），TG150mg/dL（1.7mmol/L）。思路分析：（1）調藥前處方，針對性不強、藥效不穩、未能全面達標，對預防心腦血管病發生/發展證據較少、效益較低。（2）使血壓接近達標（150/60mmHg），尤其對高齡老年、低壓較低、且中?；颊?，故血壓也基本達標。但高危病人無禁忌時盡量使老年人血壓＜140/90mmHg，中青年＜130/80mmHg。（3）調脂降壓要聯動，因該患者為中危高齡病人，故用既有證據、又較安全的血脂康調脂，使LDL-C溫和達標（＜3.1mmol/L），同時使TG和HDL-C達標。（4）合用阿司匹林協同預防心腦血管病的發生/發展。但是用阿司匹品時，一定要等病人血壓降到安全的范圍（160/90mmHg）再加阿司匹林，所以一定要注意風險和效率相結合。（5）中低?；颊?，降壓、調脂治療達標較寬松，尤其高齡病人還應注意長期用藥的安全性。同時兼顧效益與風險，選擇合適的藥品與合適的劑量。（6）長期應用安全性較好的藥物。（7）提高用藥效率，應該一藥多效、合理配伍，使療效協同、副作用互相抵消或減少。五、總結首先，降壓的實際和調藥怎么把握？需要大家找到最關鍵的問題，就是達標的時候應該達標沒有風險。低血壓特別明顯，或者年老體弱者緩慢達標，快則3～5天完全可以；慢的應該長效半衰期的2～3周內達標，看危險性。第二，達標后怎么辦？主要看是否保護的好，要維持相當穩定的一段時間?，F在好多病人和醫生一看達標了，要么減藥，要么加藥。達標后要穩定一定時間，如果有的人降的過低，就要適當減藥，減藥的原則半衰期短的，保護心腦血管效果最差的，把最好的藥保留下來。還有的人雖然血壓目標正常，但是由于降的過快有點不舒服，如果不是高風險職業，風險很少，過兩天就會適應。有的人降得過快，很明顯不舒服，又有一定的風險，可以適當的減藥，穩定了再加上去，這就是分階梯的用藥。如果處方不能降壓或效果不好，就要進行調藥，摸索劑量，不能一開始就大量，不能過度降壓。第三，把握藥物學，藥效學，還有平穩用藥。平穩后沒有特殊理由，盡量不要調藥，維持半年至一年。調藥一定要有理由，要有規矩。詢證醫學的證據，降壓藥半片保護心腦血管病和一片是不一樣的，雖然降壓都能降下來，但是一片的保護作用大，就是隨著劑量的增加效果會增大，這是劑效關系和量效關系。降壓是硬道理，但是要平穩、有效降壓，高效率的保護。希望在臨床中一定要落實好，積累經驗，努力學習把握指南大方向，協同好病人的個性化，只有這樣，才是一個“五星級”的高血壓用藥大夫。高血壓合理用藥系列問答之特殊病癥處理中國醫學科學院阜外心血管病醫院國家心血管病中心頊志敏

一、回顧四個問題（一）如何調節達標的快慢達標的快慢根據病人的危險性，如果是中青年就要稍快一點，如果是住院病人、專家門診也要盡快，但是還應該做到達標沒有風險，有的人低血壓特別明顯或年老體弱者，要緩慢達標，控制在幾周內。（二）如何保持達標后的效果達標后要維持相當穩定的一段時間，不能一達標就減藥，不達標就加藥。已經達標的要穩定一定時間。當降得過低時，要適當減藥，減藥的原則是把半衰期短的、保護心腦血管效果最差的去掉，把最好的藥保留下來。有的人雖然血壓目標正常，但是由于降得過快出現頭暈不適，這時要和病人解釋，是因為原來的血壓過高，如果你的癥狀不太明顯，風險又很少，過兩天就可以適應。有的人降得過快，出現明顯的不適而又有一定的風險，可以適當的把原來的藥減一減，過兩天穩定了再加上去，這就是分階梯的用藥。用這個方案時一定要和病人說清楚，這是初步試用，摸索著進行調藥。例如半年之內用利尿劑加一個沙坦，半年后用利尿劑血壓還低，又減半片，這有兩個可能性，第一是改善生活方式，慢慢效果越來越好；第二是RAB藥用著用著效果就不好了，需要加藥。所以大家一定要把握藥效學。（三）平穩用藥只要血壓一平穩，盡量維持一年、半年不要調藥。（四）調藥一定要有理由調藥一定要有理由，要有規矩。如果用一片藥能維持病人理想狀態120/80mmHg，病人想減半片，這是不行的，因為循證醫學的證據，半片和一片保護心腦血管病的效果是不一樣的，雖然降壓都能降下來，但是一片的保護作用大，藥理學上稱為量效關系。隨著劑量的增加效果會增大，這是劑效關系和量效關系。二、如何避免或處理常見的抗高血壓藥物的不良反應（一）目前指南上所推薦的五大類降壓藥，都有不同的特點及不良反應目前指南上所推薦的五大類降壓藥，都有不同的特點及不良反應。用藥原則應揚長避短、優勢互補、缺點抵消、效率提高，是臨床醫生技術高超很重要的一個方面。本人認為分為四大類：RAS拮抗劑、鈣拮抗劑、利尿劑、β阻滯劑。有人認為不要為了降血壓而用β阻滯劑，如果高血壓合用需要用β阻滯劑，比如合并心衰、心梗的預防，不能獨用，大部分病人需要兩種或兩種以上合用才能給藥，這稱為強適應證。（二）RAS拮抗劑不良反應二級高血壓可以聯合應用，如一加一模式，二加一模式。如果是一級高血壓可以使用單藥，但是要注意療效和副作用。ACEI常見咳嗽，干咳，咽癢，無痰，大部分是普利類，尤其是最早期的卡托普利，根據我國報道20%-30%的病人有咳嗽，咪達普利的咳嗽率比卡托普利明顯減少。此外，還可以出現血管神經性水腫，喉頭水腫是很危險的，很容易窒息呼吸困難。ARB沙坦類，包括氯沙坦、替米沙坦，副反應比ACEI少，不良反應非常少，并且使用ACEI出現咳嗽時可用ARB代替。沙坦類極個別出現少見的血管神經性水腫。兩種藥的禁忌證：嚴重腎功能不全，肌酐超過3-4mg/dl，高鉀血癥（血鉀超過5.5以上），雙側腎動脈重度狹窄，妊娠。（三）CCBCCB的不良反應較輕，無絕對禁忌證。常見的不良反應是踝部/下肢水腫，若輕微可不用處理，如明顯可合用小劑量利尿劑對抗，可以減輕水腫和降壓。不良反應是有些人可出現齒齦增生，使用CCB幾年后牙齦變得非常厚，但是出現率非常低，不到千分之一。（四）利尿劑小劑量（12.5-25mg/d）氫氯噻嗪不干擾糖脂代謝，大劑量（>50mg/d）可能一定程度干擾糖脂代謝，加重高尿酸及痛風，還可能引起低血鉀征。所以，一定要注意大劑量的噻嗪類利尿劑的不良反應。RAS拮抗劑是保鉀的，對血鉀升高有一定的作用，正好抵消低血鉀，改善代謝，可減少尿酸。有時可以合用螺內酯/鉀片防止低鉀，但正常飲食者12.5mg/d氫氯噻嗪不會低鉀。若合并痛風或對磺胺類藥物過敏，可用襻利尿劑代替氫氯噻嗪。（五）Beta阻滯劑常見的是β1，常見心跳慢，個別患者大劑量時影響男性性功能。HR過緩（<50bpm）、血壓過低（<90/60mmHg）以及支氣管哮喘者忌用。與Alpha-Beta阻滯劑卡維地洛相比，Beta1阻滯劑降心率明顯、而降壓弱些，若無強適應證，單純降壓可用卡維地洛降幅更大些。三、高血壓急癥如何診斷與急救（一）病例資料高血壓患者，58歲，陣發性心前區痛3年，加重5日?；顒訒r心前區痛，每次3～10min，休息含服NTG可緩解，近5日在勞力/休息時均發作，每次5～20min。病人高血壓20年，最高可達180/110mmHg，正服復降片2片，Bid，查體：BP190/110mmHg，HR92bpm。1年前UCG:LV肥厚，舒功降低。入院后心電和血壓監測，心絞痛發作時BP升高至220/120mmHg，并且HR108bpm。ECGV1-4ST抬高0.2～0.3Mv，T波高尖幾min。入院診斷：（1）高血壓急癥：3級，極高危；（2）冠心病不穩定性心絞痛，混合型。硝普鈉的半衰期為20-30秒，達到一定的量可以加藥，每5-10分鐘加5-10微克，從25mg/min始，至75mg/min，2小時后降到安全水平160/100mmHg。靜注地爾硫卓2次，10mg/3min/次，間隔20分鐘，心率降到80bpm，地爾硫卓既減慢心率又擴張冠狀動脈，減輕痙攣?？诜劳新鍫?5mgBid，消心痛15mgQ6h，阿司匹林（BP<160/100mmHg時）0.1Qd，地爾硫卓30mgQ6h，卡托普利25mgtid，氨氯地平5mgQd，辛伐他汀20mgQN。用藥長短搭配，卡托普利是短效的，氨氯地平是長效的。入院48小時后：心絞痛減少/消失，美托洛爾半衰期是6-8小時。第3日，美托洛爾加至50mgBid。第4日，BP130/80mmHg，HR68bpm，硝普鈉漸減至次日停用。一定要上午停藥，醫務人員好觀察，停了以后萬一有變化，可以隨時增加，避免晚上停藥。入院第2日BP降至150/90mmHg時，始用低分子肝素依諾肝素60mgQ12h。入院一周：擇期冠脈造影：LAD近中90%～99%節段性狹窄，LAD遠接受RCA及LCX的側枝循環供血，說明節段性狹窄很長時間，雖然堵了但有側枝循環供血，因當時不適合介入治療及搭橋術，故藥物治療，出院隨訪。（二）討論1.討論一患者BP190/110mmHg，診為高血壓3級，伴不穩定心絞痛，屬高血壓急癥，極高危。心絞痛發作時ECGV1-4ST抬高，為變異性心絞痛，可與勞力型混合存在，其血管痙攣部位不但見于偏心病變對側，而且也可位于狹窄病變兩端交接處。2.討論二高血壓急癥：血壓急劇升高，伴重要靶器官進展性損傷，且需急診快速處理的臨床緊急情況。急需靜脈用藥，動態干預，綜合調控。即速降血壓、降心率、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量，有效保護心、腦、腎。3.討論三在用急救特效療法時，別忘了配合鎮靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時）等一般療法，注意去除病因和誘因。嚴密監測血壓，心率及心肌缺血情況，一邊評估再灌注療法的必要性，一邊啟用冠心病強化治療的ABCDE療法。4.討論四待BP降至安全水平（<150/90mmHg），再始用抗血小板/抗凝藥，以免增加腦出血。靜脈與口服抗高血壓藥物同步應用，合理交替，科學配伍，平穩過渡?？垢哐獕?、抗冠狀動脈痙攣及抗缺血三管齊下，提高治療效率。5.討論五病情平穩后，規范二級預防用藥，配合非藥物療法。目前指南推薦：1小時使平均動脈壓（1/3SBP+2/3DBP）迅速下降<25%，2-6小時內將BP降至安全水平，一般<160/100mmHg。后24-48小時逐步降壓達標。但急性腦卒中和主動脈夾層例外。四、如何控制頑固性高血壓有3%-5%的病人高血壓病人使用