手術室醫院感染質量考核標準?一、考核目的規范手術室醫院感染管理工作，有效預防和控制手術室感染的發生，提高醫療質量，保障患者安全。

二、考核依據1.《醫院感染管理辦法》2.《醫院手術部（室）管理規范（試行）》3.《消毒技術規范》4.《醫院消毒供應中心管理規范》

三、考核范圍手術室的醫院感染管理各個環節，包括人員管理、環境管理、物品管理、手術操作管理、消毒滅菌管理、醫療廢物管理等。

四、考核內容與標準

人員管理（20分）1.資質與培訓（10分）手術室工作人員應具備相應的專業知識和技能，取得執業資格證書，持證上崗。（5分）每年接受醫院感染相關知識培訓，培訓時間不少于[X]學時，并有培訓記錄和考核。（5分）2.職業防護（10分）工作人員嚴格遵守標準預防原則，正確佩戴口罩、帽子、手套、護目鏡等防護用品。（5分）定期進行職業暴露的監測和評估，有記錄。發生職業暴露時，及時采取正確的處理措施，并上報。（5分）

環境管理（20分）1.布局與流程（8分）手術室布局合理，符合功能流程和潔污分開的原則，分污染區、清潔區、無菌區，區域標識清晰。（4分）手術間的門、窗、墻面、地面等清潔、無污垢，定期進行清潔消毒。（4分）2.空氣凈化（6分）空氣凈化系統運行正常，定期進行檢測和維護，有記錄。（3分）手術間空氣細菌菌落總數符合標準要求，每季度進行監測，結果合格。（3分）3.物體表面清潔消毒（6分）手術臺、器械車、無影燈等物體表面清潔、干燥，無血跡、污漬，每天進行清潔消毒。（3分）物體表面細菌菌落總數符合標準要求，每月進行監測，結果合格。（3分）

物品管理（20分）1.器械與敷料（10分）手術器械和敷料的清洗、消毒、滅菌符合規范要求，有記錄可查。（5分）備用的手術器械和敷料保持清潔、干燥，專柜存放，標識清晰。（5分）2.一次性使用無菌醫療用品（10分）一次性使用無菌醫療用品必須從正規渠道采購，證件齊全。（3分）存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，不得與非一次性物品混放。（3分）使用后及時毀形、分類收集、無害化處理，有記錄。（4分）

手術操作管理（20分）1.術前準備（5分）手術患者皮膚準備符合要求，備皮時間距離手術時間合理。（2分）手術切口局部皮膚消毒規范，消毒范圍符合要求。（3分）2.手術過程（10分）嚴格遵守無菌技術操作規程，手術人員穿戴無菌手術衣、手套，手術器械、物品保持無菌狀態。（5分）手術中盡量減少人員流動，保持手術間門關閉，減少空氣流通。（3分）手術切口保護規范，避免手術器械、敷料等接觸切口周圍組織。（2分）3.術后處理（5分）術后手術切口敷料清潔、干燥，如有滲血、滲液及時更換。（3分）手術器械和物品及時清洗、消毒、滅菌，分類處理。（2分）

消毒滅菌管理（15分）1.消毒滅菌方法選擇（5分）根據物品的性質、污染程度選擇合適的消毒滅菌方法。（3分）對耐高溫、耐濕的物品首選壓力蒸汽滅菌，對不耐高溫、濕熱的物品采用低溫滅菌方法。（2分）2.消毒滅菌效果監測（10分）壓力蒸汽滅菌器每天進行物理監測，每鍋進行化學監測，每月進行生物監測，結果合格并有記錄。（5分）低溫滅菌設備按照規定進行化學監測和生物監測，結果合格并有記錄。（3分）消毒后的物品進行消毒效果監測，細菌菌落總數符合標準要求。（2分）

醫療廢物管理（5分）1.分類收集（2分）醫療廢物分類收集，放置于黃色垃圾袋或利器盒內，垃圾袋和利器盒有明顯標識。（1分）醫療廢物不超過包裝袋或利器盒的3/4，封口嚴密。（1分）2.交接登記（2分）醫療廢物與回收單位進行交接，有記錄，記錄內容完整。（1分）交接雙方簽字確認。（1分）3.暫存與處置（1分）醫療廢物暫存時間不超過2天，暫存點有明顯標識，防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施完善。（0.5分）醫療廢物由有資質的單位進行無害化處理，有轉移聯單。（0.5分）

五、考核方法1.日常檢查：由手術室護士長或醫院感染管理專職人員定期對手術室進行日常檢查，檢查內容包括人員管理、環境管理、物品管理、手術操作管理、消毒滅菌管理、醫療廢物管理等方面，發現問題及時督促整改，并做好記錄。2.定期監測：按照規定的時間和頻次對手術室的空氣、物體表面、消毒滅菌效果等進行監測，監測結果作為考核的重要依據。3.查閱資料：查閱手術室的各項管理制度、培訓記錄、消毒滅菌記錄、醫療廢物交接記錄等相關資料，核實各項工作的落實情況。

六、考核評分1.評分標準各項考核內容按照百分制進行評分，總分為100分。根據考核結果，分為優秀（90分及以上）、合格（7089分）、不合格（70分以下）三個等級。2.結果反饋考核結束后，及時向手術室反饋考核結果，對存在的問題提出整改意見和建議。手術室針對存在的問題制定整改措施，限期整改，并將整改情況上報醫院感染管理部門。

七、持續改進1.針對考核中發現的問題，定期召開質量分析會，分析原因，制定改進措施，不斷完善手術室醫院感染管理工作。2.跟蹤改進