醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理方案

為了加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，認(rèn)真貫穿執(zhí)行醫(yī)院“安全生產(chǎn)年”工作

方案，減少和控制護(hù)理活動中出現(xiàn)的技術(shù)、管理方面的失誤，引導(dǎo)護(hù)

理管理者和護(hù)士正確認(rèn)識護(hù)理缺陷的客觀存在性，立足盡量減少缺陷

的發(fā)生，防患于未然，護(hù)理部把護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全作為永恒的主題,

通過全面護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，確保護(hù)理安全，特

制定本方案。

一、護(hù)理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)

護(hù)理部一一護(hù)士長一級管理組織

二、護(hù)理質(zhì)量管理小組

組長：朱江（業(yè)務(wù)院長）：負(fù)責(zé)全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制

副組長：宋仕彩（護(hù)士長）：負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制

成員：魏茂哩（護(hù)士）：負(fù)責(zé)三基考核與整體護(hù)理質(zhì)控

基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)理質(zhì)控

張小文（護(hù)士）：負(fù)責(zé)護(hù)理文件書寫質(zhì)控

趙倩（護(hù)士）：負(fù)責(zé)病房管理質(zhì)量與急救藥械質(zhì)控

三、護(hù)理質(zhì)量管理委員會職責(zé)

L在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定和持續(xù)改進(jìn)。

2.制定和修改護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，建立質(zhì)量安全管理組織網(wǎng)絡(luò)并制定

質(zhì)量安全管理方法。

3.每月對全院護(hù)理質(zhì)量安全進(jìn)行檢查，嚴(yán)格掌握各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確

評價護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，及時召開護(hù)理質(zhì)量安全

分析會，對存在的問題進(jìn)行分析討論，提出有針對性的改進(jìn)措施并

督促落實(shí)。

4,對護(hù)理缺陷、差錯事故等安全事件進(jìn)行分析、討論和鑒定。

5.負(fù)責(zé)研究、制定院內(nèi)護(hù)理工作突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。引導(dǎo)和督促各

項(xiàng)防范措施預(yù)案的落實(shí)，定期督查。

四、護(hù)理質(zhì)量安全控制目標(biāo)

L病區(qū)管理合格率（合格率為90分）290%

2.基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格率為90分）290%

3.特一級護(hù)理合格率（合格率為90分）290%

4.急救藥品、器械完好率為100%

5.消毒隔離合格率100%

6.護(hù)理人員“三基”考試合格率（80分為合格）100%

7.護(hù)理文件書寫合格率（95分為合格）295%

8.護(hù)理技術(shù)操作合格率（90分為合格）100%

9.護(hù)理服務(wù)滿意度295%

10.護(hù)理事故發(fā)生率0

1L年度褥瘡發(fā)生率0

12.健康教育覆蓋率90%

13.不良事件上報(bào)率100%

五、工作方法

1.建立以病區(qū)護(hù)士長自控，互相檢查的護(hù)理質(zhì)量管理方法。

2.制定或指導(dǎo)切實(shí)可行的護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，及時組織各護(hù)理單元學(xué)

習(xí)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并加以落實(shí)。

3.制定每月質(zhì)量檢查重點(diǎn)，指導(dǎo)、督促各護(hù)理單元實(shí)行護(hù)理質(zhì)量自查,

幫助他們解決在實(shí)施過程中遇到的困難。

4.建立護(hù)理不安全事件上報(bào)機(jī)制，對各發(fā)生的不良事件進(jìn)行匯總，并

在護(hù)理質(zhì)量安全總結(jié)會上討論分析，尋找解決辦法，減少護(hù)理不安

全事件的發(fā)生。

5.每月組織召開“護(hù)理安全會議”和“護(hù)理缺陷分析會議”各一次。

6.護(hù)理質(zhì)量安全管理流程

①,科護(hù)士長每周根據(jù)護(hù)理部制訂的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，帶領(lǐng)本病區(qū)的質(zhì)控小

組進(jìn)行質(zhì)量安全自查，討論以后填報(bào)《質(zhì)量檢查反饋表》于本月20

日前向護(hù)理部上交。同時每月召開科內(nèi)討論分析會，分析原因，改

進(jìn)方法。

②,護(hù)理部每月不定期組織質(zhì)量督查，并根據(jù)病區(qū)上報(bào)的內(nèi)容進(jìn)行分

析匯總，反饋、改進(jìn)。

③,質(zhì)控護(hù)士長每天檢查各病區(qū)危重病人，了解護(hù)理措施落實(shí)情況，

解決疑難問題，必要時組織護(hù)理會診。

④,護(hù)理部護(hù)士長在重大節(jié)日前進(jìn)行質(zhì)量綜合檢查并記錄。

六、護(hù)理缺陷、糾紛、事故防范要求

1、工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。

2、病房管理應(yīng)用“五常法”（即常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、

常自律），使各類物品、藥品放置有序，確保患者用藥安全。

3、進(jìn)行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

4、按護(hù)理級別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按規(guī)范要求

書寫危重患者護(hù)理記錄及一般患者護(hù)理記錄。

5、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時，要嚴(yán)格按醫(yī)療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，必須執(zhí)行查

對制度。

6、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作前履行告知制度，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)

目、有創(chuàng)操作等履行簽字手續(xù)。

7、護(hù)理人員應(yīng)不斷更新專業(yè)知識，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。院科兩

級定期考核。

8、對專科開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)應(yīng)及時制定護(hù)理常規(guī)，并使護(hù)理人

員能夠遵照執(zhí)行。

9、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)。護(hù)理人員

必須熟悉放置位置，熟練掌握各種搶救儀器的使用方法。

10、按有關(guān)規(guī)定使用一次性物品，并定期檢查，防止過期、包裝破裂、

潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

11、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新入患者、年老體弱、手術(shù)后特

殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

12、住院期間保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

13、按合療醫(yī)保有關(guān)規(guī)定及陜西省醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)價格規(guī)定合理收取費(fèi)

用。不得多收、漏收、私自分解項(xiàng)目收費(fèi)。執(zhí)行“一日清單”發(fā)放制

度。

14、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，傷害患者及相

關(guān)人員。

15、如出現(xiàn)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛，按規(guī)定及時上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部。

發(fā)生護(hù)理過失事故后，責(zé)任者在3天內(nèi)向護(hù)理部提交有關(guān)事件的書面

經(jīng)過和檢查。科室發(fā)生一般過失和缺點(diǎn)3天內(nèi)進(jìn)行討論、整改并記錄。

發(fā)生嚴(yán)重過失和事故的24小時內(nèi)進(jìn)行討論、整改并由記錄。發(fā)生過

失的科室和個人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)或他人舉報(bào),

按情節(jié)輕重給予處分。

七、各級護(hù)理缺陷及投訴的防范要求

（一）輕度護(hù)理缺陷防范

1、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，規(guī)范護(hù)士行為。

2、科室質(zhì)控活動落實(shí)到位，做到環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量控制。

3、建立護(hù)理缺陷登記表，每周檢查及時反饋，并實(shí)行激勵機(jī)制，獎罰

分明。

（二）中、重度護(hù)理缺陷的防范

1、科室每月召開護(hù)理缺陷分析會一次，失誤者講述發(fā)生過程（時間、

如何發(fā)生的）分析發(fā)生的原因，制定預(yù)防措施，及時消除再發(fā)根源。

2、護(hù)理部每季度聽取各科發(fā)生缺陷的次數(shù)、缺陷內(nèi)容，分析是共性

還是個案，組織護(hù)士長討論