抗心肌缺血藥

Drugsusedinmyocardilischemia第二十二章抗心絞痛藥二十二抗心絞痛藥癥狀

定義一、臨床定義缺血性心臟病心肌供氧與耗氧的不平衡產生的一種病態，可導致心肌細胞的缺氧與代謝產物的堆積，多數情況下由冠狀動脈的粥樣硬化疾病所致心肌梗死區域性心肌壞死，由于長時間的血液供應停止所致心絞痛由心肌缺血所產生的一種胸部及其鄰近解剖組織的不適感穩定型心絞痛短暫性心肌缺血的一種慢性形式，可由體力活動或情緒激動所觸發，休息后數分鐘內緩解，發作時多伴有短暫性的ST段下移，不產生永久性的心肌損傷變異型心絞痛具有典型的心絞痛癥狀，發生于休息時，由冠狀動脈痙攣而產生，并非因心肌氧耗量增加而引起，發作時常伴有短暫性的ST段變化（通常為ST段上抬）不穩定型心絞痛心絞痛發作頻率增加，癥狀持續時間延長，由更小程度的運動觸發，或在休息時發生，如不治療極易進展成為心肌梗死二十二抗心絞痛藥一、心絞痛的病因一）心絞痛心肌供氧與耗氧平衡失調的一種病態。最常見原因是動脈粥樣硬化。

原因:①冠脈痙攣

心肌供氧減少

②心肌需氧升高

二十二抗心絞痛藥心肌供氧心肌耗氧攜氧能力冠脈血流量：1.冠脈灌注壓2.冠脈阻力：外源性壓迫內源性調節：局部代謝（腺苷、乳酸）內皮因子（NOPGI2ET）神經調節（α

β2）3.側枝循環舒張時間

室壁張力（P*r/2h）P:心室壓力r:心室內徑h:心室壁的厚度心率收縮力心室供氧與耗氧的主要決定因素二十二抗心絞痛藥2.易發生心內膜下缺血⑴在心內膜下層分支成網⑵收縮時→強烈壓迫→冠脈血流急劇↓↓舒張時→血管壓力↓↓→血流急劇↑↑⑶收縮期供血少—1/4

舒張期供血多—3/4⑷心率加快→由于心動周期的縮短主要是心室舒張期縮短→故冠脈血流量↓二）冠脈循環：

1.冠脈Ａ以垂直于心臟表面的方向穿入心臟，在心肌收縮時受到壓迫3.冠脈流量調節：取決于冠脈阻力、灌注壓、側枝循環舒張時間

二十二抗心絞痛藥三）決定心肌耗氧量因素

1.室壁張力：T=PR

張力(T)與心室腔內壓力(P)和心室半徑(R)成正比

2.每分鐘射血時間：心率×每博射血時間

TTI(張力時間指數)＝每分射血時間×左室內壓

射血時間越久，耗氧越多

3.心肌收縮力和收縮速度

4.三項乘積：收縮壓×心率×（左室射血時間）

二十二抗心絞痛藥四）抗心肌缺血（心絞痛）藥作用原理

1.減少心肌耗氧 前、后負荷↓,室壁張力↓,心率↓,收縮力↓,作功↓ 如硝酸酯類、β-阻斷劑、鈣拮抗劑

二十二抗心絞痛藥2.增加心肌供血—擴張冠脈、解除痙攣、促 進側枝循環。如硝酸酯類

3.抗血小板、抗血栓形成

4.改善心肌代謝—如β-阻斷劑、GIK二十二抗心絞痛藥常用抗心絞痛藥硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯

-受體阻斷藥：普萘洛爾鈣通道阻滯藥：硝苯吡啶、維拉帕米、地爾硫卓等二十二抗心絞痛藥二、硝酸酯類

包括：硝酸甘油、單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨醇酯（消心痛）硝酸甘油

nitroglycerin

藥理作用高效、速效、經濟、方便二十二抗心絞痛藥【藥理作用】1.↓心肌耗氧量

2.↑缺血區供血

⑴舒張V→回心血量↓→前負荷↓→室壁張力↓→耗氧量↓

；⑵舒張A→左室后負荷和作功↓→耗氧量↓⑴選擇性擴張輸送血管⑵開放側支循環二十二抗心絞痛藥

非缺血區缺血區用硝酸酯類前硝酸酯類的效應非缺血區缺血區輸送血管阻力血管側枝循環側枝循環輸送血管硝酸酯類增加缺血區血液供應作用示意圖二十二抗心絞痛藥3、增加心內膜下血供

冠狀動脈的解剖特征心絞痛發作時以心內膜下血管缺血嚴重。硝酸甘油通過對血流動力學的影響，使左室舒張末的壓力、左室內壓和肌壁張力降低，從而使心內膜血管阻力下降，有利于血液從外膜流向心內膜缺血區。二十二抗心絞痛藥

藥動學：舌下含服—生物利用度80%,2-5’起效， 維持20-30’

皮膚吸收—免第一關卡效應 口服—小量無效。生物利用度8%

長效：消心痛,維持45-60’(舌下)二十二抗心絞痛藥臨床應用：

1.緩解心絞痛

2.治療心肌梗塞⑴前負荷↓→肺充血↓→耗氧↓→縮小梗塞范圍⑵抗Pt聚集和粘附

3.肺Ａ高壓（充血性心衰時）↓

二十二抗心絞痛藥不良反應及防治

1.擴血管、面部潮紅，心率↑、博動性頭痛

降壓反射引起的心率加快，耗氧量增加，與β受體阻斷藥合用可防止。2.耐受性機理:硝酸酯受體中巰基被還原成雙硫鍵，使受體對藥物的親和力↓

克服：1.間歇給藥

2.補充含巰基的藥物，如卡托普、甲硫氨酸二十二抗心絞痛藥β受體阻斷劑

普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾 美托洛爾、醋丁洛爾 心絞痛發作次數↓，心電圖改善，BP↓二十二抗心絞痛藥降低心肌耗氧量：阻斷心臟β1-R⑴心率↓收縮力↓→耗氧↓⑵收縮力↓→射血時間相對↑→心室容積↑→耗氧↑

2.改善缺血區血供:⑴耗氧↓→非缺血區血管阻力↑，缺血區血管舒張→血流流向缺血區→

↑供血；⑵心率↓、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內膜缺血區。3.改善心肌代謝：藥理作用總耗氧二十二抗心絞痛藥穩定型心絞痛：可用不穩定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用有效量個體差異較大，應從小量開始。久用停藥時，會加劇心絞痛的發作或心梗，應逐漸減量。心臟功能抑制心動過緩、低血壓、嚴重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用【應用及注意事項】二十二抗心絞痛藥

硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的優、缺點作用硝酸酯類β受體阻斷藥硝酸酯+β受體阻斷藥動脈壓↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收縮力↑（反射性）↓抑制/不變射血時間縮短延長不變舒張期灌流時間縮短延長延長左室舒張末壓↓↑不變/降低心臟容積↓↑不變/縮小二十二抗心絞痛藥

鈣拮抗劑硝苯地平nifedipine、維拉帕米verapamil、地爾硫卓Diltiazem、普尼拉明prenylamine氨氯地平amlodipine依拉地平Isradipine二十二抗心絞痛藥1.降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，↓后負荷↓心率，↓收縮力；2.增加缺血區血供：擴張冠脈、↑側支循環、抑制血小板聚集，解除冠脈痙攣→↑冠脈和缺血區血流量；3.保護缺血心肌:↓Ca2+超載。【作用】二十二抗心絞痛藥臨床應用：對冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩定型及不穩定型心絞痛。二十二抗心絞痛藥其它抗心絞痛藥：嗎多明：molsidomine