膿胸

一、急性膿胸

【概述】

胸膜腔積膿稱為膿胸。近年來，由于醫(yī)療條件的改善和抗生素的

不斷更新，膿胸的發(fā)病率和死亡率明顯降低。但由于耐藥菌的不斷出

現(xiàn)和胸部手術(shù)的普遍開展，膿胸仍時(shí)有發(fā)生。根據(jù)病程的長(zhǎng)短，可分

為急性膿胸和慢性。

急性膿胸多繼發(fā)于肺部感染病灶。當(dāng)肺炎直接侵犯胸膜或肺膿腫

等病灶破潰時(shí)，病菌直接進(jìn)入胸膜腔，則形成膿胸或膿氣胸。若有厭

氧菌感染則形成腐敗性膿胸，膿液含有壞死組織，伴有惡臭氣味。

胸部創(chuàng)傷和手術(shù)后，胸腔內(nèi)積血積液，細(xì)菌污染，異物存留，氣

管、支氣管或消化道與胸膜腔相通，可形成膿胸。

鄰近器官感染，如肝膿腫、膈下膿腫、化膿性心包炎、縱隔膿腫、

自發(fā)性食管破裂、縱隔畸胎瘤感染破裂和縱隔淋巴結(jié)炎等均可引起膿

胸。

血源性感染多由敗血癥及膿毒血癥引起。

膿胸的病理改變是：胸膜受到細(xì)菌感染后，引起組織炎性改變，

胸膜充血、水腫、滲透性增加，使胸膜表面粗糙。胸腔內(nèi)出現(xiàn)淡黃色

清亮的滲液，并有少量纖維蛋白沉積和多形核白細(xì)胞存在，此階段為

急性期或滲出期。此時(shí)若給予積極有效的治療，及時(shí)排出積液，肺可

以充分復(fù)張，對(duì)肺功能的影響不大。如果在滲出期未得到及時(shí)有效的

治療，隨著細(xì)菌侵入增多，白細(xì)胞數(shù)量也逐漸增多，血管母細(xì)胞及成

纖維細(xì)胞增生加速，臟、壁兩層胸膜面大量纖維蛋白沉積，尤以壁層

胸膜面為著，滲出液轉(zhuǎn)為膿性，即發(fā)展到膿性纖維蛋白期。纖維素膜

質(zhì)軟而脆，逐漸機(jī)化變韌，形成胸膜粘連，使膿胸局限化，形成局限

或包裹性膿胸。如果感染未得到控制，范圍擴(kuò)大而波及整個(gè)胸腔，則

形成全膿胸。胸腔積膿過多壓迫肺組織使其萎陷，并將縱隔推向?qū)?cè),

影響呼吸循環(huán)功能。由于滲出液中所含纖維蛋白、白細(xì)胞等數(shù)量不

同，膿液性狀各異。金黃色葡萄球菌引起的膿胸，因膿液中含有大量

的纖維蛋白和膿細(xì)胞，膿液黏稠，易形成粘連而出現(xiàn)多房性膿腔。溶

血性鏈球菌引起的膿胸則膿液較稀薄呈淡黃色。大腸桿菌、糞產(chǎn)堿桿

菌性膿胸的膿液稀薄有糞臭味，組織壞死嚴(yán)重，不易局限，常形成全

膿胸。

【臨床表現(xiàn)】

1.患者常有高熱、胸痛、咳嗽、咳痰、氣短、食欲不振和全身不

適等。

2.合并有支氣管胸膜瘦者，可因改變體位而咳嗽，咳出大量膿痰。

患者多呈急性病容，可因呼吸困難而不能平臥，甚至發(fā)絹。

3、患側(cè)肋間飽滿，呼吸動(dòng)度減小，縱隔向健側(cè)移位，語(yǔ)顫減弱，

叩診呈濁音。聽診呼吸音減弱或消失。膿氣胸并存，胸廓上部叩診呈

鼓音，下部叩診呈實(shí)音。

【診斷要點(diǎn)】

1.X線檢查可見胸腔積液引起的致密影。少量積液時(shí)(100?

300ml)肋膈角模糊、變鈍；中等量以上積液(400?1000ml)時(shí)，顯示

弧形陰影。膿氣胸并存時(shí)，可見氣液平面。全膿胸可見到肺萎陷及縱

隔移向健側(cè)；局限性膿胸常表現(xiàn)為包裹性陰影。

2.CT掃描對(duì)多房性局限性膿胸的診斷和定位有特殊重要意義。

3.在X線定位和B超指引下做胸腔穿刺，抽取膿汁做涂片和細(xì)菌

培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，可確定診斷并指導(dǎo)選用敏感抗生素治療。

【治療方案及原則】

1.全身支持治療鼓勵(lì)患者進(jìn)食、尤其要多進(jìn)高熱量、高蛋白和高

維生素飲食，注意補(bǔ)充電解質(zhì)。病情危重體質(zhì)虛弱者，要靜脈輸入高

營(yíng)養(yǎng)、血漿、白蛋白等，并少量多次輸入新鮮血，以糾正貧血，增加

抵抗力。

2.控制感染盡早胸腔穿刺抽取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，

選取敏感有效的抗生素，盡快控制病情。

3.膿液引流急性膿胸早期膿液多較稀薄，經(jīng)胸腔穿刺很容易抽出

膿液。遇有病情發(fā)展快，積膿多且黏稠，病情危重伴有中毒癥狀，特

別是胸腔穿刺后膿液迅速生成時(shí)，要及時(shí)行胸腔閉式引流，合并支氣

管胸膜瘦或食管胸膜瘦的膿胸也應(yīng)行胸腔閉式引流。

二、慢性膿胸

【概述】

慢性膿胸的病因是：①急性膿胸延誤診斷，穿刺引流不及時(shí)，或

雖做引流，但引流部位不合適，引流管太細(xì)，纖維素沉積和凝血塊堵

塞造成引流不暢；引流管插入膿腔太深，位置太高，拔除引流管太早,

膿液潴留；膿腔呈多房分隔狀，留存在沒有引流的膿腔；②病原菌為

耐藥性化膿菌、結(jié)核菌、真菌和阿米巴等；③膿腔中殘留異物；④合

并持續(xù)存在的支氣管胸膜疹、食管胃吻合口瘦、肋骨或脊椎骨骨髓炎、

膈下膿腫、肝膿腫，造成膿胸的感染灶長(zhǎng)期存在，使膿胸長(zhǎng)時(shí)間不愈。

慢性膿胸的病理改變是：胸膜腔長(zhǎng)期積膿，大量纖維素沉積在胸

膜上并逐漸增厚機(jī)化，形成0.3?2cm厚的纖維層，表面有肉芽組織。

結(jié)核性膿胸有干酪樣物質(zhì)及鈣化。因壁層胸膜上的纖維組織收縮，肋

間隙變窄，肋骨斷面呈三角形。肋間肌萎縮纖維化，胸廓下陷，脊柱

側(cè)彎，縱隔向患側(cè)移位，膈肌粘連、升高。臟層的纖維層緊裹在肺臟

表面，使肺不能膨脹，嚴(yán)重地影響呼吸功能。因長(zhǎng)期慢性缺氧，患者

可發(fā)生杵狀指（趾）。慢性感染中毒使肝、腎、脾發(fā)生淀粉樣變。有

些慢性膿胸直接破潰，從肋間隙穿出在胸壁上形成膿腫。

【臨床表現(xiàn)】

1.由于長(zhǎng)期感染和消耗，患者有低熱、食欲缺乏、消瘦、營(yíng)養(yǎng)

不良、乏力、貧血、低蛋白血癥等。

2.檢查可見胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動(dòng)度降低或消失，縱

隔向患側(cè)移位，脊柱側(cè)彎，杵狀指（趾），叩診呈實(shí)音，聽診呼吸音

減弱或消失。

【診斷要點(diǎn)】

1.胸部X線檢查可見胸膜增厚，肋間隙變窄，多呈密度增強(qiáng)的

毛玻璃狀模糊陰影，縱隔向患側(cè)移位，膈肌升高。

2、胸部斷層和C掃描可進(jìn)一步確定膿腔的位置、大小及患側(cè)

肺內(nèi)有無病變。

3.胸腔穿刺及細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)診斷治療有指導(dǎo)意義。

【治療方案及原則】

1.慢性膿胸多需手術(shù)治療，目的是清除異物，消滅膿腔，盡可

能多地保存和恢復(fù)肺功能。手術(shù)一般選擇在每日膿液量少于50ml時(shí)

進(jìn)行。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白和貧血，輸血要少量多次進(jìn)

行，選擇有效抗生素控制感染。

2.調(diào)整引流管，保證膿液引流充分。引流管的位置要選在近膿腔

底部，但又不能過低，以免膿腔縮小將引流管口堵塞。引流管的口徑

一般要求內(nèi)徑要達(dá)到1~1.5cm,深入膿腔2?3cm,并留有側(cè)孔，以

利于充分引流。膿液很少時(shí)可將引流管剪斷，改為開放引流，但要注

意引流管的固定，防止其落入膿腔。在逐漸退出引流管的同時(shí)一，要更

換細(xì)引流管，以便促進(jìn)膿腔的閉合。

3.術(shù)式選擇要根據(jù)患者的情況，特別是肺內(nèi)有無結(jié)核空洞、支氣

管擴(kuò)張、嚴(yán)重的纖維化改變及支氣管胸膜瘦等病變來決定。一般常用

的術(shù)式包括胸膜纖維板剝脫術(shù)、胸廓成形（胸膜內(nèi)胸廓成形）術(shù)和帶

蒂大網(wǎng)膜填充術(shù)。由于胸膜外胸廓成形術(shù)、胸膜全肺切除術(shù)損傷大、

成功率低，現(xiàn)已很少采用。

氣胸

一開放性氣胸

【概述】

胸壁傷口使胸膜腔與外界持續(xù)相通，空氣隨呼吸自1由出入胸

膜腔，稱之為開放性氣胸。其病理生理變化有：①胸膜腔負(fù)壓消失，

傷側(cè)肺受壓萎陷，不僅如此，由于胸腔內(nèi)壓力不平衡，使縱隔推向健

側(cè)，健側(cè)肺也受到一定壓縮，故嚴(yán)重影響通氣功能。②吸氣時(shí)健側(cè)胸

膜腔負(fù)壓升高，縱隔移向健側(cè)；呼氣時(shí)，健側(cè)負(fù)壓降低，同時(shí)傷側(cè)胸

腔內(nèi)氣體從創(chuàng)口逸出，縱隔隨之向傷側(cè)移位。這種縱隔隨呼吸來回移

動(dòng)稱之為縱隔擺動(dòng)，可刺激肺門及縱隔神經(jīng)叢，加重或引起胸膜肺休

克。③吸氣時(shí)患側(cè)氣道內(nèi)含氧低的死腔氣吸人健側(cè)肺內(nèi)，呼氣時(shí)健側(cè)

肺從氣道內(nèi)排出部分殘氣的同時(shí)，也將不少殘氣送入傷側(cè)肺內(nèi)，造成

殘氣在兩肺間來回流動(dòng)，嚴(yán)重影響氣體交換，加重缺氧。④由于胸膜

腔失去正常負(fù)壓及縱隔擺動(dòng)引起心臟大血管不時(shí)移位，導(dǎo)致靜脈回心

血量減少，影響循環(huán)功能。⑤可能合并的肺挫傷，胸腔內(nèi)出血，使病

情更為嚴(yán)重而復(fù)雜。⑥通過胸壁創(chuàng)口，大量熱量及體液散失，同時(shí)帶

人大量細(xì)菌，加之受傷時(shí)可能有異物及彈片遺留，易引起胸膜腔感染,

并發(fā)膿胸。

【臨床表現(xiàn)】

1、顯著的呼吸困難、發(fā)絹，部分患者血壓降低，呈休克狀態(tài)。

2.胸壁開放性創(chuàng)目，呼吸時(shí)空氣經(jīng)創(chuàng)口進(jìn)出胸膜腔，發(fā)出吸

吮樣的聲音。

【診斷要點(diǎn)】

1.外傷史、癥狀、體征。

2.胸壁創(chuàng)口伴有吸吮樣聲音。

3.如病情穩(wěn)定，創(chuàng)口經(jīng)包扎后可行胸部X線攝片，以了解有

無胸內(nèi)異物及其飽合并傷。

【治療方案及原則】

1.立即封閉創(chuàng)口，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，然后按閉

合性氣胸處理。閉合刨口可用多層大塊凡士林油紗布，或其他無菌敷

料包扎，保證密封不漏氣。

2.氧氣吸人。

3.立即輸液，必要時(shí)輸血，防止休克。

4.于氣管內(nèi)插管全身麻醉下行清創(chuàng)術(shù)①如無胸內(nèi)損傷，無嚴(yán)

重創(chuàng)口污染者，清創(chuàng)后予以縫合；傷口嚴(yán)重污染者，僅縫肌層，皮下、

皮膚延期縫合。②如胸內(nèi)損傷需行手術(shù)而創(chuàng)口污染不嚴(yán)重，且位置恰

當(dāng)者，可擴(kuò)大創(chuàng)口行胸內(nèi)手術(shù)，反之則需另做剖胸切口。③如果胸壁

缺損過大，可用帶蒂肌皮瓣填補(bǔ)法、骨膜片覆蓋法，或人工代用品修

補(bǔ)法等方法予以修復(fù)。④術(shù)畢均需放置胸腔閉式引流管。

5.應(yīng)用抗生索防止感染。

6.注射破傷風(fēng)抗毒素。

二張力性氣胸

【概述】

張力性氣胸也稱高壓性氣胸或活瓣性氣胸。氣體多來源于肺裂

傷、氣管支氣管裂傷（斷裂）或食管裂傷，裂口與胸膜腔相通，且形

成單向活瓣。當(dāng)吸氣時(shí),，活瓣開放，空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時(shí)活瓣關(guān)

閉，空氣不能排出。胸膜腔內(nèi)氣體不斷增加，壓力逐漸增高，使傷側(cè)

肺嚴(yán)重萎陷，喪失換氣功能，并將縱隔推向健側(cè)，使健側(cè)肺亦受壓，

呼吸通氣面積減少，但血流仍灌流不張的肺泡產(chǎn)生分流，引起嚴(yán)重呼

吸功能障礙和低氧血癥。縱隔移位胸腔內(nèi)上下腔靜脈扭曲及胸內(nèi)高

壓，使回心靜脈血流受阻，心排量減少，引起循環(huán)衰竭。若不及時(shí)救

治，可很快導(dǎo)致患者死亡。

【臨床表現(xiàn)】

1.極度呼吸困難、發(fā)綃。

2.脈搏細(xì)弱、心率增快、可有血壓下降。

3.氣管偏向健側(cè)。

4.傷側(cè)胸部膨脹及活動(dòng)度減低。

5.叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。

【診斷要點(diǎn)】

1.根據(jù)外傷史及臨床表現(xiàn)。

2.傷側(cè)鎖骨中線第二肋間行胸腔穿刺可抽出氣體，胸膜腔內(nèi)

壓顯著增高。

3.疑有張力性氣胸患者，應(yīng)立即用粗針穿刺減壓。病情未穩(wěn)

定前，不應(yīng)做X線檢查。

【治療方案及原則】

1、緊急情況可先用18號(hào)粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處穿

刺排氣，針尾連接水封瓶引流或使用活瓣針?；畎赆槥榇┐提樜捕怂?/p>

一橡皮手套指套，其頂部剪一小口，使氣體能夠排出但不能進(jìn)入胸膜

腔，這種方法有利于現(xiàn)場(chǎng)救治與轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.胸腔閉式引流術(shù)

在第二肋間鎖骨中線處插管，導(dǎo)管接水封瓶，必要時(shí)行負(fù)壓吸

引。待肺膨脹，漏氣停止24-48小時(shí)后即可拔管。

3.急診手術(shù)治療經(jīng)胸腔閉式引流排氣后，呼吸困難不見改善,

仍有大量氣體排出，肺未能膨脹者，應(yīng)考慮有嚴(yán)重肺裂傷或氣管支氣

管破裂，應(yīng)盡早開胸探查，根據(jù)術(shù)中所見，進(jìn)行相應(yīng)的處理。

4.無論是否手術(shù)，均應(yīng)密切觀察病情變化。吸氧，防止感染,

并注意其他部位有無合并傷。

肺癌

一非小細(xì)胞肺癌

【概述】

原發(fā)性支氣管肺癌（簡(jiǎn)稱肺癌）是起源于支氣管上皮的肺部最常

見的惡性腫瘤。肺癌的發(fā)病率和死亡率是惡性腫瘤中連續(xù)60年來唯

一逐年明顯上升的腫瘤，約占我國(guó)全年惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4。從

20世紀(jì)70年代到90年代這20年中，肺癌死亡率上升了147.4%,

成為我國(guó)城市人口中四大惡性腫瘤死亡原因之首。過去，肺癌發(fā)病率

上升主要見于男性，但現(xiàn)在，女性患者急劇增加，男女之比由8:1降

到2：1。能獲得手術(shù)治療機(jī)會(huì)的肺癌，僅占就診肺癌患者總數(shù)的15%?

20%.這些都說明肺癌威脅人類健康的嚴(yán)重性。

病因煙草和大氣污染是引起肺癌的重要因素。另外，職業(yè)關(guān)系、

飲食因素和遺傳因素等也是引起肺癌的因素。

病理以肺癌發(fā)生的解剖部位分為中心型肺癌和周圍型肺癌。組

織類型分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌兩大類，其中非小細(xì)胞肺癌包

括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌等。肺癌的播散方式有：直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)

移和血行轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移以肝臟、腎上腺、腦、骨骼和腎臟較多

見。

【臨床表現(xiàn)】

1.支氣管肺部表現(xiàn)①咳嗽：約有70%的肺癌患者主訴為咳嗽，

刺激性咳嗽是肺癌最常見的癥狀。②咯血：約有50%的肺癌患者痰中

帶血絲或小血塊，大口咯鮮血者少見。⑧胸痛：腫瘤累及壁層胸膜而

引起胸痛，當(dāng)肺尖Pancoast瘤壓迫臂叢神經(jīng)并累及頸交感神經(jīng)時(shí)，

不但發(fā)生上肢的劇烈疼痛，而且可出現(xiàn)Horner綜合征。④發(fā)熱：多

因腫瘤阻塞支氣管，發(fā)生阻塞性肺部炎癥和肺不張所致。周圍孤立性

肺癌，有時(shí)也有高熱，這可能為瘤體本身所引起，即所謂“癌性熱”。

2.肺外表現(xiàn)①胸內(nèi)表現(xiàn)：如大量胸水可造成氣短；聲音嘶啞說

明喉返神經(jīng)受累引起了聲帶麻痹；患側(cè)膈肌明顯升高，呼吸時(shí)有反常

運(yùn)動(dòng)，則為腫瘤侵犯膈神經(jīng)所致；上腔靜脈受壓造成上腔靜脈綜合征。

②胸外表現(xiàn)：肺癌最多見的胸外表現(xiàn)是杵狀指（趾）和增生性骨關(guān)節(jié)

病，常累及手指、腕、膝及踝關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛及僵硬。小細(xì)胞

癌可有內(nèi)分泌異常表現(xiàn)，如庫(kù)欣綜合征、抗利尿激素分泌異常、高血

鈣癥、促性腺激素分泌過多及神經(jīng)肌病等。血液系統(tǒng)可表現(xiàn)有貧血、

再生障礙性貧血、血小板減少性紫瘢和彌散性血管內(nèi)凝血。上述癥狀

和體征的原因雖未完全明了，但這些癥狀和體征可出現(xiàn)在肺癌被發(fā)現(xiàn)

之前，這在診斷上有較重要的意義。③胸外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺癌可向淋巴

結(jié)、肝、腎上腺、腎、骨和腦轉(zhuǎn)移。有的患者轉(zhuǎn)移可能為最早的表現(xiàn)。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀和體征。

2.影像學(xué)診斷

（DX線檢查：傳統(tǒng)的X線檢查（正側(cè)位胸片）仍是肺癌影像診

斷的首選。5%?15%的肺癌患者單憑x線檢查就可發(fā)現(xiàn)肺部的病灶。

電視透視可動(dòng)態(tài)觀察肺部病變及膈肌運(yùn)動(dòng)情況，對(duì)確定腫瘤是否侵犯

膈神經(jīng)有幫助。

(2)CT檢查：疑診肺癌的患者應(yīng)常規(guī)行胸部CT檢查。CT掃描可

發(fā)現(xiàn)或證實(shí)肺門周圍腫塊，還可顯示周圍型肺癌結(jié)節(jié)及可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)

X線胸片不能顯示的胸腔積液，評(píng)價(jià)縱隔淋巴結(jié)是否腫大。CT判斷肺

癌侵犯胸壁的敏感性為64%.特異性74%,假陽(yáng)性率44%,假陰性率

9%;判斷侵犯縱隔的敏感性為76%,特異性80%,假陽(yáng)性率33%,假陰

性率14%o

對(duì)N分期,肺門淋巴結(jié)的診斷,CT的敏感性為57%,特異性85%.假

陽(yáng)性率38%,假陰性搴16%o對(duì)N2、N3縱隔淋巴結(jié)的診斷，CT的敏

感性為69%,特異性75%,假陽(yáng)性率45%,假陰性率13%。

肺癌容易轉(zhuǎn)移到肝、腦、骨骼、腎上腺和腎臟等部位。因此，只

要臨床診斷肺癌就應(yīng)常規(guī)做顱腦磁共振顯像(MRI)檢查、全身骨掃描

(ECT)和上腹部超聲或CT掃描(包括肝、雙側(cè)腎上腺和雙側(cè)腎臟)。

(3)MRI檢查：胸部MRI掃描不但能從橫斷位、冠狀位和矢狀位

等多個(gè)位置進(jìn)行觀察，而且可以用不同參數(shù)(Tl、T2及質(zhì)子密度)增

加對(duì)疾病的檢出率和鑒別能力。MRI還可利用血液的流空效應(yīng)，區(qū)別

肺門區(qū)腫瘤及血管尤其有助于診斷肺癌是否侵犯心臟大血管和侵犯

范圍。此外，頭部MRI還有助于發(fā)現(xiàn)常規(guī)CT掃描不能發(fā)現(xiàn)的小轉(zhuǎn)移

病灶。臨床確診小細(xì)胞肺癌的患者應(yīng)該常規(guī)行顱腦MRI檢查，除I期

非小細(xì)胞肺癌，都應(yīng)該在治療前行顱腦MRI檢查。

3.其他診斷方法

(1)痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：肺癌痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率隨檢查技術(shù)

水平、腫瘤部位、病理類型、痰液采集和選材的不同而不同，陽(yáng)性率

在40%?80%之間。中央型肺癌、有血痰者檢出率較高。鱗癌、小細(xì)

胞肺癌也有較高的陽(yáng)性率。痰液的采集以晨起從肺深處咯出的血痰為

好.涂片時(shí)間以15分鐘內(nèi)為宜。連續(xù)3-5天的痰細(xì)胞學(xué)檢查可提高

檢出率。

(2)纖維支氣管鏡檢查：能直視病變并取活檢達(dá)到病理組織學(xué)診

斷的目的。對(duì)周圍型肺癌，可利用支氣管沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。經(jīng)

纖維支氣管鏡還可行縱隔淋巴結(jié)或肺穿刺活檢。纖維支氣管鏡診斷中

央型肺癌的敏感性為83%,周圍型則降為66%。纖維支氣管鏡檢查肺

癌的假陽(yáng)性率為1%。纖維支氣管鏡檢查除有定性診斷價(jià)值外，還能

幫助定位，確定支氣管壁受侵的范圍，對(duì)手術(shù)方案的設(shè)計(jì)有指導(dǎo)作用。

(3)經(jīng)皮肺穿刺活檢：多在電視透視下、CT指引或超聲指引下進(jìn)

行，是一種創(chuàng)傷性檢查，有引起氣胸、出血和針道種植轉(zhuǎn)移的可能。

不主張常規(guī)應(yīng)用，對(duì)不愿意接受手術(shù)或手術(shù)禁忌者可以應(yīng)用。其診斷

的敏感性為88%,特異性97%.假陽(yáng)性U%.假陰性率21%。氣胸發(fā)

生率30%.但僅10%的患者需要胸管閉式引流。

(4)電視胸腔鏡：能對(duì)胸膜腔進(jìn)行全面的觀察并進(jìn)行胸膜活檢；

對(duì)肺周圍型的小結(jié)節(jié)可行楔形切除做病理檢查。需要指出的是，電視

胸腔鏡檢查屬于創(chuàng)傷性檢查。只有非創(chuàng)傷檢查完成之后仍然未能確診

的病例才考慮使用。

(5)縱隔鏡：經(jīng)頸部縱隔鏡檢查判斷氣管前間隙淋巴結(jié)和偏前方

的隆突下淋巴結(jié)的性質(zhì)。經(jīng)胸骨旁縱隔鏡檢查可判斷主動(dòng)脈弓下和弓

旁淋巴結(jié)的性質(zhì)。縱隔鏡評(píng)價(jià)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為84%,特異

性100%,假陰性率9%,假陽(yáng)性率5%o

(6)剖胸探查：少數(shù)患者.臨床和影像學(xué)檢查懷疑肺癌，但缺

乏病理學(xué)診斷根據(jù)，可剖胸探查，以便確診和治療。

4.依據(jù)以上診斷方法，在治療前對(duì)肺癌做出分期(臨床分

期)，以便確定治療方案。

【治療方案及原則】

大多數(shù)肺癌患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此時(shí)已不能把肺切

除術(shù)作為主要的或唯一的治療方法。對(duì)其余較局限的非小細(xì)胞肺癌患

者，手術(shù)切除是最為有效的治療方法。

1.手術(shù)適應(yīng)證

(1)1、n期的非小細(xì)胞肺癌。

(2)部分經(jīng)過選擇的m期非小細(xì)胞肺癌如T3NIMO肺癌。

(3)個(gè)別IV期非小細(xì)胞肺癌，如單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移或腎上腺轉(zhuǎn)移。

(4)高度懷疑或不能排除肺癌，但又無法得到病理證實(shí)，不

宜長(zhǎng)期觀察，且病變能完整切除者。

(5)癥狀嚴(yán)重的中晚期患者，如嚴(yán)重出血、感染，非手術(shù)方

法難以控制，從減輕癥狀的目的出發(fā)，可行姑息性切除。

(6)部分無胸腔積液的T4肺癌，經(jīng)系統(tǒng)分期評(píng)估無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

移且腫瘤能達(dá)到完全性切除者，可對(duì)部分患者進(jìn)行有選擇的外科手

術(shù)。

2.手術(shù)禁忌證

(1)已有多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝、腎、骨骼等。

⑵有明顯的、廣泛的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是對(duì)側(cè)縱隔淋巴

結(jié)N3轉(zhuǎn)移。

(3)有明顯的上腔靜脈壓迫綜合征以及氣管隆突增寬、固定。

(4)已有神經(jīng)受侵者，如喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)麻痹。

(5)心肺功能極差或有其他重要器官及系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病，不能

耐受手術(shù)者。

3.選擇肺癌的治療模式應(yīng)根據(jù)患者的全身情況及TNM分朝選擇。

(1)1期(T「2NoMo)肺癌，la期肺癌首選治療為肺葉切除加

肺門、縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃，術(shù)后無需輔助化療或放療。1b期肺癌,

腫瘤大于4cm者，術(shù)后輔助化療可以延長(zhǎng)患者的5年生存率。

(2)II期(T1-2N1M。T3NoMo)肺癌的治療模式：①N1II期肺癌

的首選治療為肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃。術(shù)后需行二藥含伯

方案的輔助化療。②T3n期肺癌可分為4種類型：侵犯胸壁、侵犯縱

隔、侵犯距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管和pancoast瘤。這類肺癌以手

術(shù)切除為主要手段。術(shù)后要進(jìn)行輔助放、化療。

(3)III期肺癌的治療模式：從腫瘤治療學(xué)的觀點(diǎn)看，III期肺癌

可分為可切除和不可切除兩大類。可切除肺癌包括一部分臨床分期為

I、II期但術(shù)中才發(fā)現(xiàn)有縱隔淋巴結(jié)N2轉(zhuǎn)移者，也包括影像學(xué)上為單

站或多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但估計(jì)能完全切除者。不可切除HI期肺

癌指的是影像學(xué)上縱隔有團(tuán)塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽(yáng)性者以及大部分

T4八全部N3肺癌。①可切除的N21n期非小細(xì)胞肺癌目前的治療模

式為二藥含粕方案的短程術(shù)前新輔助化療十手術(shù)切除。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為肺

葉切除加系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。術(shù)后輔助化療有提高遠(yuǎn)期生存的好

處。也可行術(shù)后放、化療。②不可切除的m期非小細(xì)胞肺癌，應(yīng)進(jìn)行

同步化、放療。

(4)IV期肺癌的治療模式：w期肺癌以化療為主要手段，治療目

的為延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量。單一轉(zhuǎn)移灶(腦或腎上腺)而肺部病

變?yōu)榭汕谐姆切〖?xì)胞肺癌患者，腦或腎上腺病變可手術(shù)切除，肺部

原發(fā)病變按分期治療原則進(jìn)行。

二小細(xì)胞肺癌

【概述】

小細(xì)胞肺癌是原發(fā)性支氣管肺癌中惡性程度最高的一種，發(fā)生率

占肺癌總數(shù)的15%?20九起源于支氣管黏膜上皮和黏膜腺內(nèi)的嗜銀

細(xì)胞，能分泌異位激素或肽類物質(zhì)。好發(fā)于肺門附近的主支氣管，多

屬中心型。臨床特點(diǎn)是生長(zhǎng)迅速，淋巴和血行轉(zhuǎn)移早，屬全身性疾病,

治療效果與預(yù)后較差。文獻(xiàn)報(bào)道近年小細(xì)胞肺癌發(fā)病率有增加趨勢(shì)，

尤其是青壯年吸煙者，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。早期診斷、早期治療

是小細(xì)胞肺癌獲得較好療效的關(guān)鍵。

【臨床表現(xiàn)】

小細(xì)胞肺癌臨床表現(xiàn)的特殊性在于它的高度惡性，往往在肺內(nèi)原

發(fā)灶很小時(shí)，即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甚至有的患者以轉(zhuǎn)移灶癥

狀為首發(fā)表現(xiàn)。肝臟是小細(xì)胞肺癌最易轉(zhuǎn)移的部位，占15%?30%.其

他常轉(zhuǎn)移的部位依次是腦、胸膜、骨骼等。

【診斷要點(diǎn)】

鑒于小細(xì)胞肺癌腫瘤學(xué)行為的特殊性，臨床上特別強(qiáng)調(diào)治療前明確

病理學(xué)診斷，然后再設(shè)計(jì)綜合性治療方案，這對(duì)提高小細(xì)胞肺癌的治

療效果和改善預(yù)后至關(guān)重要。術(shù)后病理學(xué)檢查才明確為小細(xì)胞肺癌

者，往往失去了術(shù)前新輔助化療的機(jī)會(huì)。臨床病理學(xué)診斷?？刹捎锰?/p>

脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查、灌洗液細(xì)胞病理學(xué)檢查而確立;

對(duì)仍不能病理確診者，可行經(jīng)皮穿刺肺活檢或電視縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)

活檢獲得診斷。此外，腫瘤標(biāo)記物NSE等檢查可作參考。

小細(xì)胞肺癌的臨床分期對(duì)治療方法的選擇及預(yù)后有重要意義。放

療、化療的患者多采用Zelen介紹的美國(guó)退伍軍人管理局兩期分法，

即局限期和廣泛期：所有病灶可包括在1個(gè)放療野內(nèi)者屬局限期，病

灶已超越1個(gè)放療野者屬?gòu)V泛期。這一分期法簡(jiǎn)單實(shí)用，但由于沒有

對(duì)局限期病變?cè)龠M(jìn)一步加以區(qū)分，不利于手術(shù)的選擇。手術(shù)治療的小

細(xì)胞肺癌患者，同樣根據(jù)1997年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)修訂的國(guó)際TNM

標(biāo)準(zhǔn)分期。

只有在準(zhǔn)確分期基礎(chǔ)上制定的合理治療方案才能改善小細(xì)胞肺

癌的預(yù)后。臨床分期前應(yīng)進(jìn)行必要的檢查，了解胸內(nèi)外病變的程度和

范圍。應(yīng)確定合理的檢查步驟和檢查項(xiàng)目，避免重復(fù)檢查增加患者的

痛苦和不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。推薦以下檢查步驟與項(xiàng)目(表3-1)。

表3-1小細(xì)胞肺癌臨床分期前的檢查步驟和檢查項(xiàng)目

詳細(xì)的體格檢查骨掃描

胸部X線片、CT骨骼X線片

血常規(guī)腦CT或MRI

肝功能、堿性磷酸酶骨髓穿刺

腫瘤標(biāo)記物CEA支氣管鏡檢查

腹部超聲或CT

【治療方案及原則】

外科手術(shù)在小細(xì)胞肺癌治療中的地位幾經(jīng)變遷。20世紀(jì)70年

代以前以手術(shù)治療為主。70年代后，隨著放、化療在腫瘤治療中的

廣泛開展，世界范圍內(nèi)的多個(gè)醫(yī)療中心將手術(shù)治療與放、化療進(jìn)行了

隨機(jī)性的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌單純手術(shù)治療的效果較差，其中

Fox和Scadding發(fā)表的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)小細(xì)胞肺癌手術(shù)與放療對(duì)比

研究結(jié)果中，手術(shù)組71例無1例長(zhǎng)期生存，放療組73例有4例存活

5年以上。但隨后的研究表明，放、化療效果也遠(yuǎn)不如人們預(yù)期的理

想，非手術(shù)治療者多數(shù)在兩年內(nèi)死于局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即使局限

期的小細(xì)胞肺癌2年生存率一般也低于20%,少有生存5年以上者。

1982年，Shields報(bào)道美國(guó)退伍軍人管理局手術(shù)治療小細(xì)胞肺癌148

例的經(jīng)驗(yàn)，5年生存率達(dá)23%,確認(rèn)小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療的地位。1985

年加拿大多倫多第四屆國(guó)際肺癌會(huì)議重新確定了小細(xì)胞肺癌手術(shù)治

療的適應(yīng)證，即I、II期應(yīng)手術(shù)治療，IHa期應(yīng)盡力爭(zhēng)取手術(shù)治療。

近10余年的研究表明：小細(xì)胞肺癌患者接受手術(shù)治療者明顯增

加?？紤]到小細(xì)胞肺癌為全身性疾病的臨床病理學(xué)特征，對(duì)術(shù)前病理

明確診斷為小細(xì)胞肺癌的I、II期乃至部分Hla期患者，應(yīng)先進(jìn)行正

規(guī)新輔助化療，2個(gè)療程后再行手術(shù)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)能明顯提高術(shù)后

生存率。術(shù)后繼續(xù)輔以規(guī)范的輔助化療和酌情預(yù)防性全腦照射等，更

能明顯提高術(shù)后3年、5年生存率。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道小細(xì)胞肺癌經(jīng)綜

合治療后生存時(shí)間已與同期的肺鱗癌、腺癌相近。

小細(xì)胞肺癌綜合治療原則：

(1)小細(xì)胞肺癌在確定綜合治療方案前，應(yīng)力爭(zhēng)明確病理學(xué)診斷

(痰液、纖維支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺肺活檢)。

(2)I期、II期小細(xì)胞肺癌應(yīng)手術(shù)治療，IHa期患者盡力爭(zhēng)取手術(shù)。

(3)術(shù)前應(yīng)行1?2個(gè)療程新輔助化療?；熀??3周進(jìn)行手術(shù)。

(4)手術(shù)應(yīng)切除原發(fā)腫瘤所在的肺葉或全肺、同時(shí)進(jìn)行肺門、支

氣管旁及縱隔淋巴結(jié)清掃。

(5)有肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后應(yīng)加放射治療。

(6)術(shù)后繼續(xù)輔助化療3~6個(gè)療程。

(7)預(yù)防性全腦照射酌情實(shí)施。

(8)復(fù)合性小細(xì)胞肺癌的治療方案應(yīng)同小細(xì)胞肺癌。

支氣管擴(kuò)張

【概述】

支氣管擴(kuò)張是亞段支氣管異常永久性的擴(kuò)張，其病因可分為先天

性和后天性兩種。先天性支氣管擴(kuò)張最常見于囊性纖維化、低丙種球

蛋白血癥、Karta一gener綜合征（一種常染色體隱性遺傳病，有右

位心、支氣管擴(kuò)張及鼻竇炎），選擇性免疫球蛋白A缺乏，a靡胰蛋

白酶缺乏、先天性支氣管軟骨缺骼如和肺隔離癥。后天性支氣管擴(kuò)張

是細(xì)菌反復(fù)感染、支氣管內(nèi)腫瘤、異物的阻塞、支氣管外腫大淋巴結(jié)

壓迫（如中葉綜合征）、結(jié)核瘢痕的牽引，以及后天的低丙種球蛋白

血癥所引起。其中，細(xì)菌反復(fù)感染是主要的病因。所以，嬰幼兒在流

行性感冒、麻疹、百日咳等之后并發(fā)肺炎，若久治不愈，可造成支氣

管擴(kuò)張。

對(duì)嬰幼兒的呼吸道感染和肺炎，應(yīng)及時(shí)診斷和治療以預(yù)防支氣管

擴(kuò)張的發(fā)生。感染引起支氣管黏膜充血水腫、分泌物增加.造成部

分阻塞。支氣管周圍的淋巴結(jié)增大隆起壓迫支氣管，也是引起阻塞的

一個(gè)因素。阻塞使分泌物排出受阻，又加重感染。反復(fù)感染導(dǎo)致支氣

管上皮脫落和增生。有的柱狀上皮化生為鱗狀上皮，支氣管內(nèi)膜失去

纖毛上皮的清除功能，進(jìn)而管壁的彈力纖維和平滑肌受損破壞，支氣

管軟骨亦破壞而纖維化，支氣管成為無彈性而擴(kuò)大的纖維管腔。管壁

有新生血管形成，破裂后發(fā)生咯血甚至大咯血。再者，支氣管擴(kuò)張常

因分泌物排出受阻引起肺不張，從而影響通氣和換氣功能，動(dòng)脈血?dú)?

甚至心肺功能的改變。

依病理形態(tài)而言，支氣管擴(kuò)張可分為柱狀、囊狀和混合型三種。

囊狀支氣管擴(kuò)張主要是感染、異物阻塞或支氣管狹窄造成，是外科治

療的主要對(duì)象。支氣管擴(kuò)張的部位：左側(cè)多于右側(cè)，下葉多于上葉，

最常見的是左下葉合并上葉舌段和右下葉合并中葉，右中葉單發(fā)亦不

少見。分布的范圍常與病因?qū)W相關(guān)，例如：Kartagener綜合征、低

球蛋白血癥和囊性纖維化者，所累及的區(qū)域一般是彌散的和雙側(cè)的。

結(jié)核性支氣管擴(kuò)張一般分布在上葉或者是下葉的背段。

【臨床表現(xiàn)】

1、癥狀和體征咳嗽、咯黏液膿性痰，常持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，有的

甚至伴有咯血、呼吸困難、喘鳴和胸膜炎。

2.因反復(fù)發(fā)作慢性感染中毒，患者出現(xiàn)消瘦和營(yíng)養(yǎng)不良。

3.需要注意的是，咯血量與支氣管擴(kuò)張的范圍和嚴(yán)重程度常不

一致，有大咯血者，以前臨床上可無明顯癥狀。

4.體征與支氣管擴(kuò)張的部位、范圍、輕重密切相關(guān)尊病變輕而

局限者可無體征；感染較重者，可聽到肺部有哮鳴音，管狀呼吸音或

啰音。長(zhǎng)期患病者，可有杵狀指（趾）。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀和體征。

2.X線胸片可見病變側(cè)肺紋理增多、粗亂，有的可見囊狀或

柱狀陰影或不完全的肺不張，肺容積明顯縮小。

3.支氣管造影是支氣管擴(kuò)張定位和了解病變程度的有效方法，

良好的支氣管造影可顯示有病變的支氣管為囊狀擴(kuò)張或柱狀擴(kuò)張或

混合性擴(kuò)張。其注意之點(diǎn)是，咯血和膿痰較多時(shí)，應(yīng)予治療，待病情

好轉(zhuǎn)，即咯血停止及痰量減少后，再行檢查，如此造影效果更好些。

嬰幼兒檢查時(shí)，一般需要全身麻醉，但有發(fā)生窒息等的危險(xiǎn)性，必要

時(shí)應(yīng)先行支氣管鏡吸痰。近年來，高分辨率CT檢查已基本取代支氣

管造影。

4.CT檢查高分辨率的CT掃描圖像能夠顯示支氣管擴(kuò)張，擴(kuò)

張支氣管周圍的炎癥。有病變的支氣管向周圍延伸而不逐漸變細(xì)，支

氣管腔擴(kuò)大，管壁增厚，肺周邊仍可看到支氣管。

5.纖維支氣管鏡檢查對(duì)于咯血者更為重要。在咯血未完全停止

時(shí)，有助于定位出血部位。除此之外，還可發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)異物，腫瘤

和其他。

6.食管飄劑造影或食管鏡檢查以除外右下肺支氣管擴(kuò)張合并

食管支氣管瘦的存在。

【治療方案及原則】

1.內(nèi)科治療支氣管擴(kuò)張急性感染時(shí)需應(yīng)用抗生素治療。一般應(yīng)

選用對(duì)培養(yǎng)細(xì)菌敏感的抗生素。銅綠假單胞菌和厭氧菌是支氣管擴(kuò)張

繼發(fā)感染的常見病原體，但是在獲得痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，經(jīng)驗(yàn)性抗

菌治療應(yīng)覆蓋假單胞菌。故在嚴(yán)重感染時(shí)，常用抗假單胞B內(nèi)酰胺類

聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喳諾酮類，亦可試用抗假單胞菌活性較強(qiáng)的喳諾酮

類（如環(huán)丙沙星）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)再聯(lián)用氨基糖甘類。厭氧

菌可選用克林霉素或甲硝嗖。對(duì)于痰量較多者，使用祛痰劑，霧化吸

入及體位引流，保持呼吸道通暢。正確有效的體位引流比抗生素治療

更為重要。方法是病肺處于高位，其引流支氣管開口向下，進(jìn)行深呼

吸和咳嗽，使痰液順支氣管引流至氣管而咳出。如病變?cè)谙氯~者，應(yīng)

取俯臥、前胸靠床沿，兩手撐地，頭向下，叩背咳嗽，使痰液排出。

若病變?cè)谏先~，則采取坐位或其他適當(dāng)姿勢(shì)，以利引流。若痰液黏稠,

可經(jīng)支氣管鏡注入生理鹽水稀釋沖洗，吸出痰液并注入抗菌藥物。大

咯血者可做支氣管動(dòng)脈栓塞治療。

2.外科治療經(jīng)藥物治療不易控制的支氣管擴(kuò)張，或有反復(fù)感染,

或有大咯血，病變范圍局限者應(yīng)做相應(yīng)的肺段或肺葉切除。

食管癌及賁門癌

【概述】

1.流行病學(xué)食管癌的發(fā)病有明顯地區(qū)性差異。世界上有3個(gè)食

管癌高發(fā)區(qū)：中國(guó)華北三省、伊朗和前蘇聯(lián)的里海沿岸。其自然發(fā)病

率為35/10萬(wàn)。發(fā)病率很高的“食管癌帶”起自里海，經(jīng)伊朗、阿富

汗、西北亞，抵至中國(guó)。在相鄰地區(qū)，發(fā)病率也有顯著差異。以我國(guó)

華北為例：河南、河北和山西省沿太行山脈其自然發(fā)病率為53/10萬(wàn)

人口，而河南林縣高達(dá)131.79/10萬(wàn)。如以高發(fā)區(qū)為圓心做同心圓,

發(fā)現(xiàn)在圓弧向外擴(kuò)展的同時(shí)食管癌的自然發(fā)病率也逐漸降低，如河南

密縣遠(yuǎn)離林縣，其食管癌發(fā)病率降至2.93/10萬(wàn)。我國(guó)食管癌高發(fā)

區(qū)分布在太行山區(qū)、四川盆地、四川西北、福建、廣東、湖北、山東、

陜西、甘肅、內(nèi)蒙及新疆等省、自治區(qū)的部分地區(qū)。食管癌男女發(fā)病

率之比約為2:1,發(fā)病高峰年齡在50?70歲。

2.病因食管癌發(fā)病可能與飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、營(yíng)養(yǎng)、食管

慢性炎癥和遺傳易感性有關(guān)。流行病學(xué)研究表明，食物和飲水中亞硝

酸鹽、硝酸鹽和亞硝胺的合量與食管癌的發(fā)病率呈密切的正相關(guān)。食

物中缺乏維生素A、C和核黃素，低蛋白或熱量不足均與發(fā)病有關(guān)。

維生素C能抑制亞硝酸鹽和二級(jí)胺在胃內(nèi)自動(dòng)形成亞硝胺。在我國(guó)食

管癌高發(fā)區(qū)，人們喜愛食用腌制的蔬菜，這些食品常常發(fā)生霉變或被

白地霉菌和鐮刀菌屬污染。研究資料已經(jīng)證實(shí)長(zhǎng)期食用腌制食品與食

管癌的發(fā)病有明確的關(guān)系。土壤中缺少某些微量元素，如鋁、鋅、鎰、

鎂、硅、銀、碘等也是發(fā)病的重要因素。土壤中鋁含量低可能影響植

物在生長(zhǎng)時(shí)亞硝酸鹽和硝酸鹽之間的平衡，導(dǎo)致人類食物中亞硝酸鹽

的含量升高。吸煙和飲酒也是重要的發(fā)病因素。食管有淤積性病變和

慢性炎癥的患者，如瘢痕性食管狹窄、賁門失弛緩癥、反流性食管炎

等發(fā)生食管癌的可能性大于正常人。有報(bào)道患角化病及

Patterson-Kelly綜合征的患者其食管癌的發(fā)病率增加。

Barrett食管在慢性反流和胃食管結(jié)合部可能發(fā)生腺癌之間提供

了一個(gè)重要的銜接鏈。胃食管反流使胃食管結(jié)合部黏膜受到長(zhǎng)期慢性

刺激，導(dǎo)致拄狀上皮代替了鱗狀上皮。約10%的胃食管反流患者有

Barrett食管，而Barrett食管患者發(fā)生胃食管連接處腺癌的機(jī)會(huì)要

比一般人高30?40倍。

腫瘤的遺傳易感性在食管癌也有表現(xiàn)，所謂易感性，即遺傳決定

的某種因子不正常，表現(xiàn)為對(duì)環(huán)境因子的刺激出現(xiàn)過高或過低的反

應(yīng)，從而使機(jī)體容易罹患某種腫瘤。環(huán)境中的某些化學(xué)致癌物質(zhì)是引

起人體惡性腫瘤的主要致病因素，但大部分致癌物本身并無直接致癌

作用，只是在進(jìn)入機(jī)體以后，經(jīng)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)微粒體酶作用后，于代謝過

程中產(chǎn)生某些可與核酸或蛋白質(zhì)發(fā)生作用的最終致癌物。這一過程稱

為致癌物的活化，是引起癌變的重要環(huán)節(jié)。

食管癌的發(fā)生有其特定的遺傳背景?，F(xiàn)已證明亞硝胺類化合物及

霉菌毒素可以誘發(fā)或激活癌基因，從而導(dǎo)致食管癌發(fā)生。在食管癌高

發(fā)家族中，染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常者顯著增多，染色體脆性部位也高

頻出現(xiàn)。食管癌的發(fā)生可能涉及多個(gè)癌基因的激活.在食管癌標(biāo)本中

能檢出H-ras、EGFr、C-myc、hst-1和int-2等癌基因的擴(kuò)增和過

度表達(dá)，其中C-myc的表達(dá)隨著病程進(jìn)展逐步提高，在浸潤(rùn)癌細(xì)胞中

表達(dá)最高，hst-1和int-2的擴(kuò)增及表達(dá)與腫瘤的惡性程度相關(guān)。

Harris周抗P53抗體對(duì)食管癌標(biāo)本進(jìn)行免疫組化檢查，發(fā)現(xiàn)P53有

突變，這種突變發(fā)生在第5、6、7、8外顯子的第176、145、282及

220或171密碼子上，因此認(rèn)為P53的突變也與食管癌的發(fā)生有關(guān)。

總之，食管癌的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的癌變過程，它涉及遺傳與環(huán)境

等多種因素，包括染色體脆性部位、斷裂重排、癌基因激活與抗癌基

因失活等分子水平的改變。要闡明它的多基因、多步驟及多階段的發(fā)

展過程，還需要進(jìn)一步做大量的研究工作。

3.病理食管癌中以鱗癌最多見。其中位于中胸段的食管癌，約

占50%,發(fā)生于下胸段及腹段食管者約占30%?40%,其余10%?20%

居上胸段及頸段食管。腺癌較少見，可來源于：①食管兩端表淺的黏

膜腺體；②食管壁深層的黏膜下腺；③頸段的異位胃黏膜；④胃食管

連接處的獲得性柱狀上皮。絕大多數(shù)食管腺癌位于食管下段最常暴露

在反流的區(qū)域，該處常為柱狀上皮覆蓋。Haggitt(1978)與Wang等

(1986)發(fā)現(xiàn)在切除腫瘤的邊緣上85%?95%為Barrett黏膜。Cameron

等(1995)發(fā)現(xiàn)在他們切除的食管腺癌中100%合并有Barrett黏膜，

而在胃食管連接處的腺癌有42%與Barrett禽管有關(guān)。事實(shí)上，在實(shí)

際工作中很難確定食管胃連接處的腺癌是胃癌向上累及食管，或者是

原發(fā)于食管壁本身的腺癌。

早期食管鱗癌大體形態(tài)可分為4型：

(1)隱伏型：食管黏膜僅有輕度充血或粗糙，肉眼不易辨認(rèn)，全

部為原位癌，為食管癌的最早期。

(2)糜爛型：黏膜表面有形狀及大小不同的表淺糜爛，邊緣清晰,

有時(shí)邊緣稍有隆起，在切面上可見局部黏膜缺損，癌細(xì)胞分化不良，

為隱伏型的進(jìn)展期。

(3)斑塊型：表面黏膜隆起，高低不平，皺折消失，類似牛皮癬,

可侵犯食管全周，為糜爛型發(fā)展的結(jié)果。

(4)乳頭型：為腫瘤組織形成的硬結(jié)，狀如乳頭，凸向食管腔內(nèi)，

是早期食管癌的最晚類型。

臨床上以糜爛型和斑塊型為最多。

中晚期食管癌可分為5型：

(1)髓質(zhì)型：腫瘤所在處的局部食管壁明顯增厚。腫瘤侵犯食管

壁全層從而使管腔變窄。瘤體切面呈灰白色，向管腔內(nèi)外生長(zhǎng)。此類

腫瘤最常見，約占

全部食管癌的60%o

(2)蕈傘型：腫瘤呈卵圓形或蘑菇狀，向腔內(nèi)突出。腫瘤邊緣隆

起，界限分明，表面有表淺潰瘍，腫瘤多侵犯食管壁的一側(cè)。約占

15%。

⑶潰瘍型：腫瘤為一潰瘍，可深達(dá)肌層。約占10%。

⑷縮窄型：腫瘤使管腔呈現(xiàn)明顯的狹窄，累及全周而造成梗阻。

臨床癥狀明顯。約占10%o

(5)腔內(nèi)型：腫瘤呈圓形息肉狀，有時(shí)帶蒂，體積較大，但切除

的可能性較大。約占3%。

典型的食管胃結(jié)合部腺癌肉眼下多為一息肉樣包塊堵塞管腔，在

胃壁上循黏膜下擴(kuò)散，晚期病變可使管腔變窄。著腺癌起始于食管壁

的固有腺體，腫瘤可在黏膜內(nèi)首先形成結(jié)節(jié)樣腫塊，被覆于腫瘤表面

的黏膜上皮呈現(xiàn)蒼白色。如果腺癌始發(fā)于異位胃黏膜，則腫瘤可呈現(xiàn)

為息肉或乳頭狀。此類腫瘤侵及膈肌、胃及肝脾的機(jī)會(huì)較食管鱗癌多。

根據(jù)細(xì)胞的分化程度，將食管鱗癌分為3級(jí)，每一級(jí)各有其不同

的光鏡下特征：

I級(jí)：癌細(xì)胞有明顯的角化或癌球形成。癌細(xì)胞保持向鱗狀上皮

的表層、棘層和基底層分化能力。

II級(jí)：癌細(xì)胞角化和癌珠形成較少，癌細(xì)胞多呈圓形、卵圓形或

多角形，核分裂較常見。癌細(xì)胞巢尚存在分層結(jié)構(gòu)。

.m級(jí)：癌細(xì)胞多呈梭形、橢圓形或不規(guī)則形，體積較小，胞漿少,

核分裂較常見，但角化或癌珠形成較少見。癌細(xì)胞失去了細(xì)胞的分層

性分布。

癌細(xì)胞的大小、形狀及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)在電鏡下均與正常細(xì)胞不同。

癌細(xì)胞的細(xì)胞核膨大，一般含一個(gè)或多個(gè)核仁，細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)的比

例倒置。胞漿內(nèi)含有多個(gè)線粒體，大小與形狀各異，其游離核糖體及

張力絲均較核仁多。很多學(xué)者在食管鱗癌中觀察到分子生物學(xué)改變。

這一方面的研究工作將有助于食管癌的早期診斷和治療。

4.食管癌的分段和分期

(1)臨床上規(guī)定的食管癌病變分段標(biāo)準(zhǔn)

T分期標(biāo)準(zhǔn)：

TX：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定

TO：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis：高度不典型增生

Tia：腫瘤侵及粘膜固有層

Tib：腫瘤侵及粘膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及食管纖維膜

T4a：腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌

T4b：腫瘤侵及其它鄰近器官

N分期標(biāo)準(zhǔn)：

Nx:區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定

NO：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Nia：1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Nib：3-5個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2：6-9個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3：10個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M分期標(biāo)準(zhǔn)：

Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定

MO：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ml：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

H1：鱗癌

H2：腺癌

GX：細(xì)胞分化程度不能確定

G1：高分化癌

G2：中分化癌

G3：低分化癌

G4：未分化癌

食管癌TNM分期(UICC2009)

亞組TNMHG

0is00-I

la100-1

10022

Ib10012

100-3-4

200-1

II200-2-4

3-4a00--

1-210--

Illa3-4ala0--

Illb3-4alb0--

-20--

1\4b----

-3---

食管癌病變分段標(biāo)準(zhǔn)（中心點(diǎn)在交界時(shí)，歸屬上一段）

頸段：自食管人口或環(huán)狀軟骨下緣起至胸骨柄上緣平面，距上門

齒約18cm。

胸段：分上、中、下3段。

胸上段：自胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面，其下界距上門齒約

24cm。

胸中段：自氣管分叉平面至食管胃交接部（賁門口）全長(zhǎng)的上半，

其下界約距上門齒32cm。

胸下段：自氣管分叉平面至食管胃交接部（賁門口）全長(zhǎng)的下半，

其下界約距上門齒40cm。胸下段也包括食管腹段。

跨段病變應(yīng)以中點(diǎn)歸段，如上下長(zhǎng)度相等，則歸上面一段。

食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)根據(jù)食管腫瘤的部位而有不同定義：

對(duì)于頸段食管癌，頸部淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)被定義為區(qū)域

淋巴結(jié)。

對(duì)于胸段食管癌，縱隔及胃周淋巴結(jié)，不包括腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

則被定義為區(qū)域淋巴結(jié)。

5.食管癌的擴(kuò)散食管癌可以通過直接侵蝕、淋巴道或血運(yùn)發(fā)

生轉(zhuǎn)移。晚期病例侵蝕全層食管及淋巴轉(zhuǎn)移相當(dāng)多見。Akiyama（1981）

報(bào)道食管癌切除的患者約有60%有淋巴轉(zhuǎn)移。Liu（1980）報(bào)道的轉(zhuǎn)移

發(fā)生率為63%O食管癌在鏡下表現(xiàn)的擴(kuò)散大于肉眼外觀所見。檢測(cè)

的難點(diǎn)在于所切除的食管標(biāo)本大多明顯縮短，尤以甲醛溶液液固定后

的標(biāo)本為最，從而為確定腫瘤組織上下擴(kuò)散程度造成困難。Miller

(1962)對(duì)長(zhǎng)度已縮短1/3的食管癌標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)近側(cè)端3cm范

圍之內(nèi)有擴(kuò)散者占64%,6cm者22%,9cm者11%,甚至10.5cm處有

擴(kuò)散者尚有3%。Wang(1987)報(bào)道食管切斷平面離腫瘤上緣的距離與

吻合口上腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)切斷平面距腫瘤愈近，吻合口發(fā)生腫

瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)愈大：0?2cm者為25%,2?4cm者為18%,6?8cm者

為8%,10cm以上者則無腫瘤復(fù)發(fā)。

在食管癌的生長(zhǎng)過程中.侵襲破壞食管壁組織，既可經(jīng)黏膜下擴(kuò)

散到遠(yuǎn)處黏膜形成衛(wèi)星癌灶，又可以直接穿透食管壁侵入鄰近的器

官。食管胸上段癌可侵及氣管、大血管、胸導(dǎo)管、喉返神經(jīng)，肺和胸

膜。胸中段癌可侵犯主支氣管、主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管、心包、胸膜和肺。

胸下段癌可侵犯膈肌、下腔靜脈、心包、胃和肝臟。未治療的食管癌

患者尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病變大多累及食管周圍器官及組織。

食管癌的轉(zhuǎn)移部位與腫瘤的發(fā)生部位和淋巴的引流方向有關(guān)，淋

巴擴(kuò)散基本上是沿食管縱軸向上或向下方向，但上段者多傾向于向

上，下段者多傾向于向下，中段者則循上下兩個(gè)方向擴(kuò)散。向上可達(dá)

縱隔及頸部，向下可到腹部。Kato(1991)報(bào)道胸段食管癌切除加頸

部淋巴結(jié)清掃的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)26%的患者有頸淋巴結(jié)受累。Akiyama

(1981)報(bào)道胃上區(qū)淋巴結(jié)的擴(kuò)散率：食管上1/3者為31.8%,中1/3

者為32.8%,下1/3者為61.5%o腫瘤侵犯食管壁愈深，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移的發(fā)生率愈高。

晚期征象：約有25%?30%的患者在作出診斷時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，

食管癌晚期可經(jīng)奇靜脈或胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，導(dǎo)致血源性轉(zhuǎn)移。Mandard

(1981)報(bào)道有50%食管鱗癌患者有遠(yuǎn)處器官受累。受累的器官依次遞

減為肺、肝、胸膜、骨骼、腎和腎上腺。食管胃連接處腺癌患者約有

75%有淋巴轉(zhuǎn)移。Sons(1986)報(bào)道真正的食管腺癌常常累及氣管旁、

支氣管旁和食管旁淋巴結(jié)，而較少累及胰十二指腸、門靜脈或主動(dòng)脈

旁淋巴結(jié)。T1腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)為10%,T2者為46%,而

T3者則上升為83%。

【臨床表現(xiàn)】

1.臨床研究顯示90%的早期食管鱗癌患者有癥狀，包括胸骨后

不適、疼痛或燒灼感、吞咽瘁痛或吞咽不暢。癥狀常常間歇出現(xiàn)，有

時(shí)可持續(xù)數(shù)年。初起時(shí)癥狀偶爾出現(xiàn)且較輕微，以后逐漸加重并轉(zhuǎn)變

為持續(xù)。

2.賁門腺癌患者常見癥狀為下咽困難、體重減輕、上腹疼痛，

有時(shí)可有黑便及貧血。

3.晚期食管鱗癌患者可因脊柱旁筋膜受累所致的背疼，喉返神

經(jīng)受累所致的聲音嘶啞，食管穿孔后出現(xiàn)的進(jìn)食嗆咳或大嘔血。

4.查體有時(shí)可發(fā)現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、貧血、消瘦或惡病質(zhì)口

賁門癌患者如在上腹部能摸到包塊，說明腫瘤已屬晚期，不再有根治

性手術(shù)的機(jī)會(huì)。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀和體征。

2.常規(guī)后前位及側(cè)位胸片食管鱗癌患者在常規(guī)后前位胸片上有

47.5%可發(fā)現(xiàn)異常放射線學(xué)征象，包括：異常奇靜脈食管線

(azygo-esophagealline),縱隔增寬,氣管后切跡或包塊，肺門或上

縱隔淋巴結(jié)腫大。氣管內(nèi)空氣柱陰影可呈擠壓、移位或不規(guī)則。但若

病變體積較小，常規(guī)胸片對(duì)診斷幫助不大，應(yīng)采用其他檢查方法。

3.上消化道造影造影時(shí)，一般采用站立正位、左右前斜位透

視觀察