一次性工傷和解協(xié)議書范本

甲方（用人單位）：_____________________

地址：___________________________

法定代表人：________________________

聯(lián)系電話：________________________

乙方（勞動者）：_____________________

身份證號碼：________________________

地址：___________________________

聯(lián)系電話：________________________

鑒于甲方為用人單位，乙方為甲方的員工，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，雙方本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，就乙方工傷事故的處理達(dá)成如下一次性和解協(xié)議：

第一條事故概況

1.1乙方于____年____月____日在甲方工作場所發(fā)生工傷事故，經(jīng)醫(yī)院診斷為：________________________。

1.2乙方的工傷事故已經(jīng)由甲方按照國家和地方的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了工傷認(rèn)定，并完成了工傷保險的相關(guān)手續(xù)。

第二條工傷保險待遇

2.1根據(jù)《工傷保險條例》及地方相關(guān)規(guī)定，乙方已獲得以下工傷保險待遇：

2.1.1醫(yī)療費(fèi)用：由工傷保險基金支付，共計人民幣____元。

2.1.2傷殘津貼：根據(jù)乙方的傷殘等級，由工傷保險基金按月支付，共計人民幣____元/月。

2.1.3一次性傷殘補(bǔ)助金：由工傷保險基金支付，共計人民幣____元。

2.1.4其他待遇：________________________。

第三條甲方補(bǔ)償

3.1甲方同意在工傷保險待遇之外，額外向乙方支付一次性補(bǔ)償金，共計人民幣____元。

3.2甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi)，將上述補(bǔ)償金支付至乙方指定的銀行賬戶。

3.3乙方指定的銀行賬戶信息如下：

賬戶名：_________________________

開戶行：_________________________

賬號：_________________________

第四條乙方承諾

4.1乙方確認(rèn)，甲方已按照國家和地方的相關(guān)規(guī)定，為乙方繳納了工傷保險，并完成了工傷認(rèn)定和工傷保險待遇的申請工作。

4.2乙方確認(rèn)，甲方已按照本協(xié)議第三條的約定，向乙方支付了一次性補(bǔ)償金。

4.3乙方承諾，自本協(xié)議簽訂之日起，不再就本次工傷事故向甲方提出任何形式的賠償要求，包括但不限于工傷保險待遇、醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等。

4.4乙方承諾，將積極配合甲方完成工傷保險待遇的領(lǐng)取工作，并按照甲方的要求提供必要的文件和資料。

第五條保密條款

5.1雙方同意，對于本協(xié)議的內(nèi)容及在協(xié)商過程中所知悉的對方的商業(yè)秘密和個人隱私，均負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。

5.2保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而解除。

第六條違約責(zé)任

6.1如甲方未按照本協(xié)議第三條的約定支付一次性補(bǔ)償金，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付逾期金額千分之五的違約金。

6.2如乙方違反本協(xié)議第四條的承諾，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的一次性補(bǔ)償金，并支付相當(dāng)于補(bǔ)償金金額百分之二十的違約金。

第七條爭議解決

7.1本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

7.2在爭議解決期間，除爭議事項(xiàng)外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議的其他條款。

第八條協(xié)議的變更和解除

8.1本協(xié)議的任何變更和補(bǔ)充均需雙方協(xié)商一致，并以書面形式確認(rèn)。

8.2雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。解除協(xié)議應(yīng)采用書面形式。

第九條其他

9.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

9.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_____________________

法定代表人（簽字）：___________