病歷書寫質量管理制度一、病歷書寫及質量管理暫行規定為貫徹落實衛生部《醫院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質量監控、評價和反饋制度，提高病歷質量。我院對病歷質量管理將實行臨床治療組負責制，現就病歷質量管理作如下規定：（一）基本要求臨床醫師在執業的不同階段,需要根據其職責范圍,完成一定數量的病歷書寫并達到規定的質量要求。1、病歷質量要求：各級醫師在各自職責范圍內的病歷，年總病歷質量甲級率＞95%。2、病歷管理職責范圍：（1）住院醫師：負責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。（2）主治醫師：除把握全面病歷質量外，重點負責醫療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。（3）主任（副主任）醫師：除把握全面病歷質量外，重點負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫療知情同意等。（二）管理基本流程1、自我登記：住院醫師在各自治療組內，對自己書寫和負責的出院病歷，根據醫院病歷書寫登記本進行完整登記。其他各級醫師可以參照住院醫師的方式進行登記。2、自我評估：主治醫師在各自治療組內，用醫院住院病歷檢查評分表對治療組內住院醫師登記的出院病歷進行評分并記錄。3、住院醫師及主治醫師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫務科核實備案。4、醫務科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。5、各級醫師在晉升申報時，醫院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內登記病歷資料按要求進行評估。（三）處罰細則：凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫療服務質量管理考核，同時根據各級醫師職責與轉正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：1、新分配住院醫師：在其職責范圍內一年出現三份乙級病歷，或一年內出現一份丙級病歷者，延緩1年轉正、定級；同時扣發當月獎金。每出現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。2、住院醫師（晉升主治醫師前）及主治醫師（晉升副高醫師前）：其職責范圍內一年出現三份乙級病歷或出現一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發當月獎金。每發現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。３、副主任醫師（晉升主任醫師前）：一年內出現乙級及丙級病歷占其職責范圍內的病歷數5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發當月獎金。每出現一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。４、主任醫師：出現乙級病歷或丙級病歷者，扣發當月獎金，每發現一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。５、進修醫師：在其書寫的病歷中，一年內出現三份乙級病歷者，不發結業證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學習。二、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經治醫師)1、首次病程記錄在8小時內完成。2、主治醫師首次查房記錄48小時內完成。3、搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補己。4，術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內完成。7、手術記錄由術者于術后24小時內完成。三、病程記錄、上級醫師查房間隔時間l、對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；2、對病重患者，至少2天記錄一次；3、對病情穩定的患者，至少3天記錄一次；4、對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次；5、新病人入院48小時，術前、術后至少記錄一次上級醫師查房記錄；1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：2、各科住院總醫師對出院病歷質控進行總結(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；3、醫務科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；4、對抽查核對發現的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫療服務質量考核；5、醫務科對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；6、每月5號前，住院總醫師將本月的自查評分表及登記本，送醫務科檢查備案。八、術前必備醫療文書制度1、急診手術必備醫療文書：（1）首次病程記錄。（2）血常規、出凝血、血糖、電解質等檢查單。（3）急診手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報告單或穿刺檢驗報告單）。（4）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。（5）其他所須的各種知情同意談話單。2、擇期手術必備醫療文書：（1）入院記錄。（2）首次病程記錄。（3）術前上級醫師查房記錄。（4）手術醫囑。（5）血常規、血型、尿常規、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片、傳染病四項（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）、60歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。（6）擇期手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報告單）。（7）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。（8）其他所須的各種知情同意談話單。九、住院病人常規輔助檢查制度1、凡是住院病人必須常規檢查血常規、尿常規、大便常規、血型、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片（產科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體