病理科診斷報(bào)告工作規(guī)范病理學(xué)診斷是應(yīng)用病理學(xué)知識(shí)和方法對(duì)臨床送檢的標(biāo)本進(jìn)行檢查，結(jié)合臨床資料，通過分析、綜合、判斷作出的疾病診斷。其意義是為臨床確定診斷、制定治療方案、了解預(yù)后及總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)提供可靠依據(jù)。病理學(xué)診斷書（報(bào)告）是具有法律意義的醫(yī)學(xué)文件。1、病理學(xué)診斷有有以下幾種形式。（1）Ⅰ類診斷即能明確肯定病變部位及疾病的診斷。病變部位：以眼觀及鏡檢進(jìn)行確認(rèn)如胃幽門部、宮頸等；對(duì)體內(nèi)多處可出現(xiàn)的器官（如淋巴結(jié)）或左右兩側(cè)均有的器官（如乳腺、腎等）以及小塊組織則以臨床提供的資料為準(zhǔn)，并用括號(hào)標(biāo)明，如（左）乳腺，或（頸右側(cè)）淋巴結(jié)，或子宮頸（3點(diǎn)）；如具體部位無法確定，則全部定在括號(hào)內(nèi)，如（腹膜后）××瘤。疾病診斷：應(yīng)寫出疾病全稱，不宜寫簡稱。對(duì)罕見或新近被認(rèn)定的疾病，應(yīng)寫出英文全名，附在中文病名之后。如送檢標(biāo)本中有一個(gè)以上疾病，則按主要、次要疾病依次寫出。對(duì)腫瘤性疾病，在送檢標(biāo)本足夠的情況下，應(yīng)寫出其分型、分級(jí)，惡性腫瘤還應(yīng)寫出浸潤范圍、切緣情況及轉(zhuǎn)移情況。在有條件的單位，還應(yīng)記載免疫組化標(biāo)記或電鏡檢查等結(jié)果。舉例：子宮多發(fā)性平滑肌瘤；胃小彎潰瘍型管狀腺癌（3cm×3cm×2cm），侵及漿膜層；標(biāo)本上下切緣未見癌殘留；幽門淋巴結(jié)4枚，其中1枚有管狀腺癌轉(zhuǎn)移，其余3枚呈竇性組織細(xì)胞反應(yīng)性增生（或?qū)懽饔拈T淋巴結(jié)1/4見癌轉(zhuǎn)移）。（2）Ⅱ類診斷即不能完全肯定的或有所保留的診斷一般是由于病變不夠典型，性質(zhì)難定；或雖確定為惡性，但其組織來源難定。這種報(bào)告常在診斷前冠以“考慮為”、“傾向于”及“疑為”。對(duì)臨床已有明確診斷，但在病理形態(tài)上缺乏特征性病變或僅有與臨床診斷不矛盾的非特征性病變時(shí)，則在診斷前冠以“符合……”、“不能排出……”。舉例：（喉部）鱗狀上皮中-重度不典型增生，考慮（或疑）有局部癌變（腹膜后）惡性腫瘤——肉瘤，傾向于神經(jīng)源性、（左顴部）皮膚病變，符合紅斑性狼瘡（3）Ⅲ類診斷即描述性診斷。鏡檢病變不特異性、病變不足、取材代表性不夠、或原始樣品過小或采集過程中擠壓嚴(yán)重時(shí)，則只能對(duì)病變作形態(tài)學(xué)描述，均需在報(bào)告中說明。舉例：（陰道殘端）炎性肉芽組織，未見異型細(xì)胞。（右小腿）送檢組織部分壞死，邊緣見鱗狀上皮呈假癌樣增生伴大量慢性炎細(xì)胞浸潤。（4）Ⅳ類診斷即陰性病理診斷。用于送檢組織過小或人為變形嚴(yán)重時(shí)。舉例：送檢小片淺表胃粘膜組織，不能診斷。送檢物為血凝塊及少量炎性滲出物，無法診斷。送檢小塊組織，嚴(yán)重?cái)D壓變形，無法診斷。2、病理診斷的步驟：（1）病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請單和切片核查是否相符。（2）熟悉臨床資料：病理學(xué)的檢查方法主要是眼觀和鏡檢，并由此獲取建立病理診斷的形態(tài)學(xué)依據(jù)。但這絕不意味著僅僅領(lǐng)先這些依據(jù)就能正確地完整地確立患者的診斷。病理診斷離不開完整、準(zhǔn)確的臨床資料。不少疾病要領(lǐng)先臨床標(biāo)準(zhǔn)與病理標(biāo)準(zhǔn)即“雙標(biāo)準(zhǔn)”才能診斷。例如，“對(duì)于骨腫瘤來說，完整的臨床病史和一系列的影象學(xué)檢查資料，在診斷上可能比一個(gè)活檢更為重要”。（Ackeman外科病理學(xué)，第8版，第7頁）其實(shí)，臨床資料的重要性絕不限于骨腫瘤的診斷，即使僅以腫瘤而言，從以下的內(nèi)容里，也可看出“雙標(biāo)準(zhǔn)”的重要性。①年齡a、腫瘤年齡不同的腫瘤常有一個(gè)好發(fā)年齡段，即瘤年齡。例如:兒童好發(fā)腫瘤有：血管瘤、淋巴管瘤、橫紋肌肉瘤、白血病及惡性淋巴瘤（占15歲以下兒童惡性腫瘤的50％）；各種母細(xì)胞瘤：腎母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、肺母細(xì)胞瘤、胰母細(xì)胞瘤及嗅母細(xì)胞瘤。中老年人好發(fā)腫瘤有：消化道、呼吸道、泌尿生殖道等各系統(tǒng)的癌腫；皮膚的鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤及基底細(xì)胞癌（小兒幾乎沒有）；惡性纖維組織細(xì)胞瘤（幾乎不發(fā)至少3~4年，平均10年以上。d、病史在淋巴結(jié)疾病診斷中的作用一般而言，先發(fā)熱后有淋巴結(jié)腫大，時(shí)大時(shí)小，有疼痛或近期有病毒感染、疫苗注射及過敏史等，對(duì)診斷組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎或彌漫性反應(yīng)性增生，有很強(qiáng)的提示性。反之，淋巴結(jié)先腫大后有發(fā)熱伴淋巴結(jié)進(jìn)行性增大及縱隔、腹膜后淋巴結(jié)腫大，或肝、脾腫大，對(duì)診斷惡性淋巴瘤或白血病具有很高的診斷參考價(jià)值。e、病史在假惡性病變診斷中至關(guān)重要，例如：骨化性肌炎：好發(fā)于青年四肢肌肉，臨床上常有外傷史，病變發(fā)展快，短期內(nèi)可形成較大腫塊，但有自限性傾向。X線檢查，雖在近骨膜處有致密的腫塊陰影，卻與骨干不連。但其病理組織學(xué)圖象有時(shí)比骨旁骨肉瘤更為惡性，如無臨床資料，易誤診為骨旁骨肉假肉瘤性盤膜炎：極易誤診為肉瘤。在診斷中，以下病史特點(diǎn)比鏡下所見更重要：病程短，一般病程為1~2周，絕大多數(shù)在3個(gè)月內(nèi)，超過1年者僅占7%左右；生長快；體積小，腫塊多數(shù)在2~3cm之內(nèi)；青壯年多見（20~40歲），兒童少見，老人罕見。f、月經(jīng)史是診斷婦科疾病必須掌握的資料，它在相當(dāng)程度上影響著病理診斷，如孕妊史對(duì)防止誤診宮頸微小腺癌幾乎是一盞醒目的紅燈。⑥術(shù)中所見術(shù)中所見對(duì)判斷某些疾病的生物學(xué)行為極為重要。例如腦膜瘤、胸腺瘤，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)其浸潤（常表現(xiàn)為難以分離的粘連），對(duì)診斷侵襲性腦膜瘤及惡性胸腺瘤常是重要的佐證。⑦以往曾做過的病理檢查結(jié)果及記錄對(duì)判斷腫瘤的演變以及區(qū)別復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、多原發(fā)癌有極重要的價(jià)值。⑧熟悉臨床資料的渠道有：a認(rèn)真閱讀病理檢查申請單；b調(diào)閱臨床病歷及影像學(xué)資料；c親自檢查病人。（3）鏡檢：鏡檢是病理檢查中的至關(guān)重要的一步。病變的組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、特染和免疫組化結(jié)果的信息均來自鏡檢。病理醫(yī)師對(duì)病變的病理診斷與鑒別診斷的思考也在這一步集中，并最終形成診斷意見。鏡檢應(yīng)當(dāng)遵循有序、全面、細(xì)致的原則，即從低倍（物鏡×4→×10）到高倍[物鏡×20→×40→×100(油鏡，必要時(shí))]的順序依次進(jìn)行。對(duì)每張切片也應(yīng)依序（↑→↓→↑→↓…）觀察。發(fā)現(xiàn)有組織污染，應(yīng)查明原因。對(duì)鏡下見到與自己思路不一致的圖像，不要任意取舍。要采取逆向思維進(jìn)行分析，然后再作結(jié)論。在觀察中，應(yīng)注意選擇片內(nèi)的“正常”組織、細(xì)胞、特染物質(zhì)及免疫組化染色反應(yīng)作“自身參照”。切片質(zhì)量不佳或取材的代表性不全時(shí)，應(yīng)深切、薄切或再取材。對(duì)復(fù)雜或疑難病例，如一次閱片難以形成判斷，可稍放置并查閱資料后再次閱片。不要急于匆忙診斷。（4）形成診斷過程中應(yīng)注意的問題a、必須堅(jiān)持臨床資料與病理資料的統(tǒng)一，要始終記住病理學(xué)檢查是一種特殊形式的“會(huì)診”，是一種臨床和病理雙方為明確診斷而進(jìn)行的合作行為。病理醫(yī)師應(yīng)重視臨床資料并作為形成診斷的重要依據(jù)，慎重作出病理診斷。對(duì)與臨床資料不符的診斷應(yīng)慎之又慎。對(duì)缺乏必需臨床資料的病例，不要單方面作出診斷，應(yīng)與臨床取得聯(lián)系，或調(diào)閱病歷及影像學(xué)資料，必要時(shí)，應(yīng)親自檢查病人。總之要堅(jiān)持臨床標(biāo)準(zhǔn)與病理標(biāo)準(zhǔn)的“雙標(biāo)準(zhǔn)”原則。b、必須堅(jiān)持巨檢與鏡檢的統(tǒng)一，病理標(biāo)本的肉眼檢查與正確取材是完成病理診斷的重要環(huán)節(jié)的繼續(xù)，二者相輔相成。病理醫(yī)師在閱片時(shí)應(yīng)復(fù)閱肉眼所見記錄或重看標(biāo)本，結(jié)合肉眼形態(tài)及臨床資料進(jìn)行分析，作出確切診斷。c、必須堅(jiān)持HE圖像與輔助檢查結(jié)果（特染、免疫組化、電鏡、DNA檢測等）的統(tǒng)一，HE圖像是病理診斷最基本的依據(jù)。當(dāng)HE圖像不足以確定診斷時(shí)，須進(jìn)一步作各種輔助檢測，幫助確定診斷。必須指出，在應(yīng)用輔助檢測技術(shù)時(shí)，仍然需要密切結(jié)合HE圖像與臨床表現(xiàn)，一定要盡量做到三者統(tǒng)一；如不能統(tǒng)一時(shí)，應(yīng)重新考慮原來的診斷是否正確，并作補(bǔ)充檢查。d、注意經(jīng)驗(yàn)與新信息的結(jié)合，外科病理學(xué)是一門運(yùn)用病理學(xué)知識(shí)和方法對(duì)病變進(jìn)行觀察，并根據(jù)其病變形態(tài)特點(diǎn)作出診斷的科學(xué)。因此，病理醫(yī)師必須在全面、正確掌握病理學(xué)基礎(chǔ)理論（前人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)概括）和形態(tài)改變特點(diǎn)后才能正確作出病理診斷，而且其中最重要的是正確識(shí)別肉眼和鏡下形態(tài)特點(diǎn)（自己的經(jīng)驗(yàn)起著重要作用）。病理醫(yī)師的診斷過程，實(shí)際上也是一種病理知識(shí)積累和不斷豐富經(jīng)驗(yàn)的過程。但單靠經(jīng)驗(yàn)，不注意吸收新知識(shí)、新方法，顯然是不夠的，甚至很難作出正確診斷和分型。所以，在診斷過程中必須不斷通過閱讀文獻(xiàn)（信息）來更新和積累自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，以利于提高診斷水平。e、學(xué)會(huì)逆向思維與傾聽不同意見在病理診斷過程中，對(duì)一些較特殊或復(fù)雜的病變常會(huì)提出一毓可能性，此時(shí)，應(yīng)逐一加以比較、鑒別及排除，要注意不能僅考慮符合自己診斷的一面，也要考慮到和自己診斷不符合的一面，要進(jìn)行逆向思維。只有不斷否定、肯定、再否定、再肯定，反復(fù)推敲，才能避免診斷錯(cuò)誤。此外，還應(yīng)虛心傾聽不同意見，認(rèn)真分析不同意見與病變符合的一面，再復(fù)看切片并加以分析比較，得出最后斷意見。3、病理報(bào)告的書寫規(guī)范（1）病理學(xué)報(bào)告內(nèi)容患者的一般資料應(yīng)填寫完備，包括病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號(hào)和/或住院號(hào)；大體描述：首先指明標(biāo)本屬切取還是切除。切除標(biāo)本應(yīng)指明術(shù)式、器官、病變部位、數(shù)目、大小、切緣、送檢或檢出之淋巴結(jié)情況。鏡檢：宜簡，有確診或鑒別診斷意義者才寫，供臨床醫(yī)師分析，無特殊性者可略去。病理診斷：病變部位和疾病名稱。惡性腫瘤應(yīng)符合TNM分期要求，寫明原發(fā)灶大小、組織學(xué)分型、分級(jí)及浸潤深度與轉(zhuǎn)移，切緣有無癌殘留。未做病原學(xué)檢查者，原則上不應(yīng)寫病原病理診斷，如有典型的HE表現(xiàn)和臨床病史可寫“符合”或“考慮”為某某病。一般情況下，也不宜寫純功能性診斷，要寫規(guī)范的中文或國際通用的病理專業(yè)術(shù)語。做過特染或免疫組化染色者，應(yīng)寫出與診斷有關(guān)的結(jié)果。原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝穿刺標(biāo)本無足夠的匯管區(qū)等）影響正確的診斷，均需在報(bào)告中說明。其他需要報(bào)告或建議內(nèi)容：多用于活檢中的復(fù)雜疑難或罕見病例，是對(duì)病理診斷的補(bǔ)充。內(nèi)容包括指出診斷依據(jù)及重要的鑒別診斷，指出與判斷預(yù)后有關(guān)的指標(biāo)，提供治療的參考意見，注明選用的參考文獻(xiàn)。建議較常用來提示該例還應(yīng)補(bǔ)做的檢查，對(duì)交界性病變或潛在惡性病變患者的隨訪等。簽名（初、復(fù)檢醫(yī)師親筆簽名）、報(bào)告日期。（2）病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)，涉及病變部位或病變性質(zhì)的，需重新審查。（3）病理診斷報(bào)告應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。（4）嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書。（5）病理診斷報(bào)告原則上在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出（≥85%）。4、病理學(xué)診斷的局限性：病理學(xué)診斷的重要性是從所周知的，甚至被譽(yù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”。正確的病理診斷對(duì)臨床診斷的最后確立的確具有重要意義，并有助于臨床制訂治療方案和判斷預(yù)后；有計(jì)劃的定期活檢可以協(xié)助臨床了解疾病發(fā)展的動(dòng)態(tài)變化，判斷療效；科學(xué)的完整病理資料有助于新的疾病或類型的發(fā)現(xiàn)，推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。但是，病理診斷也存在著局限性，而這種局限性常為臨床和病理雙方所忽視。病理學(xué)診斷的局限性可歸納如下：（1）只能對(duì)有形態(tài)學(xué)改變的疾病，尤其是有特征性和具有確定診斷性病變的疾病進(jìn)行診斷。對(duì)于無形態(tài)學(xué)改變的功能或代謝變化不一致性的表現(xiàn)。（2）一次活檢的病理學(xué)診斷只反映某一疾病發(fā)展中某一階段的病理變化。多數(shù)疾病的發(fā)展具有多階段性，有的疾病只在一定階段才顯示特征性變化，如腸Crohn病只有在出現(xiàn)典型的裂隙樣潰瘍及肉芽腫性改變時(shí)，才能作出準(zhǔn)確的病理診斷。“蕈樣霉菌病前期的鏡下改變是非診斷性的”。只有當(dāng)其演進(jìn)到腫塊期，在真皮見到異型淋巴細(xì)胞和表皮內(nèi)的pautrier膿腫時(shí)，病理診斷才有可能。此外，形態(tài)變化具有“滯后”性：如：心肌梗死，一般需經(jīng)4h后才能看到核的變化，6h后肉眼才能辨認(rèn)出梗死灶。如取材樣本中病變處在非特征期，則可導(dǎo)致“漏診”或“誤診”。這實(shí)質(zhì)上是疾病發(fā)展中“流”與“截面”之間關(guān)系的反映。（3）只局部地反映送檢樣本的病變。如取材不當(dāng)（如癌旁或非癌區(qū)或非病變區(qū)），也會(huì)造成“誤診”或“漏診”。嚴(yán)格地說，應(yīng)屬“漏取”或“誤取”。其本質(zhì)是疾病發(fā)展中局部與整體或空間的“面”與“點(diǎn)”之間關(guān)系的反映。（4）只反映診斷當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)對(duì)某一疾病（類型）的認(rèn)識(shí)深度與診斷標(biāo)準(zhǔn)，帶有明顯的時(shí)代（有時(shí)僅相隔幾年至十幾年）印跡。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深化和診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化，原來診斷的可靠性與準(zhǔn)確性將發(fā)生變化。事實(shí)上，一個(gè)新的疾病（或亞型）的出現(xiàn)，常常是對(duì)以前認(rèn)識(shí)的修正、深化甚至是否定。WHO腫瘤組織學(xué)分型的每一次改版都是對(duì)上一版的補(bǔ)充、修正或局部否定。這種現(xiàn)象其本質(zhì)是相對(duì)真理與絕對(duì)真理的關(guān)系。既不能循古判今，也不應(yīng)以今非古。（5）它在相當(dāng)程度上受病理醫(yī)師的基本知識(shí)、閱片經(jīng)驗(yàn)及邏輯思維的影響，帶有主觀性和經(jīng)驗(yàn)性。這種影響在對(duì)一些交界性病變的判斷時(shí)表現(xiàn)得最為突出。在這種情況下，病變形態(tài)的不確定性（灰區(qū)）、診斷標(biāo)準(zhǔn)的人為性與武斷性、觀察者對(duì)圖像識(shí)別和進(jìn)行判斷過程中的主觀性，必然會(huì)導(dǎo)致一張切片經(jīng)不同專家會(huì)診得出不同的結(jié)論。一張切片經(jīng)不同專家會(huì)診出現(xiàn)幾種診斷的事例亦屢見不鮮。這實(shí)質(zhì)上是認(rèn)識(shí)論中認(rèn)識(shí)與客觀事物間存在差距的表現(xiàn)。當(dāng)然也反映觀察者辨證思維的缺陷。（6）新技術(shù)、新方法尚不夠普及，使一些本來可通過免疫組化、電鏡檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子病理學(xué)技術(shù)等得到確診的病例，因得不到新技術(shù)、新方法的幫助而無法確定診斷。病理學(xué)里有些疾病其形態(tài)有共同性或相似性（即“同形異病”），如圓形細(xì)胞腫瘤、梭形細(xì)胞腫瘤、多形細(xì)胞腫瘤等，它們實(shí)際上并不是同一個(gè)獨(dú)立疾病單元（entity），但它們在HE切片上卻因“同形”而難以區(qū)別，只能靠上述技術(shù)手段才能進(jìn)一步明確。如病理科設(shè)備簡陋，其診斷的局限性必然更突出。這實(shí)質(zhì)上是設(shè)備陳舊與先進(jìn)認(rèn)識(shí)差距的反映。上述局限性，可以通過主、客觀的努力得到縮小，但要使它完全消失則是不客觀的。臨床與病理雙方均應(yīng)對(duì)此持高度警覺性。病理科診斷工作制度一、診斷前注意事項(xiàng)：1、病理診斷（含細(xì)胞病理診斷和細(xì)胞學(xué)篩查工作），必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成；2、滿三年的住院醫(yī)師才能單獨(dú)簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報(bào)告；3、病理醫(yī)師診斷前，必須核對(duì)申請單和切片是否相符；4、閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。5、閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。6、遇到疑難病例，交于上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做相應(yīng)記錄。7、病理診斷與臨床診斷不符時(shí)，涉及到病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。8、建立病理診斷三級(jí)復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)審核并簽署病理診斷書，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%；9、特殊病例、少見病例、疑難病例、臨床與病理不相符合的病例，需組織科內(nèi)討論、會(huì)診，由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)，并應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，簽署全名（1名以上高級(jí)職稱人員參與）。仍有疑問的需要外出會(huì)診；10、冷凍切片診斷報(bào)告要求主治醫(yī)師或以上資格人員簽發(fā)并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷；11、每月至少組織一次全科集體閱片，由科內(nèi)具有高級(jí)職稱的資深醫(yī)師帶領(lǐng)全科醫(yī)師集體閱片，對(duì)疑難、罕見病例和會(huì)診病例、讀片會(huì)病例進(jìn)行講解，并有相應(yīng)的記錄；12、院外會(huì)診由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)；13、報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報(bào)告無效；14、病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收的醫(yī)護(hù)人員在登記簿簽收；15、病理醫(yī)師應(yīng)臨床醫(yī)師要求，負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告提供解釋和說明；16、病理診斷時(shí)間應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，冰凍病理診斷應(yīng)于30分鐘內(nèi)發(fā)出，細(xì)胞學(xué)診斷應(yīng)于2個(gè)工作日日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外，不能及時(shí)發(fā)出的報(bào)告，向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因；17、病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)發(fā)。必要時(shí)，經(jīng)病理科主任同意可以補(bǔ)發(fā)；18、嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書；19、病理報(bào)告書應(yīng)及時(shí)發(fā)給相應(yīng)的臨床科室或門診查詢中心，相關(guān)科室報(bào)告接收人應(yīng)有簽字記錄。20、原則上不接受口頭申請的標(biāo)本,特殊情況下,可先按流程接收和處理標(biāo)本,需在限定的時(shí)間內(nèi)(如24小時(shí))補(bǔ)充書面病理申請單,否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。病理科診斷具體流程病理診斷與臨床診斷不符時(shí)及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師仔細(xì)全面閱片，不要遺漏病變核對(duì)申請單及記錄單組織與玻片是否一致核對(duì)記錄單取材數(shù)與玻片數(shù)是否一致核對(duì)申請單內(nèi)容，不清楚內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師每例病例單獨(dú)診斷閱片前與技術(shù)人員核對(duì)玻片數(shù)是否與取材數(shù)一致完成后與記錄人員及技術(shù)人員核對(duì)取材塊數(shù)取典型部位及病變部位并保證數(shù)量足夠取材前核對(duì)病理號(hào)及姓名病理診斷與臨床診斷不符時(shí)及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師仔細(xì)全面閱片，不要遺漏病變核對(duì)申請單及記錄單組織與玻片是否一致核對(duì)記錄單取材數(shù)與玻片數(shù)是否一致核對(duì)申請單內(nèi)容，不清楚內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師每例病例單獨(dú)診斷閱片前與技術(shù)人員核對(duì)玻片數(shù)是否與取材數(shù)一致完成后與記錄人員及技術(shù)人員核對(duì)取材塊數(shù)取典型部位及病變部位并保證數(shù)量足夠取材前核對(duì)病理號(hào)及姓名書寫報(bào)告，在檢查記錄單手寫鏡下描述及病理診斷等，書寫報(bào)告，在檢查記錄單手寫鏡下描述及病理診斷等，表述和書寫準(zhǔn)確、完整，包括需要報(bào)告或建議的內(nèi)容，并簽字，報(bào)告時(shí)間認(rèn)真打印鏡下描述及病理診斷，核對(duì)病理號(hào)、姓名等申請單資料，打印完成后核對(duì)打印報(bào)告與申請單及手寫報(bào)告是否一致認(rèn)真打印鏡下描述及病理診斷，核對(duì)病理號(hào)、姓名等申請單資料，打印完成后核對(duì)打印報(bào)告與申請單及手寫報(bào)告是否一致疑難病例交上級(jí)醫(yī)師會(huì)診發(fā)放報(bào)告，門診病例與病人或家屬核對(duì)姓名、年齡及病變部位住院病例與臨床護(hù)士做報(bào)告單交接簽字疑難病例交上級(jí)醫(yī)師會(huì)診發(fā)放報(bào)告，門診病例與病人或家屬核對(duì)姓名、年齡及病變部位住院病例與臨床護(hù)士做報(bào)告單交接簽字再疑難的科內(nèi)討論再疑難的科內(nèi)討論湖南省病理會(huì)診中心會(huì)診湖南省病理會(huì)診中心會(huì)診病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度建立病理診斷三級(jí)復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)復(fù)檢，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷