醫院醫療質量管理與考核細則?一、總則1.目的為加強醫院醫療質量管理，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量和醫療安全水平，保障患者權益，特制定本考核細則。2.適用范圍本細則適用于醫院各臨床科室、醫技科室、護理單元及相關職能部門。3.考核原則遵循客觀、公正、公開、全面、動態的原則，定期對醫療質量進行考核評價，持續改進醫療質量。

二、組織管理1.質量管理組織成立醫院質量管理委員會，由醫院領導、各臨床醫技科室主任等組成。負責制定和修訂醫療質量管理方案、考核標準，組織醫療質量檢查、評估和分析，協調解決醫療質量管理中的重大問題。2.職責分工院長：全面負責醫院醫療質量管理工作，是醫療質量第一責任人。分管副院長：具體組織實施醫療質量管理工作，定期檢查各科室醫療質量情況，督促整改存在的問題。各科室主任：是本科室醫療質量的第一責任人，負責本科室醫療質量管理的具體工作，組織本科室人員落實醫療質量管理制度和規范。職能部門：醫務科負責醫療質量管理的日常工作，組織醫療質量檢查、考核，協調醫療糾紛處理；護理部負責護理質量管理；其他職能部門按照各自職責，協同做好醫療質量管理相關工作。

三、醫療質量考核內容與標準

（一）基礎醫療質量1.病歷書寫質量考核標準病歷書寫應及時、準確、完整、規范，符合《病歷書寫基本規范》要求。住院病歷應在患者入院后24小時內完成，急診病歷應在接診后及時完成。病歷內容應包括患者基本信息、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經過、病情變化記錄等。病歷書寫應使用醫學術語，表述準確，字跡清晰，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。考核方法隨機抽取一定數量的住院病歷和急診病歷，按照上述標準進行檢查評分。評分標準甲級病歷：90分及以上，病歷書寫規范，內容完整，無明顯缺陷。乙級病歷：7589分，病歷存在一些一般性缺陷，但不影響醫療安全和診療。丙級病歷：6074分，病歷存在較多缺陷，對醫療質量有一定影響。丁級病歷：60分以下，病歷存在嚴重缺陷，不能反映醫療過程和診療情況。2.醫囑開具與執行考核標準醫囑開具應準確、合理，符合診療規范和用藥原則。醫囑內容應包括藥品名稱、劑量、用法、用量、頻次等，不得開具口頭醫囑（搶救等特殊情況除外）。護士應及時、準確執行醫囑，對醫囑有疑問時應及時與醫生溝通確認。醫囑執行情況應及時記錄，包括執行時間、執行者簽名等?？己朔椒z查醫囑單、護理記錄單等，核實醫囑開具與執行情況。評分標準醫囑開具合理、準確，執行及時、無誤，記錄完整得90100分。存在少量醫囑開具或執行問題，但不影響醫療安全得7589分。醫囑開具或執行存在較多問題，對醫療質量有一定影響得6074分。醫囑開具或執行存在嚴重問題，如錯誤用藥等得60分以下。3.三級醫師查房制度考核標準科主任、副主任醫師、主治醫師應按照規定的時間和要求進行查房。查房內容應包括患者病情、診療方案、護理情況、存在問題及解決措施等。查房記錄應詳細、準確，體現查房過程和討論結果。考核方法檢查查房記錄，詢問患者及醫護人員查房情況。評分標準嚴格執行查房制度，記錄完整、規范得90100分。查房時間基本符合要求，記錄較完整得7589分。存在查房不及時或記錄不規范等問題得6074分。未嚴格執行查房制度得60分以下。

（二）醫療核心制度執行1.首診負責制考核標準患者就診時，首診醫師應詳細詢問病史，進行全面體格檢查，做出初步診斷，及時給予相應的診療措施。對診斷不明或病情危重的患者，應及時請上級醫師會診或安排轉診，不得推諉患者?；颊咦≡浩陂g，首診醫師應負責協調處理患者的診療問題，直至患者出院或病情穩定?？己朔椒z查病歷，查看患者就診記錄和診療過程，詢問患者及家屬。評分標準嚴格執行首診負責制，無推諉患者現象，診療過程規范得90100分。存在個別情況處理不當，但未造成嚴重后果得7589分。出現推諉患者或診療過程存在明顯缺陷得6074分。因首診負責不到位導致嚴重醫療糾紛得60分以下。2.疑難病例討論制度考核標準對診斷不明、治療困難的疑難病例，應及時組織科室疑難病例討論。討論應邀請相關科室專家參加，全面分析病情，提出診療方案。討論記錄應詳細，包括討論時間、地點、參加人員、病情介紹、討論意見及結論等?？己朔椒z查疑難病例討論記錄，詢問參加討論人員。評分標準嚴格執行疑難病例討論制度，記錄完整、討論充分得90100分。討論基本及時、記錄較完整得7589分。存在討論不及時或記錄不規范等問題得6074分。未按規定組織疑難病例討論得60分以下。3.會診制度考核標準需會診的患者，主管醫師應及時填寫會診申請單，注明會診目的、病情等。會診醫師應在規定時間內到達會診科室，認真查看患者，書寫會診意見。會診記錄應完整，包括會診時間、會診醫師、會診意見等?？己朔椒z查會診申請單、會診記錄，詢問會診醫師和主管醫師。評分標準會診及時、意見準確，記錄完整得90100分。存在個別會診不及時或意見不準確等問題得7589分。會診存在較多問題得6074分。未按規定進行會診得60分以下。4.手術分級管理制度考核標準手術醫師應具備相應的手術資質，按照手術分級管理規定開展手術。手術科室應建立手術分級管理檔案，記錄醫師手術權限及開展手術情況。重大手術應進行術前討論，制定詳細的手術方案?？己朔椒z查手術醫師資質證書、手術分級管理檔案、術前討論記錄等。評分標準嚴格執行手術分級管理制度，檔案記錄完整，術前討論規范得90100分。存在個別手術醫師資質不符或記錄不規范等問題得7589分。手術分級管理存在較多問題得6074分。違規開展手術得60分以下。5.查對制度考核標準執行醫囑、輸血、手術、用藥等各項診療操作時，應嚴格進行查對。查對內容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、醫囑內容、藥品名稱、劑量、用法、有效期等。查對記錄應完整，體現查對過程?？己朔椒ìF場觀察診療操作過程，檢查查對記錄。評分標準嚴格執行查對制度，無差錯發生，記錄完整得90100分。存在個別查對不嚴格情況，但未造成差錯得7589分。查對存在較多問題得6074分。因查對不嚴格導致醫療差錯得60分以下。

（三）臨床診療質量1.診斷準確性考核標準臨床診斷應準確、及時，符合疾病診斷標準。對疑難病例應進行進一步檢查、會診或轉診，避免漏診、誤診?？己朔椒ǔ槿∫欢〝盗康某鲈翰±?，檢查診斷與病理診斷等結果對比情況，統計漏診、誤診率。評分標準漏診、誤診率低于[X]%得90100分。漏診、誤診率在[X]%[X]%之間得7589分。漏診、誤診率高于[X]%得6074分。2.治療效果考核標準治療方案應合理、有效，根據患者病情和個體差異選擇最佳治療方法。觀察患者治療效果，及時調整治療方案，提高治愈率，降低并發癥發生率。考核方法查看病歷、患者隨訪記錄等，統計患者治愈率、好轉率、并發癥發生率等指標。評分標準各項治療效果指標達到醫院規定標準得90100分。部分指標未達到標準，但差距較小得7589分。多項指標未達標得6074分。治療效果差，嚴重影響患者預后得60分以下。3.合理用藥考核標準嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關規定，合理使用抗菌藥物。用藥應根據患者病情、病原菌藥敏試驗結果等選擇合適的藥物，避免濫用。注意藥物不良反應監測，及時處理?？己朔椒z查病歷中的用藥醫囑，統計抗菌藥物使用率、使用強度、合理用藥率等指標。評分標準各項用藥指標符合規定得90100分。存在個別用藥不合理情況得7589分。用藥不合理問題較多得6074分。抗菌藥物濫用嚴重得60分以下。

（四）護理質量1.基礎護理考核標準患者的生活護理到位，包括口腔護理、皮膚護理、飲食護理、排泄護理等。保持病房整潔、安靜、舒適，床單位清潔、整齊。密切觀察患者病情變化，及時發現并處理異常情況。考核方法現場查看病房環境和患者護理情況，詢問患者及家屬。評分標準基礎護理質量高，患者滿意度高得90100分。存在少量基礎護理問題得7589分。基礎護理存在較多問題得6074分?；A護理不到位，患者意見大得60分以下。2.護理操作規范考核標準護士應熟練掌握各項護理操作技能，操作規范、準確、熟練。嚴格遵守無菌技術原則、查對制度等，確保操作安全。操作后及時清理用物，做好記錄?？己朔椒ìF場觀察護士護理操作過程，檢查操作記錄。評分標準操作規范、熟練，無差錯得90100分。存在個別操作不規范情況得7589分。操作存在較多問題得6074分。操作失誤導致不良后果得60分以下。3.護理文書書寫考核標準護理文書書寫應及時、準確、完整、規范，符合《護理文書書寫規范》要求。包括體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等。記錄內容應客觀、真實，能反映患者病情變化和護理措施?？己朔椒z查護理文書。評分標準護理文書書寫質量高得90100分。存在少量書寫缺陷得7589分。書寫存在較多問題得6074分。文書書寫嚴重不規范得60分以下。

（五）醫技科室質量1.檢驗質量考核標準檢驗項目申請單填寫應完整、準確，標本采集、送檢符合要求。檢驗結果應準確、及時，報告規范。室內質量控制和室間質量評價合格?？己朔椒z查檢驗申請單、標本采集記錄、檢驗報告，查看質量控制記錄和室間質評結果。評分標準檢驗質量高，各項指標合格得90100分。存在個別檢驗問題得7589分。檢驗存在較多問題得6074分。檢驗結果不準確影響臨床診斷得60分以下。2.影像質量考核標準影像檢查申請單填寫規范，患者準備充分。影像圖像清晰，診斷準確，報告及時。設備維護良好，定期進行質量控制檢測。考核方法檢查影像申請單、圖像資料、診斷報告，查看設備維護記錄和質量控制報告。評分標準影像質量高得90100分。存在少量影像問題得7589分。影像存在較多問題得6074分。影像診斷錯誤影響臨床治療得60分以下。3.藥劑質量考核標準藥品采購渠道正規，驗收合格。藥品儲存符合要求，無過期、變質藥品。調劑準確，發藥及時，做好用藥指導?？己朔椒z查藥品采購記錄、庫存藥品、調劑記錄等。評分標準藥劑質量高得90100分。存在個別藥劑問題得7589分。藥劑存在較多問題得6074分。出現藥品質量問題或調劑差錯得60分以下。

四、考核方式與周期1.考核方式定期檢查：每月由醫務科、護理部等職能部門組織對各科室進行醫療質量定期檢查，檢查內容涵蓋本細則各項考核指標。不定期抽查：醫院質量管理委員會不定期對各科室進行抽查，重點檢查醫療質量關鍵環節和存在問題較多的科室。病例評審：定期抽取一定數量的病歷進行集中評審，邀請專家對病歷質量進行評估打分?；颊邼M意度調查：每季度開展患者滿意度調查，了解患者對醫療服務質量的評價。2.考核周期每月進行一次醫療質量考核評分，每季度進行一次綜合評價，年度進行全面總結和獎懲。

五、考核結果應用1.與科室績效掛鉤將醫療質量考核結果與科室績效獎金分配掛鉤，根據考核得分確定科室績效獎金系數，得分高的科室績效獎金相應提高，得分低的科室適當扣減績效獎金。2.個人績效影響考核結果作為醫務人員個人績效評價、職稱晉升、評先評優的重要依據