緊急情況下口頭醫囑執行流程與制度?一、總則1.目的為規范緊急情況下口頭醫囑的執行，確保患者得到及時、準確的治療，保障醫療安全，特制定本流程與制度。2.適用范圍本流程與制度適用于醫院內所有科室在緊急情況下執行口頭醫囑的相關操作。3.定義緊急情況是指患者病情突然變化，需要立即進行處置，但來不及書寫書面醫囑的情況。口頭醫囑是指醫生在緊急情況下通過語言下達的醫囑。

二、組織管理1.醫院設立緊急情況下口頭醫囑管理小組由醫療副院長擔任組長，成員包括醫務科科長、護理部主任、藥劑科主任、質量管理科科長等。管理小組職責：負責制定、修訂和完善緊急情況下口頭醫囑執行流程與制度；定期組織對醫護人員進行相關培訓和考核；對口頭醫囑執行情況進行監督檢查，及時發現和解決存在的問題。2.各科室成立緊急情況下口頭醫囑執行監督小組由科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，成員包括本科室醫生和護士代表。監督小組職責：負責本科室緊急情況下口頭醫囑執行流程與制度的落實；對本科室醫護人員執行口頭醫囑的情況進行日常監督和指導；及時向醫院管理小組反饋本科室執行過程中出現的問題及改進建議。

三、緊急情況下口頭醫囑執行流程

（一）下達口頭醫囑1.當患者病情突然變化，醫生需要立即下達口頭醫囑時，應保持冷靜、清晰地表達醫囑內容。醫囑內容應包括：藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等，對于新藥或特殊藥物，還應詳細說明使用注意事項。2.下達口頭醫囑的醫生應確保自己的身份明確，告知執行護士自己的姓名、職稱及所在科室。

（二）接收口頭醫囑1.執行護士在接到醫生的口頭醫囑后，應立即重復一遍醫囑內容，確保準確無誤。如對醫囑內容有疑問，應及時與醫生核對，不得盲目執行。2.執行護士應使用專門的"口頭醫囑執行記錄單"，在記錄單上準確記錄醫囑下達的時間、醫生姓名、醫囑內容等信息。記錄應字跡清晰、內容完整。

（三）執行口頭醫囑1.執行護士在確認口頭醫囑準確無誤后，應立即按照醫囑要求進行操作。操作過程中應嚴格遵守操作規程，確保用藥安全、治療措施得當。2.在執行需雙人核對的醫囑（如靜脈輸液、輸血等）時，執行護士應請另一名護士核對后再執行。核對內容包括：醫囑內容、患者信息、藥物名稱、劑量、濃度、用法等。核對無誤后，兩人在"口頭醫囑執行記錄單"上簽字確認。3.對于需要使用貴重藥品、毒麻藥品等特殊管理藥品的口頭醫囑，執行護士應嚴格按照相關規定進行管理和使用。使用后，應及時在專用登記本上記錄藥品名稱、劑量、使用時間、患者姓名等信息，并雙人簽字確認。

（四）保留使用過的空安瓿等物品1.執行口頭醫囑后，使用過的空安瓿、注射器等物品應暫時保留，不得立即丟棄。2.待醫生補開書面醫囑后，護士將空安瓿等物品與書面醫囑進行核對，無誤后再按照醫院規定進行處理。

（五）補開書面醫囑1.緊急情況處理結束后，醫生應及時在6小時內補開書面醫囑。書面醫囑內容應與口頭醫囑一致，并注明"補開醫囑"字樣及補開時間。2.醫生補開書面醫囑后，護士應將"口頭醫囑執行記錄單"與書面醫囑進行再次核對，確保二者完全相符。核對無誤后，在書面醫囑和"口頭醫囑執行記錄單"上簽字確認，并注明核對時間。

（六）監督與審核1.科室緊急情況下口頭醫囑執行監督小組應定期對本科室口頭醫囑執行情況進行檢查，包括醫囑下達的及時性、準確性，執行過程的規范性，書面醫囑補開的及時性等。2.醫院質量管理科、醫務科等職能部門應不定期對全院各科室緊急情況下口頭醫囑執行情況進行抽查。對于發現的問題，及時反饋給相關科室，并督促其整改。整改情況應進行跟蹤復查，確保問題得到徹底解決。

四、緊急情況下口頭醫囑執行制度

（一）醫生下達口頭醫囑制度1.醫生只有在緊急搶救等特殊情況下方可下達口頭醫囑。下達口頭醫囑時，應嚴格遵守醫療規范，確保醫囑內容準確、清晰、合理。2.醫生下達口頭醫囑后，應盡快補開書面醫囑。如因特殊原因未能在6小時內補開書面醫囑，應在病程記錄中詳細說明原因，并在后續工作中及時補開。

（二）護士執行口頭醫囑制度1.護士必須嚴格遵守操作規程執行口頭醫囑，在執行前需重復確認醫囑內容，如有疑問應及時與醫生核對。2.護士執行口頭醫囑后，應及時、準確地記錄在"口頭醫囑執行記錄單"上，并嚴格按照規定保留使用過的相關物品。3.對于需雙人核對的口頭醫囑，護士應嚴格執行雙人核對制度，確保醫囑執行的準確性和安全性。

（三）藥品管理與使用制度1.對于口頭醫囑涉及的藥品，藥劑科應確保藥品供應及時、準確。特殊管理藥品應嚴格按照相關規定進行發放和管理。2.護士在執行口頭醫囑使用藥品時，應認真核對藥品的名稱、劑量、規格、有效期等信息，確保用藥安全。如發現藥品存在質量問題或過期等情況，應立即停止使用，并報告相關部門。

（四）培訓與考核制度1.醫院應定期組織醫護人員進行緊急情況下口頭醫囑執行流程與制度的培訓。培訓內容包括：相關法律法規、制度流程、操作規范、應急處理等。2.新入職醫護人員應在入職后一個月內接受緊急情況下口頭醫囑執行的專項培訓，并經考核合格后方可獨立執行口頭醫囑。3.科室應定期對本科室醫護人員進行口頭醫囑執行的考核，考核結果與績效掛鉤。對于考核不合格的人員，應進行補考或再次培訓，直至考核合格。

（五）監督檢查制度1.醫院管理小組應定期對各科室緊急情況下口頭醫囑執行流程與制度的落實情況進行全面檢查，檢查內容包括：制度執行情況、醫護人員培訓與考核情況、口頭醫囑執行記錄的完整性和準確性、藥品管理情況等。2.科室監督小組應加強對本科室日常工作中口頭醫囑執行情況的監督檢查，及時發現和糾正存在的問題。對于發現的重大問題或隱患，應及時報告醫院管理小組，并采取有效措施進行整改。3.醫院應設立舉報投訴渠道，鼓勵患者及家屬對緊急情況下口頭醫囑執行過程中的違規行為進行監督和舉報。對于舉報內容，醫院應及時進行調查核實，如情況屬實，依法依規嚴肅處理相關責任人。

（六）責任追究制度1.對于在緊急情況下口頭醫囑執行過程中違反本流程與制度的醫護人員，醫院將視情節輕重給予批評教育、警告、罰款、暫停執業活動、吊銷執業證書等處理。2.因口頭醫囑執行不當導致醫療事故或醫療糾紛的，按照國家相關法律法規及醫院醫療事故處理規定，追究相關責任人的責任。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

五、培訓與教育1.培訓計劃制定醫院每年年初制定緊急情況下口頭醫囑執行流程與制度的培訓計劃，明確培訓目標、內容、對象、時間、方式等。培訓計劃應根據醫院實際情況和醫護人員需求進行調整和完善，確保培訓的針對性和有效性。2.培訓內容法律法規：如《醫療事故處理條例》《護士條例》等與口頭醫囑執行相關的法律法規。制度流程：詳細講解緊急情況下口頭醫囑的下達、接收、執行、補開等各個環節的具體流程和要求。操作規范：包括各類藥物的使用方法、劑量計算、給藥途徑，以及各項治療操作的規范流程等。應急處理：模擬常見緊急情況，培訓醫護人員如何正確下達和執行口頭醫囑，以及如何應對可能出現的突發問題。3.培訓方式集中授課：定期組織全院或科室范圍內的集中培訓，邀請專家或經驗豐富的醫護人員進行授課。案例分析：選取實際發生的口頭醫囑執行案例進行分析討論，總結經驗教訓，提高醫護人員的風險意識和處理能力。模擬演練：通過模擬緊急場景，讓醫護人員進行實際操作演練，熟悉口頭醫囑執行流程，提高應急反應能力。在線學習：利用醫院內部網絡平臺，提供相關培訓資料和視頻，供醫護人員自主學習。4.培訓記錄與考核對每次培訓進行詳細記錄，包括培訓時間、地點、內容、參與人員等信息。培訓結束后，對參與培訓的醫護人員進行考核。考核方式可以采用理論考試、操作考核、案例分析等多種形式。建立醫護人員培訓檔案，記錄培訓情況和考核成績。對于考核不合格的人員，應進行補考或再次培訓，直至考核合格。

六、風險防范與持續改進1.風險識別與評估定期對緊急情況下口頭醫囑執行過程中可能存在的風險進行識別和評估。風險因素包括但不限于：醫囑下達錯誤、執行錯誤、藥品管理不當、信息記錄不完整等。通過對風險發生的可能性、影響程度等進行分析，確定風險等級，為制定風險防范措施提供依據。2.風險防范措施加強醫護人員培訓，提高業務水平和風險意識，確保準確理解和執行口頭醫囑。完善藥品管理制度，加強藥品采購、儲存、發放、使用等環節的管理，確保藥品質量和安全。規范口頭醫囑執行記錄，嚴格按照要求及時、準確記錄醫囑內容和執行情況，確保信息可追溯。強化監督檢查，定期對口頭醫囑執行情況進行檢查和評估，及時發現和糾正存在的問題。建立有效的溝通機制，加強醫護之間、醫護與患者及家屬之間的溝通，確保信息傳遞準確無誤。3.持續改進根據風險評估結果和實際執行情況，定期對緊急情況下口頭醫囑執行流程與制度進行修訂和完善。收集醫護人員、患者及家屬的意見和建議，針對存在的問題及時進行整改，不斷優化流程和制度，提高醫療服務質量和安全性。關注行業動態和法律法規變化，及時調整和更新相關內容，確保制度的適應性和有效性。

七、附則1.