風(fēng)濕痹病（腰椎間盤突出癥）中醫(yī)診療方案

腰椎間盤突出癥又名腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，是由于腰椎間

盤的退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核

自破裂口突出，壓迫腰脊神經(jīng)根而引起腰腿疼的一種病癥。

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（一）中醫(yī)診斷依據(jù)：參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)

準(zhǔn)一一中醫(yī)骨傷科病癥診療療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。

1.有腰部外傷、慢性勞損或受風(fēng)寒濕史，大部分患者在發(fā)病

前有慢性腰痛史。

2.腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼

痛加重。

3,脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并

向下肢放射，腰活動受限。

4.下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)

肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，

拇指背伸力減弱。

5.X線片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可

有變窄，相臨邊緣有骨贅增生，CT、磁共振可顯示椎間盤突出的

部位及程度。

（二）西醫(yī)診斷依據(jù)：

L有腰部外傷、慢性勞損或受風(fēng)寒史，大部分患者在發(fā)病前

有慢性腰痛史。

2.腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼

痛加重。

3.脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并

向下肢放射，腰活動受限。

4.下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍、麻木，病程長者

可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗陽性，膝、跟腱反射減弱

或消失，踝關(guān)節(jié)伸屈及拇指背伸力減弱。

5.X線片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙可

有變窄，椎間孔狹窄、相臨邊緣有骨贅增生，CT、磁共振可顯示

椎間盤突出的部位及程度。

二、證候分類

1.氣滯血瘀證：近期腰部勞累或有外傷史，腰腿痛劇烈，痛

有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，

或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。該癥候占病例絕大

部分。

2.寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖

靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)

胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。

3.濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，

口渴不欲飲，苔黃膩，赫濡數(shù)或滑數(shù)。

4.肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力、不耐

勞，勞則加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證

癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)。陽虛證癥

見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力等

癥。

三、入院指征

1.具備診斷標(biāo)準(zhǔn)前兩條中的一條及后三條中任兩條，并具備

相應(yīng)的檢查陽性表現(xiàn)者。

2.視角模擬評分法評分在5分以上者。

四、治療常規(guī)

（一）日常調(diào)護(hù)

1.臥硬板床，保持情緒樂觀，可解除椎間盤的承重力，緩解

其張力，減輕對神經(jīng)根的擠壓，臥床3周可防止繼續(xù)脫出，使損

傷組織得以修復(fù)。

2.積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝病情信心。

（二）辨證治療

1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

（1）氣滯血瘀證

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

推薦方藥：L自擬方：當(dāng)歸、乳香、沒藥、制馬錢子、全蝎、

娛蚣、僵蠶、穿山甲、炒白芍等。

2,身痛逐瘀湯加減。川苜、當(dāng)歸、五靈脂、香附、甘草、羌

活、沒藥、牛膝、秦蘢、桃仁、紅花、地龍等。

中成藥：靜滴疏血通針、血栓通針等。

(2)寒濕痹阻證

治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。

推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、

黨參、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芍、桂枝、茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、

秦兆、娛蚣、烏梢蛇等。

中成藥：小活絡(luò)丹等

(3)濕熱痹阻證

治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。

推薦方藥：大秦蕪湯加減。川苜、獨(dú)活、當(dāng)歸、白芍、地龍、

甘草、秦蕪、羌活、防風(fēng)、白芷、黃苓、白術(shù)、茯苓、生地、熟

地等。

中成藥：二妙散等

(4)肝腎虧虛證

治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。

陽虛證推薦方藥：右歸丸加減。山藥、山萸肉、杜仲、附子、

桂枝、枸杞子、鹿角膠、當(dāng)歸、川茍、狗脊、牛膝、川斷、桑寄

生、黃絲子等。

陰虛證推薦方藥：虎潛丸加減。知母、黃柏、熟地、鎖陽、

龜甲、白芍、牛膝、陳皮、當(dāng)歸、狗骨等。

中成藥：獨(dú)活寄生膠囊、健步虎潛丸等。

3.本科特色治療

3.1.中成藥

3.1.1活血化瘀中成藥靜脈點滴。

3.2.外治法

3.2.1牽引治療：可被動擴(kuò)大椎間隙、椎間孔，減輕神經(jīng)根

壓迫刺激利于水腫消除，也可松解局部粘連，并調(diào)整脊柱的內(nèi)外

平衡。

方法：俯臥位牽引床牽引，多采用骨盆牽引，重量因人而宜，

一般為25kg左右，每次20min,每天2次。

3.2.2中頻脈沖電治療，直流電治療：中頻電腦診療儀，每

日2次，每次20min,20次為1療程。腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行

理療應(yīng)注意的問題：①急性扭傷誘發(fā)的腰椎間盤突出癥，應(yīng)在傷

后1?2天后再進(jìn)行中頻治療（磁療除外）。②腰、腿部皮膚有濕

疹或化膿性疾病，禁用中頻治療。③腰椎間盤突出癥患者在高燒

或患活動性肺結(jié)核時不宜進(jìn)行中頻治療。④帶有心臟起搏器者慎

用。⑤婦女在孕期及經(jīng)期不宜用中頻治療。

3.2.3中藥熱敷、外熏

【方藥組成】當(dāng)歸、桂枝、雞血藤、伸筋草、桃仁、紅花、

威靈仙、細(xì)辛等十四味。

【功效】祛風(fēng)除濕、通絡(luò)舒筋。

【適應(yīng)癥】頸肩腰腿痛，腰椎間盤突出癥，肌筋膜炎，勞損

疼痛。

【用法】外用熱敷，每次30min,每日2次。

3.2.4中藥硬膏貼劑穴位貼敷

【方藥組成】馬錢子、當(dāng)歸、蘇木、乳香、沒藥、川烏、草

烏、杜仲、牛膝、血竭、冰片等。

【功效】祛風(fēng)除濕、通絡(luò)舒筋。

【適應(yīng)癥】頸肩腰腿痛，腰椎間盤突出癥，肌筋膜炎，勞損

疼痛。

【用法】加熱外敷，椎間盤突出者敷至兩腎瑜穴處，5日換

藥1次。

【注意事項】皮膚破損、潰爛、皮炎、過敏等忌用。

3.3.介入治療一椎間盤射頻消融、臭氧介入術(shù)

微創(chuàng)介入的方法是目前國內(nèi)治療腰椎間盤突出癥的有效方

法，其中射頻消融、臭氧介入術(shù)是其典型代表。比法主要適應(yīng)于

包容性椎間盤突出者、多節(jié)段椎間盤膨出者及椎間盤源性下腰痛

者等。在C型臂X線透視下將穿刺針穿至病變椎間盤前緣，將射

頻電極置入病變椎間盤髓核內(nèi)，消融髓核組織，然后將臭氧注射

到突出的椎間盤內(nèi)部或附近，將其氧化或溶解，減輕或消除神經(jīng)

受壓，根本解除臨床癥狀，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、適應(yīng)范圍廣的

優(yōu)點。其具體方法是：病人取俯臥位，于相應(yīng)的唯間隙水平，從

棘突向患側(cè)旁開7?9cm,穿刺方向與軀體矢狀面呈40。?60°

夾角進(jìn)針，其路徑為：反膚一皮下脂肪一深筋膜一微棘肌一腰方

肌一腰大肌一神經(jīng)根下方一安全三角區(qū)一椎間盤。中央和旁中央

型突出物位于患側(cè)神經(jīng)根內(nèi)側(cè)者，穿刺針經(jīng)神經(jīng)根與硬膜囊之間

進(jìn)入盤內(nèi)，詳細(xì)路徑為：皮膚一皮下脂肪一能棘肌一黃韌帶一神

經(jīng)根內(nèi)側(cè)間隙一突出物一盤內(nèi)。后外側(cè)型突出物位于神經(jīng)根外側(cè)

者穿刺針經(jīng)神經(jīng)根與小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣之間進(jìn)入盤內(nèi)，詳細(xì)穿刺路徑

為皮膚一皮下脂肪一麟棘肌一黃韌帶一神經(jīng)根外側(cè)間隙一突出

物一盤內(nèi)。在C型臂X線透視見穿刺針位置合適后，置入低溫射

頻電極，消融椎間盤髓核組織，然后向椎間盤內(nèi)注入60ug/ml臭

氧20mL退針至椎間孔附近向神經(jīng)根周圍注入1%利多卡因2ml

加曲安奈德注射液1ml,拔出穿刺針。

對于包容性椎間盤突出臭氧消融的治療要掌握四個要點：

(1)患側(cè)穿刺，針尖直接刺入或盡量接近突出部。

(2)注射高濃度臭聚(一般采用濃度60ug/ml)。

(3)臭氧一定分布到外層纖維環(huán)突出部。

(4)注射技術(shù)要求少量分次注射，最好達(dá)到“灌洗”。不可

一次加壓注射大量臭氧以免造成人為的纖維環(huán)破裂引起術(shù)后患

者癥狀反復(fù)。

術(shù)后初期(1?7d)：由于穿刺、藥物和臭氧的注射可產(chǎn)生輕

度軟組織損傷，在1周之內(nèi)即可恢復(fù)。此期多數(shù)患者可有腰部、

臀部肌肉的酸痛不適，部分患者仍可感覺類似術(shù)前的腰腿部疼痛

和麻木。治療后患者應(yīng)絕對臥床休息1天，可以根據(jù)患者自己的

感覺選擇適合的臥床姿勢(仰臥或俯臥)，使腰部得到充分的休

息，除必要的日常生活之外盡量減少活動，坐立或直立行走時應(yīng)

圍護(hù)腰帶。術(shù)后用藥原則一一中西醫(yī)結(jié)合：辨證屬氣滯血瘀者,

身痛逐瘀湯加減；屬寒濕證者，獨(dú)活寄生湯加減；屬濕熱證者,

大秦蕪湯加減；屬肝腎虧虛者，右歸丸加減。兩腎腌穴外敷中藥

硬膏，三日一換。常規(guī)服用筋骨寧散，辨證使用中成藥，選擇性

應(yīng)用牽引、理療等。為防治可能出現(xiàn)的感染，此期可以常規(guī)應(yīng)用

廣譜抗生素，部分患者疼痛難忍時，可采用鎮(zhèn)痛藥物，對于神經(jīng)

根水腫的患者可應(yīng)用脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物。

3.4經(jīng)內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)

經(jīng)內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)是國內(nèi)比較先進(jìn)的微創(chuàng)鏡下椎間

盤髓核摘除技術(shù)，它具有創(chuàng)傷小，痛苦小，局麻安全性好，療效

確切，患者易于接受，術(shù)后恢復(fù)快的特點。手術(shù)適應(yīng)癥：單純的

椎間盤突出，復(fù)發(fā)的椎間盤突出，極外側(cè)椎間盤突出，保守治療

無效的椎間盤源性腰痛，全身情況不允許開放手術(shù)的椎間盤突出

癥。手術(shù)簡要過程如下：患者俯臥位，胸靛部墊實，C臂X線下

定位病變間盤，劃線定位入針點，位置良好后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒,

鋪無菌巾，于進(jìn)針點局部麻醉并穿刺導(dǎo)針，X線下透視顯示進(jìn)針

位置良好后，注入亞甲蘭染色行椎間盤染色，進(jìn)針點小切口，插

入套筒，X線下再次透視顯示進(jìn)針位置良好后，拔出導(dǎo)針，首先

置入鉆孔器對椎間孔的骨性結(jié)構(gòu)行關(guān)節(jié)突部分切除，完成椎間孔

成形術(shù)和側(cè)隱窩減壓術(shù)，椎間孔鏡置入，在椎間孔鏡下摘除突出

椎間盤組織，應(yīng)用射頻行殘余椎間盤消融，處理破裂的纖維環(huán)裂

口，并行止血，椎間盤抽吸治療，再去除神經(jīng)根周圍髓核組織,

松解神經(jīng)根周圍粘連，纖維環(huán)收縮成形。檢查神經(jīng)根無受壓后,

沖洗，曲安奈德針1ml椎間孔神經(jīng)根受壓處附近注入，最后拔出

所有置入的器械，消毒皮膚縫合一針，無菌包扎，術(shù)畢。術(shù)后對

癥處理，術(shù)后臥床休息6小時，次日在腰圍保護(hù)下下床站立、走

路。

3.5開放手術(shù)療法

開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥是一種行之有效的方法，能較

徹底地解除神經(jīng)壓迫，消除神經(jīng)根癥狀。開放手術(shù)治療的適應(yīng)癥

主要為：(D急性發(fā)作，具有明顯馬尾神經(jīng)癥狀者。患者在發(fā)病

時出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓癥狀，如大小便功能紊亂者，需緊急手術(shù)摘

除椎間盤。(2)診斷明確，經(jīng)長期系統(tǒng)保守治療無效及經(jīng)介入治

療后效果欠佳者。(3)腰椎間盤突出癥合并其他腰椎骨性病變，

如伴有較重的腰椎管狹窄、或腰椎峽部不連及脊椎滑脫者等，一

般行椎板切除、椎管擴(kuò)大成形、髓核摘除椎間融合并相鄰椎體釘

棒內(nèi)固定術(shù)。

過程如下：

(1)全麻或高位硬膜外麻下患者取俯臥位，避免胸、腹部受

壓。

(2)取背部正中切口，延至病變椎間隙上、下各一腰椎，一

般長約8?12cm。

(3)切開皮膚、皮下組織、棘上韌帶，向椎板方向剝離軟組

織。一般需將剝離下的乩肉推至小關(guān)節(jié)中線處，共需暴露三個棘

突。若作全椎板切除，則應(yīng)分離棘突兩側(cè)的肌肉。

⑷使用特制拉鉤或撐開器牽開肌肉，充分顯露椎板和關(guān)節(jié)

突。

(5)進(jìn)入椎管并切除黃韌帶。神經(jīng)根在椎管內(nèi)，而進(jìn)入椎管

的方法有全椎板切除、半椎板切除、開窗進(jìn)入及椎板間隙進(jìn)入等

幾種方法，應(yīng)根據(jù)病情需要加以選擇。黃韌帶在椎管后部，盡量

完整地切除黃韌帶才是真正地進(jìn)入了椎管。

(6)進(jìn)入椎管后，可在病變的椎間隙發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤和受

壓的神經(jīng)根。令神經(jīng)根在直視下或在神經(jīng)分離器的保護(hù)下，充分

暴露突出的椎間盤。纖維環(huán)完整者，用小尖刀在隆起處作十字切

開，用髓核鉗由淺入深，取出髓核，取髓核物質(zhì)應(yīng)盡量徹底，這

樣可減少術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會。

(7)摘除髓核后嚴(yán)格止血，沖洗傷口，置放引流管并逐層縫

合。后路手術(shù)中最重要的步驟是推管內(nèi)操作，要求動作必須輕細(xì),

盡量減少出血，這樣既能保持術(shù)野清晰，又能減少粘連形成的機(jī)

會。另外，進(jìn)入椎管后應(yīng)仔細(xì)觀察神經(jīng)根與突出的椎間盤的關(guān)系，

保護(hù)好神經(jīng)根，對臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，有多個神經(jīng)根受累癥狀的,

還需在術(shù)中進(jìn)行探查，以排除雙突出的可能。術(shù)后對癥處理，臥

床休息，1周天后在腰圍保護(hù)下下床站立、走路,針對病情復(fù)雜

合并腰椎滑脫、椎管重度狹窄患者，行全椎板減壓椎間融合器并

植骨椎間融合相鄰椎體釘棒內(nèi)固定，術(shù)后需臥床4-6周以便椎間

充分融合

五、出院標(biāo)準(zhǔn)

L腰痛或腿痛明顯減輕或消失。

2.直腿抬高在60。以上，坐或站半小時無癥狀加重。

3.疼痛視角模擬評分法在3分以下。

六、康復(fù)指導(dǎo)

腰突癥病愈后，可以恢復(fù)原來的生活工作，但應(yīng)注意康復(fù),

預(yù)防復(fù)發(fā)。恢復(fù)期（8?30d）此期被氧化的髓核組織開始萎縮，

神經(jīng)根炎癥逐漸消退，但突出物尚不能完全回縮。患者感覺癥狀

好轉(zhuǎn)，或僅有輕度腰部酸脹和麻木，往往誤認(rèn)為疾病已經(jīng)痊愈,

日程生活和工作中進(jìn)入正常狀態(tài)。其實此時任何增加間盤負(fù)荷的

因素都可能誘發(fā)臨床癥狀，甚至導(dǎo)致癥狀較術(shù)前加重。在此期的

臨床治療中，藥物用量逐漸減少并可停止。患者要注意避免長時

間行走或坐立，休息時應(yīng)平臥，應(yīng)避免長久采取半臥體位。絕對

不可背負(fù)或搬動重物，腰部活動不可過大，避免腰部過伸和過屈。

康復(fù)期（30d以后）此期髓核組織開始降解，降解的速度和程度取

決于氧化的范圍和程度。氧化徹底的髓核在術(shù)后3個月可以達(dá)到

完全降解，否則降解時間延長，部分患者髓核降解時間長達(dá)半年

以上。影像學(xué)上觀察到的纖維環(huán)還納時間更長，一般在一年之內(nèi)

可以有明顯變化。癥狀改善顯著的患者可以采取循序漸進(jìn)的腰背

肌鍛煉，可根據(jù)自身情況進(jìn)行步行和游泳鍛煉，并可以恢復(fù)輕體

力工作。

最好的休息方式是臥床休息時間宜長，行臭氧消融術(shù)的休息

時間可適當(dāng)縮短，對身體肥胖，體重超過標(biāo)準(zhǔn)的病人，應(yīng)注意控

制飲食，防止肥胖導(dǎo)致腰椎負(fù)擔(dān)加重，應(yīng)避免主動和被動吸煙,

女性病人一年后方可懷孕。在沒有疼痛或疼痛減輕時，可作腰背

肌功能鍛煉。

工作中注意勞逸結(jié)合，保持姿勢正確，不宜久坐久站。劇烈

體力活動前先做些準(zhǔn)備活動，做腰部負(fù)重大的劇烈活動前，配帶

腰圍以保護(hù)腰部。平時飲食要均衡，蛋白質(zhì)、維生素含量宜高,

脂肪、膽固醇應(yīng)低，防上肥胖，防止受涼、受潮，戒煙限酒，保

證充足睡眠，睡硬板床或繃緊的棕繃床，以利于保持脊柱的生理

彎曲。

平時要加強(qiáng)腰背肌鍛煉，根據(jù)自身條件，參加體育運(yùn)動。腰

椎間盤突出的病理基礎(chǔ)是腰椎失穩(wěn)，而根據(jù)力學(xué)原理，腰椎失穩(wěn)

又歸因于腰背肌無力，加強(qiáng)腰背肌鍛煉，可以有效地預(yù)防腰椎間

盤突出癥。對已患腰椎間盤突出癥的病人來說，腰背肌鍛煉是一

項重要的輔助治療措施，對患病后已治愈者來說，仍為防止復(fù)發(fā)

的重要手段。

鍛煉腰背肌的動作，簡單易學(xué)，不需特殊設(shè)備，不受時間地

點限制，便于自我治療，但應(yīng)注意以下幾點。

1.選擇適宜的運(yùn)動量和鍛煉方式。應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)個

人的年齡體質(zhì)進(jìn)行選擇，如腰突癥急性發(fā)作期，一定要臥硬板床

休息，禁止大幅度腰部運(yùn)動。在眾多體育運(yùn)動項目中，游泳較為

適合腰突癥患者，注意安全，水溫不宜過低，下水前進(jìn)行充分準(zhǔn)

備活動，采用正確的泳姿，堅持時間不宜過長，中間注意休息,

以免腰部過度疲勞。

2.掌握循序漸進(jìn)原則。運(yùn)動量應(yīng)由少到多，幅度由小到大,

時間由短到長，以練習(xí)時不加劇疼痛，反應(yīng)輕微能忍受為標(biāo)準(zhǔn)。

3.避寒保暖。根據(jù)四季氣候變化，加減衣