內鏡室醫院感染管理制度95809?內鏡室是醫院開展內鏡診療工作的重要場所，為有效預防和控制內鏡室醫院感染的發生，保障醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》、《內鏡清洗消毒技術操作規范》等相關法律法規及規范性文件，結合本內鏡室實際情況，制定本管理制度。二、組織管理1.成立醫院感染管理小組由內鏡室負責人擔任組長，成員包括內鏡操作人員、清洗消毒人員、護理人員等。負責制定內鏡室醫院感染管理工作計劃和制度，并組織實施。定期對內鏡室醫院感染管理工作進行監督檢查，發現問題及時整改。2.人員職責內鏡室負責人：全面負責內鏡室醫院感染管理工作，協調各崗位人員之間的工作關系，確保各項感染防控措施落實到位。內鏡操作人員：嚴格遵守操作規程，正確使用和維護內鏡及相關設備，做好患者信息登記和感染監測工作，發現感染病例及時報告。清洗消毒人員：按照清洗消毒技術規范要求，認真做好內鏡及相關器械的清洗、消毒、滅菌工作，確保消毒滅菌質量。護理人員：協助內鏡操作人員做好患者護理工作，指導患者正確配合檢查和治療，做好環境清潔消毒工作。三、建筑布局與工作流程1.建筑布局內鏡室應布局合理，分為診療區、清洗消毒區、儲存區等。診療區應設有足夠數量的診療床，配備必要的診療設備和急救藥品。清洗消毒區應設有專用的清洗消毒設備和設施，包括清洗槽、消毒槽、干燥設備等。儲存區應設有內鏡及相關器械的儲存柜，保持環境清潔、干燥、通風良好。2.工作流程患者診療流程：患者進入內鏡室→登記信息→更換檢查服→進入診療區接受檢查或治療→檢查或治療結束后離開內鏡室。內鏡及器械清洗消毒流程：使用后的內鏡及器械→預處理→清洗→消毒→滅菌→儲存備用。四、消毒與滅菌1.消毒滅菌原則根據內鏡的材質、使用部位、污染程度等選擇合適的消毒滅菌方法。凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。凡進入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡，如胃鏡、腸鏡、支氣管鏡等，應當進行高水平消毒。內鏡及附件的消毒滅菌應遵循先清洗、后消毒或滅菌的原則。2.清洗消毒方法預處理：使用后的內鏡應立即用含有清洗消毒劑的流動水沖洗，去除表面的黏液、血液等污染物。清洗：將內鏡及附件放入多酶洗液中浸泡適當時間，用刷子或海綿輕輕刷洗各管道、按鈕、活檢孔等部位，再用流動水沖洗干凈。消毒：根據內鏡的類型和消毒要求，選擇合適的消毒方法。如采用2%堿性戊二醛浸泡消毒時，胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘，支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；采用鄰苯二甲醛消毒時，浸泡時間不少于5分鐘。滅菌：采用壓力蒸汽滅菌、環氧乙烷滅菌等方法對需要滅菌的內鏡及附件進行滅菌。3.消毒滅菌效果監測定期對消毒滅菌后的內鏡及器械進行生物學監測，采用嗜熱脂肪芽孢桿菌作為指示菌，監測結果應符合《醫院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求。每季度對消毒劑進行濃度監測，確保消毒劑濃度符合規定要求。對清洗消毒設備進行定期維護和檢查，確保設備正常運行，消毒效果可靠。五、人員培訓與職業防護1.人員培訓內鏡室工作人員應接受醫院感染管理相關知識和技能的培訓，培訓內容包括醫院感染防控法律法規、內鏡清洗消毒技術規范、職業防護知識等。新上崗人員應進行崗前培訓，經考核合格后方可上崗。定期組織工作人員進行業務培訓和考核，不斷提高其醫院感染防控意識和業務水平。2.職業防護內鏡室工作人員應嚴格遵守操作規程，正確佩戴口罩、帽子、手套、護目鏡等防護用品，防止職業暴露。在進行內鏡診療操作時，應注意防止患者的血液、體液等飛濺到面部和眼部，如發生職業暴露，應立即采取相應的處理措施，并及時報告醫院感染管理部門。定期為工作人員進行健康體檢，建立健康檔案，必要時進行免疫接種，預防感染性疾病的發生。六、患者管理1.患者信息登記對每一位接受內鏡診療的患者進行詳細信息登記，包括姓名、性別、年齡、科室、診斷、檢查日期等。做好患者病歷資料的整理和保管工作，以便進行感染監測和追溯。2.患者告知在進行內鏡診療前，向患者充分告知檢查或治療的目的、方法、注意事項、可能出現的并發癥等，取得患者的理解和配合。告知患者關于醫院感染防控的相關知識，如正確留取標本、遵守診療秩序等。3.感染患者管理對于確診或疑似感染的患者，應安排在專用的診療區域進行檢查或治療，避免交叉感染。對感染患者使用后的內鏡及器械應按照特殊感染的消毒滅菌要求進行處理，防止病原體傳播。七、環境管理1.日常清潔消毒每天對內鏡室的診療區、清洗消毒區、儲存區等進行清潔，地面、桌面、設備表面等用清潔消毒劑擦拭消毒。定期對內鏡室的空氣進行消毒，可采用紫外線照射、空氣消毒機等方法，保持空氣清新。2.終末消毒對疑似或確診感染患者使用后的內鏡室進行終末消毒，包括地面、墻面、設備、家具等的徹底清潔消毒。終末消毒后，進行空氣檢測，合格后方可重新啟用。八、醫療廢物管理1.分類收集內鏡室產生的醫療廢物應按照《醫療廢物分類目錄》進行分類收集，包括感染性廢物、損傷性廢物等。醫療廢物應使用專用的包裝袋、利器盒進行收集，不得混放。2.暫存與轉運醫療廢物應在規定的時間內暫存于內鏡室的專用暫存點，暫存時間不得超過2天。醫療廢物應由專人負責轉運，轉運過程中應防止醫療廢物泄漏、擴散，并做好交接記錄。3.無害化處理醫療廢物應按照相關規定交由有資質的醫療廢物處置單位進行無害化處理，嚴禁自行處置。九、監督與考核1.定期檢查醫院感染管理小組定期對內鏡室醫院感染管理工作進行檢查，檢查內容包括消毒滅菌質量、人員培訓與職業防護、患者管理、環境管理、醫療廢物管理等。對檢查中發現的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。2.考核評價每年對內鏡室醫院感染管理工作進行考核評價，考核結果與科室和個人的績