胸痹中醫(yī)診療方案?（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)內科學》（周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社，2007年）。以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。2.西醫(yī)診斷標準參照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）。典型的心絞痛癥狀，發(fā)作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內側、無名指和小指，疼痛性質為壓榨性、悶痛或緊縮感，疼痛持續(xù)35分鐘，很少超過15分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。結合心電圖、心臟超聲、心肌酶譜等檢查結果進行綜合判斷。（二）證候診斷1.心血瘀阻證主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背。兼癥：伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重。舌脈：舌質紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。2.氣滯心胸證主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息。兼癥：遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶。舌脈：苔薄或薄膩，脈細弦。3.痰濁閉阻證主癥：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖。兼癥：遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎。舌脈：舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。4.寒凝心脈證主癥：卒然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥。兼癥：多因氣候驟冷或驟感風寒而發(fā)病或加重，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出。舌脈：舌質紫暗，苔薄白，脈沉緊或沉細。5.氣陰兩虛證主癥：心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚。兼癥：伴倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出。舌脈：舌質淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細緩或結代。6.心腎陰虛證主癥：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟。兼癥：頭暈耳鳴，口干便秘。舌脈：舌紅少津，苔薄或剝，脈細數(shù)或促代。7.心腎陽虛證主癥：心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚，自汗，面色白，神倦怯寒。兼癥：四肢欠溫，或腫脹，舌質淡胖，邊有齒痕。舌脈：苔白或膩，脈沉細遲。二、治療方法（一）辨證論治1.心血瘀阻證治法：活血化瘀，通脈止痛。方劑：血府逐瘀湯加減。常用藥：桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草。加減：若胸痛較劇，可加乳香、沒藥、五靈脂等以增強活血止痛之力；若伴有心悸，可加丹參、琥珀、遠志等以養(yǎng)心安神。2.氣滯心胸證治法：疏肝理氣，活血通絡。方劑：柴胡疏肝散加減。常用藥：柴胡、枳殼、芍藥、甘草、香附、川芎。加減：若胸悶心痛明顯，可加郁金、降香、延胡索等以增強理氣活血止痛之功；若氣郁化火，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，可加丹皮、梔子等以清肝瀉火。3.痰濁閉阻證治法：通陽泄?jié)幔硖敌浴７絼汗鲜V薤白半夏湯合滌痰湯加減。常用藥：瓜蔞、薤白、半夏、膽南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實。加減：若痰濁郁而化熱，癥見痰黃質稠，舌苔黃膩，脈滑數(shù)者，可加黃連、黃芩等以清熱化痰；若大便干結，可加大黃、芒硝等以通腑泄熱。4.寒凝心脈證治法：辛溫散寒，宣通心陽。方劑：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。常用藥：枳實、厚樸、薤白、桂枝、瓜蔞、當歸、芍藥、細辛、甘草、通草、大棗。加減：若陰寒極盛，胸痛劇烈，可加烏頭、附子等以散寒止痛；若陽虛寒凝，伴有神疲乏力，氣短自汗，脈沉細者，可加人參、黃芪等以益氣助陽。5.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。方劑：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。常用藥：人參、麥冬、五味子、黃芪、當歸、桂枝、炙甘草、陳皮、白術、茯苓、遠志、熟地、白芍、生姜、大棗。加減：若氣虛較甚，可加黨參、太子參等以增強益氣之力；若陰虛較甚，可加沙參、玉竹、百合等以滋養(yǎng)陰液；若兼血瘀，可加丹參、川芎等以活血化瘀。6.心腎陰虛證治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡。方劑：天王補心丹合炙甘草湯加減。常用藥：生地、玄參、天冬、麥冬、人參、茯苓、五味子、當歸、丹參、柏子仁、酸棗仁、遠志、桔梗、炙甘草、阿膠、麻仁、生姜、大棗。加減：若虛火偏旺，可加知母、黃柏、丹皮等以清虛火；若失眠較重，可加龍骨、牡蠣、珍珠母等以重鎮(zhèn)安神。7.心腎陽虛證治法：溫補陽氣，振奮心陽。方劑：參附湯合右歸飲加減。常用藥：人參、附子、肉桂、熟地、山藥、山茱萸、枸杞、杜仲、菟絲子、當歸、鹿角膠。加減：若水腫較甚，可加茯苓、澤瀉、車前子等以利水消腫；若喘促較甚，可加葶藶子、杏仁等以瀉肺平喘。（二）中成藥1.復方丹參滴丸：活血化瘀，理氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹，癥見胸悶、心前區(qū)刺痛；冠心病心絞痛見上述證候者。口服或舌下含服，一次10丸，一日3次。2.通心絡膠囊：益氣活血，通絡止痛。用于冠心病心絞痛屬心氣虛乏、血瘀絡阻證，癥見胸部憋悶，刺痛、絞痛，固定不移，心悸自汗，氣短乏力，舌質紫暗或有瘀斑，脈細澀或結代。亦用于氣虛血瘀型中風病，癥見半身不遂或偏身麻木，口舌歪斜，言語不利。口服，一次24粒，一日3次。3.麝香保心丸：芳香溫通，益氣強心。用于氣滯血瘀所致的胸痹，癥見心前區(qū)疼痛、固定不移；心肌缺血所致的心絞痛、心肌梗死見上述證候者。口服，一次12丸，一日3次；或癥狀發(fā)作時服用。4.速效救心丸：行氣活血，祛瘀止痛，增加冠脈血流量，緩解心絞痛。用于氣滯血瘀型冠心病，心絞痛。含服，一次46粒，一日3次；急性發(fā)作時，一次1015粒。5.生脈飲：益氣復脈，養(yǎng)陰生津。用于氣陰兩虧，心悸氣短，自汗。口服，一次10毫升，一日3次。（三）針灸治療1.主穴：內關、膻中、心俞。2.配穴心血瘀阻證：加血海、膈俞。氣滯心胸證：加太沖、陽陵泉。痰濁閉阻證：加豐隆、中脘。寒凝心脈證：加神闕、關元。氣陰兩虛證：加足三里、三陰交。心腎陰虛證：加太溪、涌泉。心腎陽虛證：加腎俞、命門。3.操作：內關直刺0.51寸，施提插捻轉瀉法；膻中向兩側平刺0.51寸，用捻轉補法；心俞斜刺0.50.8寸，平補平瀉。配穴按虛補實瀉法操作。留針30分鐘，期間行針23次。每日1次，10次為一療程。（四）推拿治療1.部位：胸部、背部及上肢。2.手法：揉法、按法、推法、拿法等。3.操作患者取仰臥位，醫(yī)者先用揉法、按法于胸部膻中、玉堂、紫宮等穴位，然后沿肋間隙向兩側分推，再用掌根順肋間隙自胸骨向外側平推，反復操作510分鐘。患者取俯臥位，醫(yī)者用揉法、按法于背部心俞、厥陰俞等穴位，然后沿脊柱兩側膀胱經自上而下推按，再用拿法拿肩部及上肢內側肌肉，重點拿捏內關穴，操作510分鐘。推拿治療每周23次，5次為一療程。（五）康復指導1.運動鍛煉指導患者進行適當?shù)倪\動，如散步、太極拳、八段錦等。運動強度應根據(jù)患者的病情和身體狀況逐漸增加，以不引起心絞痛發(fā)作為宜。運動時間選擇在飯后1小時左右，避免清晨及飽餐后運動。運動前應做好熱身準備，運動后應進行放松活動。2.飲食調攝飲食宜清淡，多吃蔬菜水果，如芹菜、菠菜、蘋果、香蕉等，保持大便通暢。減少高脂肪、高膽固醇、高鹽食物的攝入，如動物內臟、油炸食品、腌制食品等。控制飲食量，避免暴飲暴食，戒煙限酒。3.情志調節(jié)保持心情舒暢，避免情緒激動、焦慮、抑郁等不良情緒。可通過聽音樂、閱讀、旅游等方式緩解壓力，調節(jié)情志。4.起居有常保證充足的睡眠，避免熬夜。注意保暖，根據(jù)季節(jié)變化及時增減衣物，避免受寒。避免過度勞累，注意休息，勞逸結合。三、療效評價（一）評價標準1.中醫(yī)證候療效評價標準臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有所改善，證候積分減少≥30%。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。2.疾病療效評價標準臨床痊愈：癥狀消失，心電圖恢復正常或大致正常。顯效：癥狀明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少80%以上，心電圖ST段壓低回升0.1mV以上，主要導聯(lián)T波由倒置轉為直立或雙向。有效：癥狀有所減輕，發(fā)作次數(shù)減少50%80%，心電圖ST段壓低回升不足0.1mV，主要導聯(lián)T波有所改善。無效：癥狀、發(fā)作次數(shù)及心電圖均無明顯改善。（二）評價方法1.中醫(yī)證候積分：根據(jù)胸痹各證候的癥狀、體征，制定詳細的證候積分表，對患者治療前后的證候進行評分