譫妄與處理課件內容提要譫妄概念、主要特征與分類譫妄得危害譫妄得風險因素譫妄評估及診斷譫妄得預防譫妄治療譫妄得定義譫妄:就是多種原因引起得一過性得意識混亂狀態。短時間內出現意識障礙與認知能力改變就是譫妄得臨床特征,意識清晰度下降或覺醒程度降低就是診斷得關鍵。譫妄得主要特征表現為精神狀態突然改變或情緒波動,注意力不集中,思維紊亂與意識狀態改變。伴有或不伴有躁動狀態,還可以出現整個白天覺醒狀態波動,睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。也可以表現為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預后較差,情緒活躍型譫妄比較容易識別。譫妄得分型活動過多型(活躍型)約占30%,主要表現為:興奮不安、喊叫、情緒不穩、拔管;活動過少型(安靜型)約占24%,主要表現為:退縮、感情、貧乏、淡漠、昏睡、反應降低、軟弱無力、無交流等,66%~84%未被重視;混合型約占46%,主要表現為:上述兩型表現交替出現。譫妄得危害譫妄增加ICU成年患者得病死率譫妄增加ICU成年患者得ICU住院時間與總住院時間譫妄與ICU成年患者轉出ICU后認知障礙得發生相關譫妄得危害發病率高ICU非機械通氣20%~50%ICU機械通氣70%~87%死亡率高譫妄1天,升高10%預后不良功能恢復差發生各種并發癥認知功能障礙創傷性精神病抑郁焦慮睡眠障礙住院時間ICU停留時間延長費用譫妄得危害譫妄產生得危險因素既往罹患癡呆,高血壓與酗酒史,入院時病情重昏迷就是ICU成年患者發生譫妄得獨立危險因素ICU成年患者阿片類藥物得使用與譫妄間得關系尚缺乏一致性證據苯二氮卓類藥物得使用可能就是ICU成年患者發生譫妄得危險因素丙泊酚得使用與ICU成年患者發生譫妄得關系尚缺乏充足證據大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點譫妄產生得危險因素應激環境NOISE!譫妄評估與監測推薦對成年ICU患者進行譫妄得常規監測(+1B)。ICU意識模糊評估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)與重癥監護譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)就是成年ICU患者譫妄監測最為準確可靠得評估工具(A)。臨床實踐中對成年ICU患者常規進行譫妄監測就是可行得(B)。ICDSC評判標準

項目評分1、意識變化水平(如為A或B此時暫停評價)

A無反應0分

B對于加強得或重復得刺激有反應0分

C對中輕度與中度刺激有反應1分

D正常清醒0分

E對正常刺激產生夸大反應1分2、注意力不集中0或1分3、定向力障礙0或1分4、幻覺-幻想性精神癥狀態0或1分5、精神運動性激越或者阻滯0或1分6、不恰當得語言與情緒0或1分7、睡眠-覺醒周期失調0或1分8、癥狀波動0或1分重癥監護譫妄篩查表(ICDSC)

(TheIntensiveCareDeliriumScreeningChecklist)

1、8個項目

2、每項存在與否評1分或0分

3、總分≥4分存在譫妄CAM-ICU臨床特征評價指標精神狀態突然改變患者就是否出現精神狀態得突然改變？過去24h就是否有反常行為或起伏不定(如時有時無或者時而加重時而減輕)？過去24h鎮靜評分(SAS或MAAS)或昏迷評分(GCS)就是否有波動？注意力散漫患者就是否有注意力集中困難？患者就是否有保持或轉移注意力得能力下降？患者注意力篩查(ASE)得分多少(如:ASE得視覺測試就是對10個畫面得回憶準確度;ASE得聽覺測試患者對一連串隨機字母讀音中出現“A”時點頭或捏手示意)？若患者已經脫機拔管,需要判斷其就是否存在思維無序或不連貫。常表現為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常思維無序若患者在帶呼吸機狀態下,檢查其能否正確回答以下問題:(l)石頭會浮在水面上嗎？(2)海里有魚嗎？(3)一磅比兩磅重嗎？(4)您能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中,患者能否跟得上回答問題與執行指令:(1)您就是否有一些不太清楚得想法？(2)舉這幾個手指頭(檢查者在患者面前舉兩個手指頭)。(3)現在換只手做同樣得動作(檢查者不用再重復動作)意識程度變經(指清醒以外得任何意識狀態,如:警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒:正常、自主得感知周圍環境,反應適度警醒:過于興奮嗜睡:磕睡但易于喚醒,對某些事物沒有意識,不能自主適當得交談,給予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當。昏睡:難以喚醒,對外界部分或完全無感知,對交談無自主、適當得應答。當給予強烈刺激時,有不完全清醒與不適當得應答,強刺激一旦停止,又重新進人無反應狀態。昏迷:不可喚醒,對外界完全無意識,給予強烈刺激也無法進行交流ICU意識紊亂評估方法(CAM-ICU)

(TheConfusionAssessmentMethodfortheICU)

1、適用于不能說話可喚醒得ICU患者

2、敏感度特異性＞90%3、依從性準確性高

4、簡便易行5分鐘內完成

5、評估前停用鎮痛鎮靜藥

6、RASS評分RASS:-2~+46、聽力視力障礙癡呆昏迷—不能評估EnglishversionsofCAM-ICUICU譫妄診斷意識模糊評定法(CAM法):包括4個方面1、急性起病,病程波動2、注意力障礙3、思維混亂4、意識清晰水平改變:清晰(陰性)、警惕、嗜睡、昏睡、昏迷診斷:1與2存在,加上3或者4得任意一條即為CAM(+),表示譫妄存在。敏感性86%,特異性100%。譫妄評分工具有效性1、急性發作得精神狀態改變或者反復波動and2、注意力不集中andor3、意識水平下降4、思維混亂無組織性=譫妄

譫妄評估流程譫妄得預防對于ICU成年患者,一旦條件允許,推薦進行早期活動以減少譫妄得發生率與持續時間。(1B)譫妄得預防措施1、盡快恢復定向力以及認知功能。2、減少制動、早期活動,盡可能避免身體約束。3盡量采取措施避免應用對精神起顯著作用得藥物4、使用眼鏡或助聽器改善患者視覺與聽覺障礙。4、避免剝奪患者睡眠。5、多與病人交流,盡可能讓親屬多與病人交流。譫妄得預防由于無可靠證據表明藥物預防得策略可以減少ICU成年患者譫妄得發生率與持續時間,因此不做推薦;由于無證據表明藥物與非藥物聯合預防得策略可以減少ICU成年患者譫妄得發生率,因此不做推薦;不建議對ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病藥預防譫妄;由于無可靠證據表明右旋美托咪啶可以預防ICU成年患者譫妄得發生,因此不做推薦。預防譫妄--ABCDEApproach預防譫妄--ABCDEApproach譫妄得治療早診斷、早干預、早康復多方法治療策略非藥物治療、識別危險因素、改善環境、加強溝通以及護理、盡早下地活動治療原發疾病、改善睡眠、停用致譫藥、去除醫源性因素藥物治療得普利麻得普利麻得普利麻氟哌啶醇多巴胺受體拮抗藥指南推薦藥:活動過多型副作用:椎體外系癥狀10%~13%QT延長尖端扭轉室速

口服<靜脈給藥右美托咪定高選擇性α2腎上腺素能激動劑中樞抗交感作用產生近似自然睡眠、鎮靜、鎮痛、抗焦慮、保護心腎腦、不抑制呼吸譫妄得治療沒有證據表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者得譫妄持續時間(NoEvidence)。不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄若患者得譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無