企業自查情況表(供港澳蔬菜種植基地核查）以下內容海關填寫企業名稱海關編碼統一社會信用代碼市場主體類型企業類型高級認證企業75分及以上注冊登記和備案企業出境竹木草制品生產加工一類企業主要經營場所（住所）法定代表人聯系方式企業聯系人聯系方式自查內容（可根據實際填寫）種植基地基本信息情況；供港澳蔬菜種植基地質量安全體系、防疫體系運行的持續符合性。自查期限年月日——年月日海關核查人員聯系方式

注意事項一、自查期間，企業對自查內容有疑問的可以聯系海關核查人員予以指導。根據工作需要，海關可以要求企業補充相關證據材料或開展實地核查，企業應予以配合。二、企業應在海關確定的期限內完成自查，并向海關提交相關資料。對自查情況不符合要求的，企業應當按照要求補充材料。三、企業在自查中發現問題的，可以向海關申請主動披露。四、出現下列情形之一的，海關將對企業開展實地核查：（一）被核查人在自查期間放棄適用“企業自查結果認可模式”的；（二）被核查人未在海關規定期限內完成自查的；（三）被核查人在適用“企業自查結果認可模式”期間，被海關向下調整信用等級或者被暫停/取消相關資質的。（四）被核查人報送的《企業自查情況表》及隨附資料經補充后仍無法滿足海關核查需求的；（五）海關對企業自查結果審查后，認為需要開展實地核查的；（六）被核查人在適用“企業自查結果認可模式”期間，發生1次及以上次數出口貨物被境外通報或退運的。因上述情形海關對被核查人停止適用“企業自查結果認可模式”的，2年內不得再次適用。以下內容企業填寫自查經辦人及職務自查地點自查時間一、自查內容：1.企業近1年內進口業務情況概述。（說明：上一年度種植及供貨情況，包括但不限于品種、數量、供銷情況等，可另附頁。）情況描述：2.企業海關注冊登記或備案信息與實際是否相符，自查事項涉及資質證書或備案信息是否有效。（說明：需核對企業海關注冊登記或備案信息與實際是否相符，提供營業執照、法定代表人身份證明、相關資質證書、注冊登記或備案證明等相應佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：3.海關備案的基地種植蔬菜種類（即葉菜類、根莖類等大類）與實際是否相符。（說明：查閱當年度種植、采收記錄，查看實際種植情況，確認是否與申報備案相符。）○是○否○不適用情況描述：4.海關備案的種植基地平面圖與實際是否相符。（說明：通過查閱合法用地證明文件、實地查閱或測量進行確認，與申報面積有無重大變化。）○是○否○不適用情況描述：5.種植基地周圍是否具有天然或者人工的隔離帶（網）。（說明：隔離帶（網）如山川、河流、圍網（墻）等。）○是○否○不適用情況描述：6.周邊是否無影響蔬菜質量安全的污染源。（說明：若勾選“是”，請列明污染源。）○是○否○不適用情況描述：7.種植面積：○畝○不適用情況描述：8.上年度主要品種、產量：（說明：自查生產記錄，有多個備案種植品種的，在情況描述中分別列出產量。）○噸○不適用情況描述：9.是否存在種植基地實際供貨量超出基地備案供貨能力的情形。（說明：自查生產記錄和供貨記錄。）○是○否○不適用情況描述：10.是否建立完善的質量安全管理體系，包括組織機構、農業投入品使用管理制度、有毒有害物質監控制度等，并組織實施。（說明：自查質量安全管理制度文件與實際是否相符。）○是○否○不適用情況描述：11.是否有專門部門或者專人負責農藥等農業投入品的管理，是否有專人管理的農業投入品存放場所，是否有專用的農藥噴灑工具及其他農用器具。（說明：自查質量安全管理制度文件與實際是否相符。）○是○否○不適用情況描述：12.是否有植物保護基本知識的專職或者兼職管理人員。（說明：自查相關記錄文件、人員證書、培訓記錄等）○是○否○不適用情況描述：13.種植基地是否建立供港澳蔬菜生產記錄制度，并如實記載農業投入品使用情況、植物病蟲害的發生和防治情況、蔬菜收獲日期和收獲量、產品銷售及流向等，相關記錄是否保存2年。○是○否○不適用情況描述：14.是否有農業投入品合格供應商名錄。（說明：自查合格供應商名單文件）○是○否○不適用情況描述：15.是否有農業投入品的采購、貯存、領發、施用記錄。（說明：香港要求可參考港澳主管部門公布的最新《香港食物內除害劑殘余規例》、澳門《食品中農藥最大殘留限量》，內地食品安全標準的農業投入品使用要求可參考農業部公布的禁用、限用最新農藥名單。）○是○否○不適用情況描述：16.是否存在采購、存放和使用不符合香港、澳門特別行政區或者內地食品安全標準的農業投入品的情形。（說明：香港要求可參考港澳主管部門公布的最新《香港食物內除害劑殘余規例》、澳門《食品中農藥最大殘留限量》，內地食品安全標準的農業投入品使用要求可參考農業部公布的禁用、限用最新農藥名單。）○是○否○不適用情況描述：17.是否間種其他作物，間種作物是否施用農業投入品。（說明：若勾選“是”，列明主要品種。）○是○否○不適用情況描述：18.是否有病蟲害防治措施，并組織實施。（說明：自查病蟲害防治記錄文件。若勾選“是”，請列明主要病蟲害名稱。）○是○否○不適用情況描述：19.是否備有農藥殘留檢測設備并正常開展農藥殘留自檢工作。（說明：自查檢測設備配備情況并進行描述、詢問檢測人員技能情況，查閱有毒有害物質檢測記錄文件等進行確認。企業可自行或委托檢測，檢測項目必須涵蓋：有機磷和氨基甲酸酯類。）○是○否○不適用情況描述：20.是否委托檢測機構檢測有毒有害物質。（說明：自查檢測設備配備情況并進行描述、詢問檢測人員技能情況，查閱有毒有害物質檢測記錄文件等進行確認。企業可自行或委托檢測，檢測項目必須涵蓋：有機磷和氨基甲酸酯類。）○是○否○不適用情況描述：21.是否有有毒有害物質檢測結果登記記錄。（說明：自查檢測設備配備情況并進行描述、詢問檢測人員技能情況，查閱有毒有害物質檢測記錄文件等進行確認。企業可自行或委托檢測，檢測項目必須涵蓋：有機磷和氨基甲酸酯類。若本項勾選“否”，則第22項不適用。）○是○否○不適用情況描述：22.是否有有毒有害物質檢測結果不合格情況。（說明：自查檢測設備配備情況并進行描述、詢問檢測人員技能情況，查閱有毒有害物質檢測記錄文件等進行確認。企業可自行或委托檢測，檢測項目必須涵蓋：有機磷和氨基甲酸酯類。）○是○否○不適用情況描述：23.是否有不合格產品的處理記錄。（說明：自查不合格產品處理記錄文件。若勾選“是”，注明處理方式，如延遲采收、銷毀、內銷、飼用等。）○是○否○不適用情況描述：24.是否有加工原料證明文件出具情況以及產量核銷情況記錄。（說明：自查留存的供銷記錄、供貨證明、出口蔬菜出貨清單等證明材料。）○是○否○不適用情況描述：25.是否發現有收購、存放、加工非備案基地的蔬菜作為原料提供給生產加工企業的證據或線索。（說明：自查留存的供銷記錄、供貨證明、出口蔬菜出貨清單等證明材料。）○是○否○不適用情況描述：26.原料最近一次供貨時間：（說明：根據實際供貨記錄填寫。）○年月日○不適用情況描述：二、隨附材料清單：（如涉及自查內容請按“自查內容項號+簡介”命名）1、2、3、……以上材料共頁三、自查結果：○未發現問題○發現問題，描述：