企業自查情況表（進境中藥材國內生產、加工、存放單位核查）以下內容海關填寫企業名稱海關編碼統一社會信用代碼市場主體類型企業類型□高級認證企業□75分及以上注冊登記和備案企業□出境竹木草制品生產加工一類企業主要經營場所（住所）法定代表人聯系方式企業聯系人聯系方式自查內容（可根據實際填寫）企業廠區環境和設施情況、加工過程控制情況、防疫制度運行及管理情況是否符合我國的法律法規。自查期限年月日——年月日海關核查人員聯系方式注意事項一、自查期間，企業對自查內容有疑問的可以聯系海關核查人員予以指導。根據工作需要，海關可以要求企業補充相關證據材料或開展實地核查，企業應予以配合。二、企業應在海關確定的期限內完成自查，并向海關提交相關資料。對自查情況不符合要求的，企業應當按照要求補充材料。三、企業在自查中發現問題的，可以向海關申請主動披露。四、出現下列情形之一的，海關將對企業開展實地核查：（一）被核查人在自查期間放棄適用“企業自查結果認可模式”的；（二）被核查人未在海關規定期限內完成自查的；（三）被核查人在適用“企業自查結果認可模式”期間，被海關向下調整信用等級或者被暫停/取消相關資質的。（四）被核查人報送的《企業自查情況表》及隨附資料經補充后仍無法滿足海關核查需求的；（五）海關對企業自查結果審查后，認為需要開展實地核查的；（六）被核查人在適用“企業自查結果認可模式”期間，發生1次及以上次數出口貨物被境外通報或退運的。因上述情形海關對被核查人停止適用“企業自查結果認可模式”的，2年內不得再次適用。以下內容企業填寫自查經辦人及職務自查地點自查時間一、自查內容：1.企業生產經營情況概述。（說明：上一年度進境中藥材生產、加工、存放情況，包括但不限于品種、數量、原產地等，可另附頁。）情況描述：2.企業海關注冊登記或備案信息與實際是否相符，自查事項涉及資質證書或備案信息是否有效。（說明：需核對企業海關注冊登記或備案信息與實際是否相符，提供營業執照、法定代表人身份證明、相關資質證書、注冊登記或備案證明等相應佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：（一）廠區環境和設施情況3.企業是否有圍墻與其它建筑物分開。○是○否○不適用情況描述：4.企業的生產區是否與辦公區、生活區分開。（說明：包括員工宿舍、食堂等與生產無關區域。）○是○否○不適用情況描述：5.企業廠區環境是否干凈、整潔，路面平整、無積水。（說明：注明材質名稱。請提供相應單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：6.企業加工車間、庫房等墻面、地面是否滲水、積水。○是○否○不適用情況描述：7.企業加工車間、庫房等墻面、地面是否易于清洗消毒。（說明：注明材質名稱。請提供相應單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：8.動物源性中藥材存放、加工企業選址及布局是否符合動物衛生防疫要求，周圍1公里范圍內有無動物飼養場、屠宰加工廠、獸醫院、動物交易市場等場所。（說明：植物源性中藥材選“不適用”。）○是○否○不適用情況描述：9.企業廠區內是否設有獨立的中藥材專用存儲庫、檢疫查驗場地、防疫消毒物品庫，并配備防疫消毒器具和藥品。（說明：請提供相應單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：10.企業廠區內是否設有專門垃圾存放場所、雜物存放區，是否設有進境中藥材獨立的廢棄物無害化處理場所、設施。（說明：請提供相應單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：11.是否配備突發疫情應急處置設施和物資。（說明：請提供相應單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：12.企業廠區、車間、庫房是否設有防鼠、防鳥、防蠅、防蟲設施。（說明：請提供相應單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：（二）加工過程控制情況13.企業是否能夠提供加工工藝流程圖和加工工藝過程描述文件。（說明：請提供相應單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：14.企業加工是否具有滿足加工工藝需求的加工車間。（說明：請提供相應單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：15.企業設備設施是否能夠滿足加工工藝要求。（說明：請提供相應單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：16.企業車間面積是否與加工能力相適應。（說明：請提供相應單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：17.企業車間不同清潔衛生要求的區域是否分開設置。○是○否○不適用情況描述：18.企業是否設有與車間相連的更衣室。○是○否○不適用情況描述：19.企業更衣室內是否設有洗手消毒設施和衛生間。（說明：請提供相應單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：（三）防疫制度運行及管理情況20.企業是否建立防疫工作小組，并配備防疫安全管理員。○是○否○不適用情況描述：21.企業是否建立進口中藥材防疫管理相關制度且能夠保持有效運行。（說明：防疫管理相關制度至少包括原料存貯制度、生產加工操作規范、廢棄物及包裝和鋪墊材料等無害化處理程序、疫情信息報告制度、疫病疫情應急處置方案等。請提供相應單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：22.企業是否能夠提供進口中藥材存放、加工過程中涉及的各項記錄。相關記錄至少保存2年。（說明：存放、加工過程中涉及的各項記錄至少包括流向記錄、生產加工記錄、無害化處理記錄、藥物使用記錄等。請提供相應單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：23.進境目錄內的中藥材是否來自注冊登記的境外生產、加工、存放單位。（說明：請提供相應單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：二、隨附材料清單：（如涉及自查內容請按“自查內容項號+簡介”命名）1、2、3、……以上材料共頁三、自查結果：○未發現問題○發現問題，描述：對照自查內容，我公司實施自查，發現存在/不存在違反海關監管規定的情形，現報告如下：（可另附企業自查情況說明資料）企業