關于骨科大手術圍手術期抗凝策略第1頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日概述（一）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboemlolism,VTE）血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病包括兩種臨床類型，即DVT和PTE（二）深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）：可發生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。（三）肺動脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）：指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環和呼吸功能障礙疾病[2-4]，是骨科圍手術期的重要死亡原因。第2頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日概述（四）骨科大手術后VTE流行病學：骨科大手術患者容易發生VTE（表1）。表1

骨科大手術后VTE的發生率（%）注：THR，全髖關節置換；TKR，全膝關節置換；HFS，髖部骨折手術手術方法DVT總發生率下肢近端DVT發生率PTE總發生率致命性PTE發生率THRTKRHFS42～5741～8546～6018～365～2223～300.9～28.01.5～10.03.0～11.00.1～2.00.1～1.72.5～7.5第3頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日概述我國等亞洲國家的骨科大手術后DVT的發生率（經靜脈造影證實）也很高。在一項亞洲7個國家19個骨科中心的407例全髖、全膝關節置換及髖關節骨折手術AIDA研究表明，在完成靜脈造影的278例患者中，發生DVT120例，占43.2%。邱貴興等報告，關節置換術后DVT的發生率增高，未預防組為30.8%（16/52），預防組為11.8%（8/68）（P＜0.05）。第4頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日VTE危險因素任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因都是VTE的危險因素，其中骨科大手術是VTE的高危因素，其他常見繼發性危險因素包括：老年、創傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全等。其他少見的原發性危險因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險因素越多，發生VTE的風險就越大，當骨科大手術患者伴有其他危險因素時發生VTE危險性更大。骨科手術患者發生VTE的危險分度情況見表2。第5頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日VTE危險因素表2

骨科手術患者VTE的危險分度＊指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等危險度判斷指標低度危險手術時間＜30min，＜40歲，無其他危險因素＊；中度危險手術時間＜30min，40～60歲，無危險因素＊；手術時間＜30min，有危險因素＊；手術時間＞30min，＜40歲，無危險因素＊高度危險手術時間＜30min，＞60歲，有危險因素＊；手術時間＞30min，40～60歲，有危險因素＊；極高度危險骨科大手術、重度創傷，脊髓損傷；手術時間＞30min，＞40歲，有多項危險因素＊；第6頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日預防骨科大手術DVT形成的措施對發生VTE高危的骨科大手術患者需常規進行靜脈血栓預防。（一）基本預防措施：（1）手術操作輕巧、精細，避免損傷靜脈內膜；（2）規范使用止血帶；（3）術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（5）術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；（7）建議患者多飲水/飲料，并戒酒。第7頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日預防骨科大手術DVT形成的措施

（二）物理預防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（GCS），均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術后下肢DVT發病率，與藥物預防聯合應用療效更佳。單獨使用物理預防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對于患側肢無法或不宜采取物理預防的患者，可在對側肢實施預防。建議應用前篩查禁忌。以下情況禁用物理預防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。第8頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日預防骨科大手術DVT形成的措施（三）藥物預防措施：有出血風險患者應權衡降低VTE的發生率與增加出血危險的關系。第9頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日預防骨科大手術DVT形成的措施第10頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日預防骨科大手術DVT形成的措施第11頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日預防骨科大手術DVT形成的措施第12頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日預防骨科大手術DVT形成的措施第13頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日骨科大手術DVT具體預防方案（一）人工全髖關節置換術（THR）和人工全膝關節置換術（TKR）：1．手術前12h給予一次或術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后2～4h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4～6h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。2．磺達肝癸鈉：2.5mg，術后6～24h開始應用。3．術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監測，國際標準化比值（INR）維持在2.0～2.5，勿超過3.0。聯合用藥會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯合用藥。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。對于高出血風險的全髖/膝關節置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議采用藥物預防或聯合預防。第14頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日骨科大手術DVT具體預防方案（二）髖部骨折手術：1．12h內手術（1）術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后2～4h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4～6h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。（2）磺達肝癸鈉2.5mg，術后6～24h開始應用。（3）術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進行監測，國際標準化比值（INR）應維持在2.0～2.5，勿超過3.0。聯合用藥會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯合用藥。2．手術延遲建議自入院之日開始到手術12h前應用低分子肝素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉。3．對于高出血風險的全髖/膝關節置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議采用藥物預防或聯合預防。第15頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日骨科大手術DVT具體預防方案（三）VTE開始預防的時間和時限骨科大手術圍手術期VTE的高發期是術后12～24h，預防應盡早進行，但越接近手術進行藥物預防發生出血并發癥的風險也越高，因此VTE的藥物預防時間應當權衡風險與獲益。骨科大手術后凝血過程持續激活可達4周，術后VTE的危險性可持續3個月。與人工全膝關節置換術相比，人工全髖關節置換術后所需的抗凝預防時限更長。第16頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日骨科大手術DVT具體預防方案（三）VTE開始預防的時間和時限1．骨科大手術DVT開始預防的時間（1）LMWH預防可于術前或術后開始；（2）磺達肝癸鈉預防可于術后6-24小時開始；（3）物理預防措施不會增加出血風險，可以在骨科大手術前、術中或術后應用。2．預防DVT時限（1）對于全髖/膝置換、髖部骨折手術，建議藥物預防最少10天；（2）對于全髖/膝置換患者、髖部骨折手術，建議藥物預防時間延長至10-35天；第17頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日骨科大手術DVT具體預防方案（四）骨科大手術圍手術期DVT預防1．應用華法林患者的圍手術期處理對于人工心臟瓣膜、心房纖顫(AF)等應用華法林治療的患者：VTE高風險患者（1）在手術前5天左右停藥，以便使INR調整至正常。術后12-24小時，可以繼續服用華法林預防。（2）對于術前停用華法林或術前1-2天INR仍高（>1.5)的患者，建議口服小劑量維生素K(1to2mg)，以便調整INR。（3）接受過渡抗凝患者的圍手術期處理可請相關科室科會診。第18頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日骨科大手術DVT具體預防方案（四）骨科大手術圍手術期DVT預防2．接受抗血小板治療患者的圍手術期處理（1）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療患者，建議術前7-10天停用；（2）建議術后24小時或血流動力充分穩定后繼續阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療。3．接受抗血栓治療的患者的急診手術圍手術期處理（1）對于接受華法林抗凝的患者，在急診手術前建議給予小劑量(2.5to5.0mg)維生素K靜注或口服。（2）對于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建議給予輸注血小板等。第19頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日骨科大手術抗凝新進展第20頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日骨科大手術抗凝新進展Betrixaban

1.38(0.41–4.27,p=0.14)Darexaban

1.41(0.54–3.74,p=0.06)1.03(0.51–2.04,p=0.06)Enoxaparin

2.00(0.51–7.93,p=0.06)1.48(0.44–4.56,p=0.11)1.45(0.54–3.53,p=0.05)Edoxaban

2.48(0.79–7.54,p=0.00)1.84(0.73–4.51,p=0.00)1.78(1.01–3.16,p=0.00)1.24(0.43–3.81,p=0.16)Apixaban

3.20(1.10–9.42,p=0.00)2.33(1.01–5.35,p=0.00)2.27(1.40–3.55,p=0.00)1.57(0.59–4.85,p=0.05)1.28(0.62–2.65,p=0.02)Rivaroxaban表3.凝血十因子抑制劑主要療效指標的網絡Meta分析結果第21頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日骨科大手術抗凝新進展Rivaroxaban

0.69(0.29–1.58,p=0.03)Apixaban

0.58(0.19–1.82,p=0.16)0.85(0.25–2.75,p=0.18)Edoxaban

0.41(0.17–0.92,p=0.03)0.59(0.23–1.49,p=0.06)0.69(0.21–2.40,p=0.21)Darexaban

0.41(0.24–0.67,p=0.00)0.60(0.31–1.19,p=0.00)0.71(0.26–1.98,p=0.10)1.02(0.53–2.05,p=0.00)Enoxaparin

0.30(0.10–0.95,p=0.16)0.44(0.14–1.44,p=0.18)0.53(0.13–2.07,p=0.28)0.74(0.23–2.